EVALUACI�N CL�NICA DEL INSOMNIO
Franklin Escobar M.D.*
Jorge Echeverry M.D.**
Pablo Lorenzana M.D.***
*Profesor Asistente de Psiquiatr�a. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Laboratorio de Neurofisiolog�a Cl�nica. Hospital San Juan de Dios. Bogot� D.C.
**Profesor Asociado. Director Departamento de Psiquiatr�a. Facultad de Medicina. Universidad Tecnol�gica de Pereira. Cl�nica de Trastornos del Sue�o. Hospital Universitario San Jorge.Pereira.
***Profesor Asociado de Neurolog�a. Director Unidad de Neurolog�a del Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Laboratorio de Neurofisiolog�a Cl�nica. Hospital San Juan de Dios. Bogot� D.C.
Favor enviar correspondencia a F. Escobar: Transversal 38 No. 123-45 Interior 102� Bogot� D.C. - Colombia. Email: [email protected]
RESUMEN
Los trastornos del sue�o son una patolog�a frecuente.� Cerca del 35% de los colombianos presentar� en cualquier momento de su vida una alteraci�n del sue�o. El insomnio es la queja principal en adultos y ancianos.
La prevalencia del insomnio en mujeres es del 40%, se presenta en 30% de los hombres y en 50% de personas mayores de 65 a�os.� Los factores asociados con mayor prevalencia son g�nero femenino, presencia de trastornos mentales, condiciones m�dicas generales, abuso de sustancias y edad avanzada. Una adecuada intervenci�n exige el diagn�stico cuidadoso y el tratamiento seg�n la causa.�
Existe relaci�n directa entre insomnio y alteraciones m�dicas, neurol�gicas, neumol�gicas y psiqui�tricas.� El somn�logo descarta estas patolog�as cuando examina un paciente mediante la anamnesis, heteroanamnesis, examen f�sico, agenda de sue�o, ex�menes som�ticos y psicol�gicos y en ocasiones la polisomnograf�a.
Para su manejo se eval�an factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores que afectan el curso del insomnio.�
Palabras claves
Insomnio, evaluaci�n, diagn�stico
SUMMARY
Sleep disorders are a frequent pathology. Nearly 35% Colombians will have a sleep disorder at any time in their lives. Insomnia is the main complaint in adults and the elderly.
The prevalence of insomnia in women is 40%, in men 30% and goes up to 50% in people over 50 years of age. The more frequently associated factors are female gender, mental disorders, general medical conditions, substance abuse and advanced age. An adequate intervention needs careful diagnosis and etiological treatment.
There is a direct relationship between insomnia and medical, neurological, pneumological and psychiatric conditions. The sleep expert goes through these pathologies with the anamnesis, physical exam, sleep agenda, psychological exams and occasionally polysomnography. For the management of insomnia predisposing, precipitating and perpetuating factors that may alter its course are analyzed.
Key words
Insomnia, diagnosis, evaluation
INTRODUCCI�N
Para entender el diagn�stico y manejo actual del insomnio, es necesario recordar elementos b�sicos de la fisiolog�a y neuroanatom�a del sue�o.� Se conoce que la gran mayor�a de los m�dicos reciben durante el pregrado escasamente entre una� hora y dos horas de clases formales o conferencias magistrales sobre los trastornos del sue�o (1), lo cual desde cualquier punto de vista es insuficiente.
Los mecanismos normales y fisiopatol�gicos relacionados con el dormir,� para que una persona concilie el sue�o o se mantenga en estado de vigilia se conocen cada vez mejor (2).�� En la actualidad se piensa por una parte, que existen sustancias cerebrales inductoras del sue�o, principalmente la serotonina, acetilcolina y GABA, en segundo lugar, otras sustancias que ayudan a mantener la vigilia denominadas catecolaminas: adrenalina, noradrenalina y dopamina.
Existen dos sistemas neuroanat�micos que sirven de sustrato al ciclo vigilia -� sue�o en los humanos.� El primero denominado Sistema Inductor del Dormir y el segundo Sistema Inductor de la Vigilia, se interrelacionan sincr�nicamente de forma bastante precisa, hora tras hora y d�a tras d�a en el organismo. El sistema que induce la vigilia, mantiene los estados de alerta y garantiza la capacidad de concentraci�n. Por otro lado el sistema que induce el dormir produce la aparici�n de los diferentes estadios o fases de sue�o.� Ambos sistemas est�n perfectamente sincronizados y para lograr un funcionamiento adecuado requieren de la maduraci�n del Sistema Nervioso Central (SNC) durante los primeros a�os de vida (3). El ni�o gasta entre 12 y 18 meses en aprender a mantener la bipedestaci�n y requiere un tiempo mayor para lograr un patr�n de sue�o de caracter�sticas adultas, el cual se consigue aproximadamente a los 3 a�os de edad (4).� Este patr�n de sue�o adquirido es sensible a factores ambientales y situacionales, por ejemplo, los turnos de trabajo nocturnos son circunstancias que producen una desestructuraci�n de los mecanismos mencionados y llevan a un funcionamiento inadecuado.� Es la llamada desincronizaci�n circadiana (5).
