LAS DEPRESIONES MENORES
Franklin Escobar M.D.
Profesor Asistente de Psiquiatr�a
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
[email protected]
F34.1 Trastorno dist�mico [300.4]
Caracter�sticas diagn�sticas
Estado de �nimo cr�nicamente depresivo que est� presente la mayor parte del d�a de la mayor�a de los d�as durante al menos 2 a�os.
Los sujetos con trastorno dist�mico se describen como tristes o �desanimados�.
En ni�os, el estado de �nimo puede ser irritable m�s que depresivo (duraci�n al menos de 1 a�o).
Los pacientes durante los per�odos depresivos se�alan p�rdida de intereses y aumento de la autocr�tica, vi�ndose a menudo a s� mismos como poco interesantes o in�tiles.
Los s�ntomas se convierten en gran medida en parte de la experiencia cotidiana (p. ej., �yo siempre he sido as��, �esta es mi forma de ser�), y por ello es frecuente que no sean referidos a no ser que sean preguntados directamente por el entrevistador.
Los intervalos libres de s�ntomas no son superiores a 2 meses.
Despu�s de los 2 primeros a�os del trastorno dist�mico, se pueden sobrea�adir al trastorno dist�mico episodios depresivos mayores (�depresi�n doble�).
No se establece el diagn�stico si el paciente ha presentado alguna vez un:
1. episodio man�aco, un episodio mixto, o un episodio hipoman�aco, un trastorno ciclot�mico,
2. si los s�ntomas depresivos se presentan exclusivamente en el transcurso de un trastorno psic�tico cr�nico como la esquizofrenia o el trastorno delirante,
3. si la alteraci�n es debida a los efectos fisiol�gicos directos de alguna sustancia (p. ej., alcohol, medicamentos antihipertensivos: clonidina, alfametildopa, propanolol)
4. o a una enfermedad m�dica (p. ej. hipotiroidismo, enfermedad de Alzheimer).
S�ntomas y trastornos asociados
Las caracter�sticas asociadas al trastorno dist�mico son parecidas a las de un episodio depresivo mayor.
Los s�ntomas m�s frecuentes son los sentimientos de incompetencia; la p�rdida generalizada de inter�s o de placer; el aislamiento social; los sentimientos de culpa o tristeza referente al pasado; los sentimientos subjetivos de irritabilidad o ira excesiva, y el descenso de la actividad, la eficiencia o la productividad.
Los s�ntomas vegetativos (p. ej. Alteraciones del sue�o y apetito, cambio de peso y s�ntomas psicomotores) son menos frecuentes que en los sujetos con un EDM.
El 10 % de los pacientes presentar� un EDM a lo largo del a�o siguiente.
Se asocia a trastornos de la personalidad l�mite, histri�nico, narcisista, por evitaci�n y por dependencia.
Hallazgos de laboratorio.
Entre el 25 y el 50 % de los adultos con trastorno dist�mico presentan algunas de las caracter�sticas polisomnogr�ficas que se encuentran en algunos sujetos con TDM (p. ej. reducci�n de la latencia MOR, aumento de la densidad MOR, reducci�n del sue�o de ondas lentas, deterioro de la continuidad del sue�o).
Los sujetos con anormalidades polisomnogr�ficas presentan con mayor frecuencia una historia familiar positiva de trastorno depresivo mayor (y pueden responder mejor a los AD) que los pacientes con trastorno dist�mico sin anomal�as EEG.
La no supresi�n con dexametasona en el trastorno dist�mico no es habitual, a no ser que tambi�n se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.
S�ntomas dependientes de la edad y el sexo
En los ni�os es igual en ambos sexos. En general, los menores est�n irritables, tristes e inestables. Tienen baja autoestima, escasas habilidades sociales y son pesimistas.
En los adultos:� mujeres: 2-3 : 1  varones.
Prevalencia
La prevalencia - vida es aproximadamente del 6 %.� La prevalencia puntual es del 3 %.
Curso
Tiene un inicio temprano e insidioso (p. ej. en la ni�ez, adolescencia o al principio de la edad adulta) y un curso cr�nico.
Habitualmente, en el marco cl�nico, los sujetos con trastorno dist�mico presentan un TDM superpuesto, que suele ser la raz�n por la que buscan tratamiento.
Si el TD precede al inicio del TDM, es menos probable la recuperaci�n completa espont�nea entre los EDM y hay m�s probabilidad de presentar episodios posteriores.
Patr�n familiar
El TD es m�s frecuente entre los familiares biol�gicos de primer grado de las personas con TDM que entre la poblaci�n general.
