ثبت نکردن واقعه طلاق

سرپرست محترم دادسرا...........

مشخصات شاکی:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر: تاریخ تولد:
نشانی دقیق:

مشتکی عنه:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر:
نشانی دقیق:

موضوع:
تقاضای تعقیب جزائی مشتکی عنه به دلیل ثبت نکردن واقعه طلاق
تاریخ وقوع جرم:
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب مجتمع قضایی دادگاه
شرح ماوقع:

ریاست محترم دادگستری... (مجتمع قضایی)
با سلام، احتراما به استحضار عالی می رساند:

اینجانب............. فرزند.................. ساکن............... از آقای / خانم.............. فرزند.......... ساکن............ شاکی هستم. زیرا نامبرده قبلاً شوهر قانونی اینجانبه خانم.......... بوده که در مورخ........... صیغه طلاق در حضور دو مرد عادل به نام آقایان ۱-........... ۲-................ جاری شده است. و با این حال که اینجانبه را مطلقه نموده است، از ثبت واقعه طلاق خودداری می کند. آقایان۱-............ ۲-............ حاضرند در محضر دادگاه شهادت دهند. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده ۶۴۵ قانون مجازات اسلامی خواستارم.

با تشکر و تجدید احترام
نام ونام خانوادگی (شاکی)
امضاء
تذکر۱:
در صورت ورود خسارت:
خسارت وارده به اینجانب ناشی از عمل مرتکب معادل مبلغ... ریال است بدین وسیله صدور اجزای قرار تامین خواسته را نیز استدعا دارد.
تذکر ۲:
دلائل و مدارک به شرح ذیل تقدیم می شود:
۱- اسامی شهود و آدرس آنها
۲- دلائل و مدارک دیگر