Los mecanismos neurofisiol�gicos que inducen los estados de vigilia tienen su sustrato anat�mico en el Sistema Reticular Activador Ascendente (SARA).� All� se encuentra� el Locus Cer�leos,� localizado en el piso del cuarto ventr�culo.� Este n�cleo gris central muy peque�o tiene la mayor cantidad de c�lulas noradren�rgicas ubicadas en el SNC (6). Estas c�lulas se interconectan hacia arriba con la mayor parte de la corteza cerebral y hacia abajo en forma difusa con el tronco cerebral.� Se puede decir, que este peque�o n�cleo gris central funciona como un bombillo, gobernado por un ritmo circadiano, que lo hace encender y apagar seg�n la presencia de oscilaciones circadianas, con ciclos infradianos de aproximadamente dos horas de duraci�n. El Locus Cer�leos tiene un ritmo circadiano durante el d�a, el cual se correlaciona bastante bien con la Curva de Temperatura Corporal Central (7), es decir, cuando aumenta la temperatura, el Locus Cer�leos aumenta su actividad metab�lica produciendo mayor cantidad de catecolaminas y lo contrario.� Lo anterior ayuda a inducir estados de menor o mayor alerta.� Se conoce por estudios realizado con Tomograf�a por Emisi�n de Positrones (PET) su mayor o menor metabolismo durante el ciclo vigilia sue�o (8). Se sabe por ejemplo, que el ritmo de descarga de catecolaminas ocurre con una ciclicidad de alrededor de dos horas, correspondiendo la mayor producci�n catecolamin�rgica con las horas de mayor hipertermia corporal. Si se correlacionan estos datos con la curva de temperatura corporal central, medida a nivel rectal y la curva de atenci�n, s encuentra que a menor temperatura menor actividad del Locus Cer�leos y lo contrario. Esto explica que los periodos de mantenimiento de la atenci�n oscilen durante el d�a y se correlacionen de manera directa con la mayor o menor temperatura corporal central (9).
Por otra parte, el Sistema Inductor del Dormir tiene su asiento en los n�cleos grises posteriores del tronco cerebral.� Estos n�cleos se conectan con gran parte de la corteza cerebral y con el Has Medial Frontal.� Por medio de este sustrato neuroanat�mico, se produce el efecto contrario al estado de vigilia, es decir, se induce el dormir o sue�o. Aqu� tienen papel central los n�cleos grises del Raf� Dorsal secretores de serotonina y el N�cleo Giganto Celular de la Formaci�n Reticular productor de Acetilcolina (10) (11). Vea Figura No. 1.
Figura No. 1. Estructuras neuroanat�micas relacionadas con el ciclo Vigilia - Sue�o
Para mayor complejidad en el entendimiento de estos mecanismos, existen factores internos y externos que influyen directamente en el ciclo vigilia - sue�o, como son los relojes externos. El ciclo luz - oscuridad al que� se ven sometidas las personas d�a a d�a, las diferentes claves sociales como el horario de las comidas, horarios laborales y escolares son algunos ejemplos (12).� Igualmente, los ritmos circadianos de sustancias hormonales como la Hormona del Crecimiento (GH),� el Cortisol, la Melatonina (MLT) y la Prolactina (PRL) inducidos en gran parte por los "zeitgebers"� (relojes internos o end�genos) (13).
El hombre se ha cuestionado por siglos cual es la funci�n del sue�o. En la primera mitad del siglo pasado cobr� importancia la teor�a de la recuperaci�n y reparaci�n metab�lica. En la segunda mitad del mismo siglo cambi� esta concepci�n por el hallazgo del Sue�o con movimientos oculares r�pidos (Sue�o MOR). Sin embargo, a pesar de numerosos descubrimientos en este campo, en la actualidad de la funci�n del sue�o poco se sabe.� Existen varias hip�tesis sobre su funci�n aunque en definitiva no se conoce cual es.� De todas maneras se plantean las funciones reparadora, homeost�tica y de consolidaci�n de algunas funciones cognoscitivas, seg�n se trate de una u otra de las dos grandes fases del dormir, el estado de Sue�o MOR� o el estado de sue�o sin presencia de movimientos oculares r�pidos (Sue�o NoMOR) (14).
