ایراد ضرب و جرح عمدی

سرپرست محترم دادسرا...........

مشخصات شاکی:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر: تاریخ تولد:
نشانی دقیق:

مشتکی عنه:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر:
نشانی دقیق:

موضوع:
تقاضای تعقیب جزائی مشتکی عنه به علت ایراد ضرب و جرح عمدی
تاریخ وقوع جرم:
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب مجتمع قضایی دادگاه
شرح ماوقع:

ریاست محترم دادگستری... (مجتمع قضایی)
با سلام، احتراما به استحضار عالی می رساند:

اینجانبه..... (شاکیه دعوی) بر اساس سند ازدواج شماره...... صادره از دفترخانه رسمی ازدواج شماره..... شهرستان......... همسر دائم شرعی و قانونی آقای............ (مشتکی عنه) می باشم.
از آنجا که شوهرم دارای سوء رفتار شدید بوده و بارها به بهانه های واهی اینجانبه را مورد ضرب و شتم و ایراد صدمه عمدی قرار داده و می دهد؛ و تاکنون به لحاظ مصالح زندگی و رعایت حال فرزندان مشترک گذشت و از پیگیری قضائی چشم پوشی کرده ام و این امر متأسفانه موجب تجری بیشتر وی و هتک حرمت اینجانبه گردیده است، علیهذا با تقدیم این شکوائیه و گواهی پزشکی قانونی دال بر ایراد صدمات جسمی و به منظور جلوگیری از وقوع حوادث دیگر در آینده، رسیدگی و تعقیب و مجازات جزائی نامبرده مورد استدعاست.
با تشکر و تجدید احترام
نام ونام خانوادگی (شاکی)
امضاء
تذکر۱:
در صورت ورود خسارت:
خسارت وارده به اینجانب ناشی از عمل مرتکب معادل مبلغ... ریال است بدین وسیله صدور اجزای قرار تامین خواسته را نیز استدعا دارد.
تذکر ۲:
دلائل و مدارک به شرح ذیل تقدیم می شود:
۱- اسامی شهود و آدرس آنها
۲- دلائل و مدارک دیگر