Diagn�stico diferencial
El diagn�stico diferencial entre el TD y TDM resulta dif�cil por el hecho de que los dos trastornos comparten s�ntomas parecidos y porque sus diferencias en inicio, duraci�n, persistencia y gravedad, no son f�ciles de evaluar retrospectivamente.
El TD y el TDM se distinguen con base en la gravedad, la cronicidad y la persistencia.
Normalmente, el TDM consiste en uno o m�s EDM diferenciados que se pueden distinguir de la actividad normal de la persona, mientras que el TD se caracteriza por s�ntomas depresivos menos graves y cr�nicos, que se han mantenido durante muchos a�os.
Cuando el TD es de muchos a�os de duraci�n, la alteraci�n de estado de �nimo no se puede distinguir con facilidad del funcionamiento �normal� del sujeto. Si al iniciarse los s�ntomas depresivos cr�nicos, �stos son de suficiente gravedad y n�mero para cumplir los criterios para un EDM, el diagn�stico ser� TDM, cr�nico (s� todav�a se cumplen los criterios), o TDM, en remisi�n parcial (s� ya no se cumplen los criterios).
S�lo se establece el diagn�stico de TD con posterioridad a un TDM si el TD se produjo antes del primer EDM (p. ej., ning�n episodio depresivo mayor durante los primeros 2 a�os de los s�ntomas dist�micos) o si ha habido una remisi�n total del EDM (p. ej., que dure al menos 2 meses) antes del inicio del TD.
Los s�ntomas depresivos pueden ser una caracter�stica asociada habitual en los trastornos psic�ticos cr�nicos (p. ej., el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, el trastorno delirante). No se establece un diagn�stico independiente de TD si los s�ntomas se presentan �nicamente en el curso del trastorno psic�tico (incluidas las fases residuales).
El trastorno esquizoafectivo difiere del TDM con s�ntomas psic�ticos, por la exigencia de que en el trastorno esquizoafectivo tiene que haber al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones que aparezcan en ausencia de s�ntomas afectivos acusados.
El TD debe ser diferenciado del trastorno del estado de �nimo debido a enfermedad m�dica. El diagn�stico es trastorno del estado de �nimo debido a enfermedad m�dica si la alteraci�n del estado de �nimo se considera una consecuencia fisiol�gica directa de una enfermedad m�dica espec�fica (p. ej., esclerosis m�ltiple, accidente cerebral vascular, hipotiroidismo). Esta decisi�n se basa en la historia cl�nica, los hallazgos de laboratorio y la exploraci�n f�sica.
Un trastorno del estado de �nimo inducido por sustancias se diferencia de un TD por el hecho de que una sustancia (p. ej. una droga, un medicamento o un t�xico) se considera que est� etiol�gicamente relacionada con la alteraci�n del estado de �nimo.
Es frecuente que haya indicios de una alteraci�n coexistente de la personalidad. Cuando el cuadro cumple los criterios tanto para TD como para trastorno de la personalidad, se establecer�n ambos diagn�sticos.
Criterios para el diagn�stico de F34.1 Trastorno dist�mico [300.4]
A. Estado de �nimo cr�nicamente depresivo la mayor parte del d�a de la mayor�a de los d�as, manifestado por el sujeto u observado por los dem�s, durante al menos 2 a�os. Nota: En los ni�os y adolescentes el estado de �nimo puede ser irritable y la duraci�n debe ser de al menos 1 a�o.
B. Presencia, mientras est� deprimido, de dos (o m�s) de los siguientes s�ntomas:
(1) p�rdida o aumento de apetito
(2) insomnio o hipersomnio
(3) falta de energ�a o fatiga
(4) baja autoestima
(5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
(6)sentimientos de desesperanza
C. Durante el per�odo de 2 a�os (1 a�o en ni�os y adolescentes) de la alteraci�n, el sujeto no ha estado sin s�ntomas de los Criterios A y B durante m�s de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ning�n episodio depresivo mayor durante los primeros 2 a�os de la alteraci�n (1 a�o para ni�os y adolescentes); por ejemplo, la alteraci�n no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor cr�nico o un trastorno depresivo mayor, en remisi�n parcial.
Nota: Antes de la aparici�n del episodio dist�mico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ning�n signo o s�ntoma significativos durante 2 meses). Adem�s, tras los primeros 2 a�os (1 a�o en ni�os y adolescentes) de trastorno dist�mico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagn�sticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio man�aco, un episodio mixto o un episodio hipoman�aco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclot�mico.