Hasta la primera mitad del siglo pasado se pensaba que el ser humano ten�a b�sicamente dos estados vitales:� un estado de vigilia y otro de sue�o. Se cre�a que el sue�o era como un estado de hibernaci�n, de reposo que serv�a para recuperar las fuerzas p�rdidas durante la jornada diaria. Es decir, el sue�o era para recuperar el metabolismo gastado durante el estado de vigilia. La medicina se ha dedicado a estudiar el estado de vigilia, mientras que del estado de sue�o comparativamente se sabe poco (15).�����
En los �ltimos 30 a�os se ha venido desarrollando la Medicina del Sue�o aceleradamente y se han logrado clasificar hasta el momento alrededor de cien trastornos del sue�o diferentes (16). La mayor�a claramente definidos y con criterios diagn�sticos establecidos. Sin embargo, estas entidades patol�gicas son� poco conocidas, incluso para los mismos m�dicos .
Hoy en d�a se conoce que el ser humano tiene tres estados vitales:� un estado de vigilia y dos estados de sue�o. El sue�o MOR y el sue�o NoMOR. El sue�o MOR es un estado en el cual los movimientos oculares son r�pidos y epis�dicos. Este se conoce como sue�o paradoxal o parad�jico, debido a que existe una aton�a muscular pr�cticamente de todos los m�sculos estriados excepto los que garantizan que el hombre pueda continuar respirando, es decir, el diafragma y los m�sculos intercostales principalmente. Por otra parte, un estado en el cual no hay movimientos oculares r�pidos,� el sue�o NoMOR, que tiene una fisiolog�a completamente diferente al sue�o MOR.�
Durante el dormir normal, en la fase de sue�o NoMOR, este presenta cuatro etapas o estadios que son conocidas como S1, S2, S3 y S4. Los dos primeros estadios (S1 y S2) son conocidos como Sue�o Lento Superficial y los dos siguientes (S3 y S4) como Sue�o Lento Profundo o Sue�o Delta Profundo (6). Durante la fase de sue�o NoMOR el� organismo se encarga de recuperarse. Situaci�n fisiol�gica que ocurre sobre todo en los estadios S3 y S4, caracterizados por la presencia de ondas electroencefalogr�ficas lentas de gran amplitud y voltaje, llamadas ondas deltas.� Este sue�o profundo es muy importante para que al d�a siguiente el individuo se sienta� descansado,� recuperado y obtenga un mayor agrado por la calidad de vida durante el d�a.� Los estadios S1 y S2 son conocidos como Sue�o Lento Superficial.� El estadio S1 se caracteriza por la presencia electroencefalogr�fica de ondas agudas denominadas� ondas del vertex por su principal localizaci�n en dicho lugar, asociado a un ritmo mixto, alfa, entremezclado con un ritmo theta.� El S2 presenta caracter�sticamente los husos de sue�o y los complejos K y representa cerca de la mitad del Tiempo Total de Sue�o (TTS) (6).
La funci�n del sue�o MOR se compara con el trabajo desarrollado por una computadora. Cuando se labora durante el d�a con una computadora y llega el momento de irse a descansar, se� escogen los archivos que se han de eliminar, se� empiezan� a organizar los que se van a utilizar al d�a siguiente, se guardan otros en el disco duro para su uso posterior, es decir, se organiza la informaci�n usada durante el d�a.� Se plantea un paralelo con el sue�o MOR, es decir, durante el d�a el ser humano presenta comportamientos y pensamientos que se organizar�an durante el dormir teniendo en cuenta la interacci�n genes - medio ambiente (6, 17, 18). Esta hip�tesis es bastante aceptada en la actualidad.
EVALUACI�N DEL PACIENTE CON INSOMNIO.
Cuando se eval�a� un paciente con insomnio se debe hacer una� historia cl�nica completa. Se requiere por lo menos media hora para su elaboraci�n, porque se necesita obtener una anamnesis detallada de los h�bitos del paciente durante el ciclo vigilia - sue�o.� Adem�s se requiere la heteroanamnesis que consiste en interrogar a la persona con la cual duerme el paciente o quien est� cerca durante el dormir.� Estos pacientes cuando duermen pueden presentar alteraciones y no darse cuenta de estas. Por eso el acompa�ante de habitaci�n, quien es la persona que duerme cerca al paciente, es quien puede observar si est� roncando, si se mueve mucho, si se levanta dormido o patea en la noche (19). Frecuentemente el acompa�ante tampoco puede dormir y presenta insomnio secundario.
