قتل شبه عمد

سرپرست محترم دادسرا...........

مشخصات شاکی:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر: تاریخ تولد:
نشانی دقیق:

مشتکی عنه:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر:
نشانی دقیق:

موضوع:
تقاضای تعقیب جزائی مشتکی عنه به دلیل قتل شبه عمد بر اثر بی احتیاطی
تاریخ وقوع جرم:
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب مجتمع قضایی دادگاه
شرح ماوقع:

ریاست محترم دادگستری... (مجتمع قضایی)
با سلام، احتراما به استحضار عالی می رساند:

اینجانب............. فرزند.................. ساکن............... از آقای / خانم.............. فرزند.......... ساکن............ شاکی هستم. زیرا نامبرده بر اثر بی احتیاطی در امر رانندگی فرزند اینجانب را کشته است. نظریه کارشناس فنی موارد فوق را تأئید نموده است. گواهی فوت و معاینه جسد ضمیمه پرونده می باشد. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را به جهت قتل شبه عمد بر اثر بی احتیاطی خواستارم.

با تشکر و تجدید احترام
نام ونام خانوادگی (شاکی)
امضاء
تذکر۱:
در صورت ورود خسارت:
خسارت وارده به اینجانب ناشی از عمل مرتکب معادل مبلغ... ریال است بدین وسیله صدور اجزای قرار تامین خواسته را نیز استدعا دارد.
تذکر ۲:
دلائل و مدارک به شرح ذیل تقدیم می شود:
۱- اسامی شهود و آدرس آنها
۲- دلائل و مدارک دیگر