F. La alteraci�n no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psic�tico cr�nico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los s�ntomas no son debidos a los efectos fisiol�gicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad m�dica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los s�ntomas causan un malestar cl�nicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras �reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar s�: Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 a�os
����������� �����������    Inicio tard�o: si el inicio se produce a los 21 a�os o posterior
Especificar (para los �ltimos 2 a�os del trastorno dist�mico): Con s�ntomas at�picos
F32.9 Trastorno depresivo no especificado [311]
La categor�a del TDNE incluye los trastornos con s�ntomas depresivos que no cumplen los criterios para TDM, TD, TAEAD o TAEAMAD.� Algunas veces los s�ntomas depresivos se presentan como parte de un trastorno de ansiedad no especificado. Los ejemplos del trastorno depresivo no especificado incluyen:
1.Trastorno disf�rico premenstrual: los s�ntomas (p. ej., estado de �nimo acusadamente deprimido, ansiedad importante, marcada labilidad afectiva, p�rdida de inter�s en las actividades) se presentaron con regularidad durante la �ltima semana de la fase lute�nica (y remitieron a los pocos d�as del inicio de las reglas en la mayor�a de los ciclos menstruales del �ltimo a�o. Estos s�ntomas tienen que ser de la suficiente gravedad como para interferir notablemente en el trabajo, los estudios o las actividades habituales y estar completamente ausentes durante al menos 1 semana despu�s de las menstruaciones
2.Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de s�ntomas depresivos, pero con menos de los cinco �tems exigidos para el trastorno depresivo mayor
3. Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una duraci�n de 2 d�as a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al mes durante 12 meses (no asociados con los ciclos menstruales
4. Trastorno depresivo pospsic�tico en la esquizofrenia: un episodio depresivo mayor que se presenta durante la fase residual en la esquizofrenia
5. Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psic�tico no especificado o a la fase activa de la esquizofrenia.
6.Casos en los que el cl�nico ha llegado a la conclusi�n de que hay un trastorno depresivo, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad m�dica o inducido por sustancia.
Criterios para el diagn�stico de trastornos adaptativos
A. La aparici�n de s�ntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.
B. Estos s�ntomas o comportamientos se expresan, cl�nicamente del siguiente modo:
(1) malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
(2) deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acad�mica)
C. La alteraci�n relacionada con el estr�s no cumple los criterios para otro trastorno espec�fico del Eje I y no constituye una simple exacerbaci�n de un trastorno preexistente del Eje I o el Eje II.
D.� Los s�ntomas no responden a una reacci�n de duelo.
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los s�ntomas no persisten m�s de 6 meses.
Especificar s�: Agudo: si la alteraci�n dura menos de 6 meses
����������������������      Cr�nico: si la alteraci�n dura 6 meses o m�s
Los trastornos adaptativos son codificados seg�n el subtipo, que se selecciona de acuerdo con los s�ntomas predominantes.
El estresante espec�fico puede se�alarse en el Eje IV.
F43.20 Con estado de �nimo depresivo [309.0]
F43.28 Con ansiedad [309.24]
F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de �nimo depresivo [309.28]
F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3]
F43.25 Con alteraci�n mixta de las emociones y el comportamiento [309.4]
F43.9 No especificado [309.9]
Z63.4 Duelo [V62.82]
Esta categor�a se puede usar cuando el objeto de atenci�n cl�nica es una reacci�n a la muerte de una persona querida. Como parte de su reacci�n de p�rdida, algunos individuos afligidos presentan s�ntomas caracter�sticos de un episodio de depresi�n mayor (p. ej., sentimientos de tristeza y s�ntomas asociados como insomnio, anorexia y p�rdida de peso).
La persona con duelo valora el estado de �nimo depresivo como �normal�, aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar los s�ntomas asociados como el insomnio y la anorexia.
La duraci�n y la expresi�n de un duelo �normal� var�a considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El diagn�stico de trastorno depresivo mayor no est� indicado a menos que los s�ntomas se mantengan 2 meses despu�s de la p�rdida.
Sin embargo, la presencia de ciertos s�ntomas que no son caracter�sticos de una reacci�n de duelo �normal� puede ser �til para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor.
Entre aqu�llos se incluyen:
1) la culpa por las cosas, m�s que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida;
2)pensamientos de muerte m�s que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente deber�a haber muerto con la persona fallecida;
3) preocupaci�n m�rbida con sentimiento de inutilidad;
4) enlentecimiento psicomotor acusado;
5) deterioro funcional acusado y prolongado, y
6) experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida.
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