La agenda del ciclo vigilia - sue�o es muy sencilla. Se le suministra al paciente, y en casa produce un registro diario durante dos semanas continuas de los eventos ocurridos m�s importantes. Esto sirve de forma objetiva para calcular las horas de sue�o totales, los despertares nocturnos y calcular la latencia de sue�o. Se registran las horas de levantarse y acostarse, dormir y despertar, as� como la calidad del sue�o y de la vigilia y los medicamentos que tuvo necesidad de tomar (1, 20).
FUENTES DE   DIAGN�STICO en el paciente con insomnio
M�todos subjetivos de   evaluaci�n:
Entrevista con el paciente
Agenda o diario de sue�o
Cuestionario de sue�o (Test   de Epworth, �ndice de calidad de sue�o de Pittsburg)
Entrevista a familiares o   cuidadores
M�todos objetivos de   evaluaci�n del sue�o:
PSG, Actigraf�a, Test de   Latencias M�ltiples del Dormir, Test de Mantenimiento de la Vigilia
Tambi�n se utilizan investigaciones som�ticas (cuadro hem�tico, parcial de orina, qu�mica sangu�nea, etc,) y psicol�gicas. Se pueden utilizar algunos test como el de depresi�n y ansiedad de Hamilton o de Zung, los cuales son de f�cil aplicaci�n e interpretaci�n. Tambi�n son �tiles otros, como el Mini Mental State y en ocasiones la aplicaci�n de pruebas de personalidad como el MMPI que ayudan a esclarecer la patolog�a psiqui�trica asociada (21). En los centros de sue�o se utilizan corrientemente cuestionarios de evaluaci�n del ciclo vigilia - sue�o como la Escala de Pittsburg, la Escala de Epworth, la Agenda de Sue�o y para complementar el diagn�stico cl�nico,� evaluaciones objetivas realizadas en el Laboratorio de Sue�o mediante el uso de la Polisomnograf�a Cl�nica Est�ndar (PSG), la V�deo filmaci�n nocturna, la Actigraf�a y los Test de Latencias M�ltiples del Dormir y el Test de Mantenimiento de la Vigilia (22, 23).
La PSG est�ndar con video filmaci�n en la oscuridad sirve para establecer la etiolog�a del cuadro cl�nico en pacientes con insomnio cr�nico.� Esto permite hacer una correlaci�n en la pantalla de la computadora entre los hallazgos poligr�ficos, el registro videogr�fico y el cuadro cl�nico (24).
La actigraf�a es un examen que se usa para evaluar el ciclo actividad reposo en el paciente. Se usa una especie de reloj que porta el paciente durante el tiempo indicado. Este reloj registra en una tarjeta electr�nica el ciclo actividad - reposo y permite indirectamente identificar las caracter�sticas del ciclo vigilia - sue�o del paciente y establecer el patr�n de sue�o (19, 25).
Indicaci�n de la Polisomnograf�a en Insomnio.
Este estudio se realiza en el Laboratorio de Sue�o. Hoy se cuenta con equipos digitales para el registro de los pacientes. Anteriormente se usaban m�quinas an�logas con registro en papel.� Durante el estudio se registra la actividad el�ctrica cortical mediante electroencefalograf�a (EEG), la actividad oculomotriz mediante electrooculograma (EOG) y el tono muscular mediante electromiograf�a (EMG) de los m�sculos del ment�n.� Con base en los anteriores par�metros se establecen los estadios del sue�o. Por otra parte, puede registrar cualquier tipo de actividad fisiol�gica que sea asequible y medible.� Hoy existen aparatos que tienen hasta 120 canales y permiten registrar cualquier actividad el�ctrica del ser humano (6, 24).
En el PSG se establecen los estadios del sue�o, la distribuci�n porcentual de los mismos, los diferentes c�lculos de las �pocas del dormir y la arquitectura del sue�o conocida como hipnograma. As� se pueden establecer patrones patol�gicos del dormir y determinar la etiolog�a del insomnio cr�nico.
Cuando una persona sufre de insomnio se desestructura� b�sicamente el sue�o NoMOR. Los estadio S3 y S4 se desestructuran en los pacientes con insomnio cr�nico� y existe un mayor porcentaje del estadio S2, dando como resultado el f�cil despertar de estas personas (26).
En el hipnograma se observa la distribuci�n porcentual de los diferentes estadios� del sue�o. En un adulto joven predomina en el primer tercio de la noche el sue�o delta profundo y en la segunda mitad de la noche el sue�o MOR.� En� los pacientes mayores de 65 a�os de manera fisiol�gica los estadios S3 y S4 del sue�o NoMOR tienden a desaparecer, por eso estas personas se despiertan muy f�cilmente y con frecuencia consultan por pseudoinsomnio. El PSG est�ndar tiene indicaci�n en el insomnio cr�nico. Se requiere este estudio para establecer la etiolog�a (27).� En el insomnio ocasional y de corta duraci�n no est� indicado.
