ترک انفاق

سرپرست محترم دادسرا...........

مشخصات شاکی:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر: تاریخ تولد:
نشانی دقیق:

مشتکی عنه:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر:
نشانی دقیق:

موضوع:
تقاضای تعقیب جزائی مشتکی عنه شکوائه به دلیل ترک انفاق

تاریخ وقوع جرم:
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب مجتمع قضایی دادگاه
شرح ماوقع:

ریاست محترم دادگستری... (مجتمع قضایی)
با سلام، احتراما به استحضار عالی می رساند:
۱- اینجانبه...... (شاکیه) طبق سند ازدواج شماره..... تنظیمی در دفتر رسمی ازدواج شماره...... شهرستان..... همسر دائم شرعی آقای...... (مشتکی عنه) می باشم.
۲- از آنجا که نامبرده مدت..... ماه (سال) ترک زوجیت نموده (یا اینجانبه را از منزل بیرون کرده است.) و از انجام وظائف قانونی خود دائر بر پرداخت نفقه و مخارج رندگی من و فرزند مشترک سرباز زده است؛ ۳- لذا، با عنایت به موارد فوق، و با استناد به ماده ۶۴۲ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات) رسیدگی، تعقیب و مجازات نامبرده مورد استدعاست.


با تشکر و تجدید احترام
(نام ونام خانوادگی شاکی)
امضاء
تذکر۱:
در صورت ورود خسارت:
خسارت وارده به اینجانب ناشی از عمل مرتکب معادل مبلغ... ریال است بدین وسیله صدور اجزای قرار تامین خواسته را نیز استدعا دارد.
تذکر ۲:
دلائل و مدارک به شرح ذیل تقدیم می شود:
۱- اسامی شهود و آدرس آنها
۲- دلائل و مدارک دیگر