CL�NICA Y ETIOLOG�A DEL INSOMNIO
Si se analiza porqu� la gente consulta al m�dico y de los motivos de consulta cuales corresponden a quejas sobre alteraciones del sue�o, se puede encontrar que el porcentaje que consulta por insomnio es muy bajo. Alrededor del 5% de las personas van al m�dico general por este motivo. El paciente casi siempre llega solicitando una ?p�ldora milagrosa? que le quite el insomnio y lo haga dormir.� Un porcentaje mayor consulta a las farmacias donde les venden drogas para dormir sin mayor problema. La gran mayor�a de pacientes se acerca al m�dico con otras quejas adem�s del insomnio y con frecuencia no discuten este problema (28).
El insomnio se define como la incapacidad para iniciar el sue�o, para mantenerlo, la mala calidad en el dormir o la poca cantidad de tiempo para dormir. La falta de sue�o se refleja al d�a siguiente en una jornada diurna de mala calidad, se est� de mal genio o irritable, con dolor de cabeza y dificultad para concentrarse y recordar cosas sencillas (29).
La prevalencia del insomnio a lo largo de la vida es aterradora. El 40% de la mujeres se quejan de insomnio y un 30% de los hombres. Si se� eval�an� personas mayores de 65 a�os el 50% se queja de insomnio y una tercera parte de los adultos tiene insomnio cr�nico.� Esto es bastante importante ya que un 10% presenta un insomnio de tipo grave que requerir�a de una valoraci�n en un Centro de Sue�o. Hasta la fecha se han descrito 42 causas de insomnio de origen primario y secundario (30, 31, 32, 33, 34).
El insomnio se clasifica seg�n la causa, duraci�n, gravedad y naturaleza (35, 36, 37). Habitualmente se usa seg�n la duraci�n.� Si� se habla de un insomnio de pocos d�as se llama ocasional. Si dura algunas semanas, hasta m�ximo cuatro semanas, se habla de transitorio. Cuando dura m�s de cuatro semanas se trata de un insomnio cr�nico. El insomnio cr�nico se divide a su vez en� insomnio primario y secundario, seg�n se conozca o no la etiolog�a. Tambi�n se clasifica seg�n la causa; si se conoce,� es secundario, si no se conoce es primario. Por la gravedad puede ser leve, moderado o severo. De acuerdo con la naturaleza, si se presenta al inicio del dormir, se denomina insomnio de conciliaci�n, si ocurren despertares durante la noche, se llama insomnio de despertares m�ltiples, si ocurre en horas de la madrugada, antes del despertar normal, se llama insomnio de despertar temprano. Puede ser tambi�n global o parcial, frecuente o intermitente seg�n la ocurrencia y duraci�n (35, 36, 37).
Se han descrito numerosas complicaciones del insomnio. Se conoce la relaci�n entre accidentes de transito� e insomnio. Los conductores insomnes sufren dos veces mas accidentes que los que duermen bien (38).� El insomnio afecta la calidad de vida del individuo, inclusive baja la inmunidad celular y aparecen enfermedades de tipo infeccioso (35). Si se comparan cifras de d�as de incapacidad laboral producidos por gripe y d�as de incapacidad dados por insomnio, en los Estados Unidos, el insomnio produce m�s d�as laborales perdidos que los estados gripales. Sin� embargo, este problema no se� reconoce ni se diagnostica tanto como la gripe (39).
EVALUACI�N   DEL PACIENTE CON INSOMNIO
Etiolog�a:
����������� M�ltiple
Duraci�n:
��������� ��Pasajero, corta duraci�n o cr�nico
Gravedad:
���������������� Leve, Moderado o Grave
Naturaleza:
��������������� Insomnio de   conciliaci�n, por despertares m�ltiples, de despertar temprano, global o   parcial, intermitente o frecuente.
Insomnio Ocasional.
El insomnio transitorio u ocasional es el de mayor consulta. Los pacientes duran� dos o tres noches sin poder dormir.� En la consulta con frecuencia se encuentran� factores desencadenantes como situaciones de estr�s emocional agudo o ambientales como la presencia de ruido insoportable o excesivo calor.� Las personas que habitan cerca de aeropuertos o discotecas duermen poco, sufren de insomnio de conciliaci�n o de despertares m�ltiples (40). Cuando se viaja de climas fr�os a climas c�lidos los primeros d�as son dif�ciles para dormir.� De igual forma cuando se viaja r�pidamente y se cruzan varios husos horarios se produce el conocido s�ndrome del "Jet Lag" (41). Tambi�n ocurre cuando se aumenta la altitud de manera r�pida y se trata de dormir en grandes alturas (42).� El tratamiento en estos casos requiere del uso de hipn�ticos durante algunas noches nada m�s.
Insomnio de Corta Duraci�n.
El insomnio de corta duraci�n dura alrededor de tres semanas o menos (16). Con frecuencia los factores desencadenantes son el estr�s emocional agudo y la presencia de enfermedad m�dica general (37). Algunos estudios demuestran una prevalencia alta, cercana al 80%, en pacientes hospitalizados. Es decir, la mayor�a de ingresados a hospitales se quejan de que no duermen durante su estancia y pocos m�dicos preguntan a sus pacientes si la noche anterior durmieron bien, si tuvieron una buena noche o si se despertaron a la tres de la ma�ana a orinar o simplemente no durmieron por el ruido del servicio de hospitalizaci�n (38). Se ha demostrado que los pacientes con insomnio alargan las estancias hospitalarias (39).
La complicaci�n frecuente de este tipo de insomnio es evolucionar a un insomnio cr�nico condicionado (25).� El tratamiento inicial consiste en suministrar hipn�ticos por un corto periodo de tiempo. Se pueden usar hipn�ticos de tercera generaci�n o la dosis efectiva m�nima de un hipn�tico benzodiacep�nico (BZD) de acci�n ultracorta o corta. Se realiza educaci�n en higiene del sue�o al paciente y el per�odo de tratamiento en general, dura menos de tres semanas.
Insomnio Cr�nico
El insomnio de larga duraci�n es el problema m�s grave. Se define como aquel que tiene una duraci�n de semanas a meses e incluso a�os (16).� Los pacientes en general consultan a los centros de sue�o luego de haber solicitado ayuda a otros servicios de salud. En Europa un 10 a 20% de los pacientes con insomnio presentan un cuadro severo (43).� El factor desencadenante es el estr�s emocional cr�nico (21). Se puede observar insomnio cr�nico luego de la muerte de alg�n ser querido o si la persona tuvo una situaci�n econ�mica dif�cil y dej� de dormir unos d�as y a partir de ese momento, empieza a no dormir o a consumir alcohol.� Luego, no puede volver a dormir y es entonces cuando se desarrolla el insomnio de larga duraci�n.
La etiolog�a m�s frecuente en estos casos est� dada por enfermedades psiqui�tricas (21, 44). El� 50% de los pacientes presentan ansiedad, depresi�n o consumen sustancias� psicoactivas. Por lo anterior el m�dico debe indagar siempre este tipo de patolog�a cuando el paciente es un insomne cr�nico. Por otro lado, el 50% restante son personas� con trastornos espec�ficos del sue�o como S�ndrome de Movimientos Peri�dicos de la Extremidades, S�ndrome de las Piernas Inquietas, S�ndrome de Apnea / Hipopnea Obstructiva del Sue�o u otras alteraciones m�dicas. El tratamiento general consiste en administrar hipn�ticos de tercera generaci�n asociados a antidepresivos sedantes. Los primeros se pueden usar a libre demanda y cuando el paciente lo necesita, seg�n recientes estudios (45, 46), higiene de sue�o, psicoterapia, luminoterapia, cronoterapia, etc., dependiendo de la etiolog�a.�
El insomnio cr�nico puede ser primario o secundario.� El insomnio primario se presenta hasta en un 12% de las consultas de sue�o en centros especializados (29). El Insomnio Psicofisiol�gico ocurre en personas cuya �nica queja es que no duermen.� Si se� examinan cuidadosamente parecen estar ansiosos, no tienen ninguna alteraci�n neurol�gica ni psiqui�trica.� Simplemente son personas que poco duermen y de manera cr�nica solicitan ayuda m�dica, pasando por numerosas tratamientos no farmacol�gicos e hipn�ticos sin encontrar soluci�n a su queja (35).
El insomnio infantil se inicia en la ni�ez y es muy parecido al insomnio psicofisiol�gico mencionado arriba. Otra clase de insomnio primario es el conocido como Pseudoinsomnio o Mala Percepci�n del Dormir en el que no hay ning�n hallazgo polisomnogr�fico objetivo y por lo general ocurre en personas que se quejan cr�nicamente de falta de sue�o (21, 44).�
En pacientes con insomnio secundario, una causa importante es la mala higiene del sue�o.� Los m�dicos que hacen turnos de 36 y 48 horas continuas durante a�os, a largo plazo, sufren un insomnio cr�nico por insuficiencia de sue�o (40).� Pacientes con abstinencia al alcohol tardan hasta dos a�os en resincronizar los mecanismos que controlan el ciclo de vigilia sue�o (47).� Las enfermedades m�dicas que producen dolor en las noches hacen que los pacientes tengan dificultad en mantener el sue�o (48). En otros casos, como en la Enfermedad de Parkinson, el s�ntoma inicial puede ser insomnio hasta en un 25% de los pacientes (48).
El tratamiento consiste en identificar y tratar la condici�n de base (etiol�gica). Existen tres opciones de tratamiento: la Terapia psicol�gica o conductual, la Terapia farmacol�gica: con dosis interdiaria, a libre demanda y un abordaje combinado (conductual y farmacol�gico). Se pueden usar dosis intermitentes de hipn�ticos combinados con antidepresivos sedantes. Para suspender el hipn�tico se hace gradualmente y es necesario reevaluar el paciente con frecuencia.
ETIOLOG�A DEL INSOMNIO DE LARGA DURACI�N
Insomnio psicofisiol�gico  primario (condicionado)
Psiqui�trico (depresi�n, ansiedad, uso de sustancias psicoactivas)
S�ndrome de Piernas   Inquietas y Movimientos Peri�dicos de las Extremidades
S�ndrome de Apnea /   Hipopnea Obstructiva del Sue�o
Uso prolongado de   somn�feros y otros medicamentos
Alteraciones del Ritmo   Circadiano
Enfermedades m�dico generales   (Artritis Reumatoide, Fibromialgia)
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CURSO Y EVOLUCI�N DEL INSOMNIO
Para el manejo adecuado del insomnio es necesario tener en cuenta factores que afectan su desarrollo. Estos factores pueden ser de tres tipos: los perpetuadores como el condicionamiento, abuso de sustancias, funcionamiento ansioso, mala higiene de sue�o. Los precipitantes como situacionales ambientales, m�dicos, psiqui�tricos y medicaci�n prescrita y los predisponentes que son: rasgos de personalidad, ciclo vigilia - sue�o, ritmo circadiano, mecanismos de defensa y la edad (22).� A continuaci�n se describe cada uno.
Factores predisponentes
Estos tienen que ver con la susceptibilidad biol�gica del individuo. Existen personas que tienen alteraciones del ritmo circadiano. Individuos que tienen tendencia a dormir tarde en la noche y despertar tarde en la ma�ana y lo contrario.� El ciclo vigilia sue�o puede tener duraci�n mayor o menor que el promedio de la poblaci�n general que es de 24.9 horas (6). Es decir, las actividades a desarrollar por estas personas durante el d�a pueden ser o muy cortas o demasiado largas en tiempo. Por otra parte pacientes de la tercera edad tienen mayor susceptibilidad de presentar insomnio (50).
Factores perpetuadores
Ocurre en personas que sufren de insomnio y permanecen en cama pensando que entre mayor tiempo est�n m�s posibilidades de dormir tienen. La cama se convierte en un factor condicionado para no dormir (23).� Tambi�n se observa una situaci�n similar en personas que tienen horarios irregulares para acostarse y levantarse.� La ansiedad sobre las consecuencias de la p�rdida de sue�o son inmanejables; a medida que llega la noche y el sujeto empieza a pensar que no va a poder dormir y que va pasar otra noche en vigilia, otra noche terrible sin dormir, en que al d�a siguiente no va a poder trabajar por sentirse fatigado, hace que este tipo de pensamiento contribuya a una asociaci�n de manera cr�nica del insomnio con la expectativa de una mala noche, prolongando el fen�meno de manera indefinida (24). Si el paciente consume sustancias estimulantes del SNC, toma una taza de caf�, te o Coca Cola o acostumbra a fumar cigarrillos antes de acostarse, es seguro que va perpetuar el insomnio (25).
Factores precipitantes
El insomnio se puede ver desencadenado por diferentes situaciones de tipo ambiental.� Si se habita en lugares ruidosos, cerca de discotecas, al aeropuerto o a grandes avenidas o autopistas, esto lleva a impedir la conciliaci�n y el mantenimiento del sue�o (51).� Si las condiciones habitacionales no son adecuadas, la alcoba es demasiado iluminada o con temperatura mayor de 22 grados cent�grados o menor de 18 grados cent�grados, tampoco es un ambiente propicio para el dormir (10). Existen otros factores m�dicos, como el dolor cr�nico en pacientes con c�ncer (52), psiqui�tricos como la ansiedad y la depresi�n e incluso drogas que pueden alterar el sue�o como los beta estimulantes, estimulantes como la ritalina e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina como la fluoxetina, sertralina, etc.
En los pacientes con insomnio cr�nico secundario es importante establecer la etiolog�a. Para ello vale la pena realizar estudios polisomnogr�ficos con video filmaci�n.� Entre las causas m�s importantes del insomnio cr�nico se tiene:
S�ndrome de las Piernas Inquietas:
Este diagnostico se realiza mediante la anamnesia al paciente.� Ocurre cuando el paciente va a acostarse. El individuo afectado empieza a sentir molestias en las piernas, se describe sensaci�n de cosquilleo, de quemadura o como si hormigas caminasen por las piernas. El paciente se empieza a frotar las piernas y se refriega los muslos vigorosamente; puede transcurrir una hora o m�s. Se levanta , camina o practica ejercicio de madrugada y finalmente logra inducir el sue�o, cuando pr�cticamente se encuentra fatigado. Son disestesias en miembros inferiores que desaparecen con el movimiento. Esta situaci�n se presenta a diario y es una de las causas m�s importantes de insomnio de conciliaci�n. Tiene una prevalencia elevada y se asocia con el S�ndrome de Movimientos Peri�dicos de las Extremidades con alta frecuencia (66).
S�ndrome de Movimientos Peri�dicos de las Extremidades
Las mioclon�as nocturnas son contracciones musculares repetitivas e involuntarias. Ocurren durante toda la noche. Es un problema para la pareja, cuando se duerme acompa�ado. Siendo en estos casos la heteroanamnesis importante para el diagn�stico. El paciente durante la noche da patadas haciendo movimientos en flexi�n - extensi�n principalmente de las piernas. El paciente no se da cuenta, aunque los movimientos se acompa�an de peque�os micro despertares y durante el mismo, el registro de memoria de este evento no se produce. Estos microdespertares al sumarse disminuyen notablemente la eficiencia del sue�o y el paciente se va a quejar de insomnio de despertares m�ltiples. La PSG es diagn�stica. Quien consulta es el compa�ero de cama y refiere que el paciente parece un ciclista pedaleando toda la noche. La prevalencia es alta (67).
Mala Percepci�n del Sue�o.
El pseudoinsomnio como tambi�n se le conoce es un queja frecuente. Se presenta en un 10% de las personas que se quejan de insomnio. Se trata de personas que afirman no dormir de manera cr�nica. Sin embargo,� al ser estudiadas en un laboratorio de sue�o, duermen pl�cidamente y no se encuentran alteraciones en el PSG que expliquen dicha molestia. En ocasiones la queja puede ser de caracter�sticas hipocondr�acas, obsesivas o incluso delirantes. El individuo se vive quejando de no dormir. Tiene una frecuencia alta en mayores de 55 a�os. Los ancianos son quienes m�s consultan, quienes tratan de conservar el patr�n de sue�o adulto joven. Se deben indicar al paciente los cambios del ciclo vigilia sue�o con el avance de la edad. El manejo es con higiene de sue�o y no se deben usar hipn�ticos. Hay que tener en cuenta que un 2% de la poblaci�n duerme en promedio 4 horas y media (10).
Las alteraciones del ciclo vigilia sue�o
Su presentaci�n cl�nica habitual es insomnio e hipersomnio. Existen dos cuadros cl�nicos, el agudo como el "Jet Lag" y el cambio brusco de trabajo, y el cr�nico como el trabajo por turnos alternantes, el s�ndrome de fase retrasada de sue�o, el s�ndrome de avance de fase de sue�o, el esquema irregular del ritmo vigilia sue�o, etc. Ocurre en individuos que laboran por turnos, conocidos como correturnos o trabajadores de 3 por 8. En el personal del �rea de la salud que tiene cambios en las jornadas laborales o turnos nocturnos en ocasiones mayores de 12 horas, ocurre una desestructuraci�n en la organizaci�n del sue�o. Los� relojes end�genos se desincronizan y son dif�ciles de volver a organizar.� La gran cantidad de enfermeras que habitualmente realizan turnos durante varios a�os, cuando se pensionan y desean comenzar a dormir de manera normal, tienen grandes dificultades en conseguir un patr�n de sue�o adecuado. Al llegar la noche asocian el dormir con laborar, permanecen despiertas y aumenta la morbimortalidad. En general son mujeres que se observan mas arrugadas, duermen mal y envejecen pronto (53).
El S�ndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del Sue�o.
Consiste en paradas de la respiraci�n durante el sue�o. Ocurren de tres formas: obstructivas, centrales y mixtas.� Al principio el paciente se queja de un sue�o fraccionado y no reparador. Luego presenta ronquido severo, depresi�n, somnolencia diurna excesiva e impotencia. Este es un problema grave y altamente prevalente en la poblaci�n general (54). Los pacientes son obesos, roncadores cr�nicos y sufren de somnolencia patol�gica. En ocasiones tienen insomnio por presentar pausas respiratorias prolongadas con despertares ansiosos (25).�
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