ایجاد رابطه زوجیت بدون ثبت رسمی

سرپرست محترم دادسرا...........

مشخصات شاکی:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر: تاریخ تولد:
نشانی دقیق:

مشتکی عنه:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر:
نشانی دقیق:

موضوع:
تقاضای تعقیب جزائی مشتکی عنه در خصوص ایجاد رابطه زوجیت بدون ثبت رسمی
تاریخ وقوع جرم:
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب مجتمع قضایی دادگاه
شرح ماوقع:

ریاست محترم دادگستری... (مجتمع قضایی)
با سلام، احتراما به استحضار عالی می رساند:

۱-اینجانبه........... (شاکیه دعوی) مطابق سند نکاحیه (ازدواج) شماره........... تنظیمی دردفترخانه رسمی ازدواج شماره........ شهرستان......... زوجه (همسر) قانونی و شرعی آقای.......... (مشتکی عنه) می باشم.

۲- اکنون قریب مدت............ سال (ماه) است، شوهرم که کارگر ساختمانی می باشد، به جهت یافتن کار و امرار معاش خانواده به شهر............. عزیمت نموده و طی این مدت ماهیانه نفقه مرا به وسیله پست ارسال می دارند.

۳- مع الوصف، اکنون آگاه شده ام که متأسفانه زوج (شوهرم) در شهر..... با خانمی به نام............ مبادرت به ایجاد علقه زوجیت کرده است.

۴- از آنجائی که شخص مشتکی عنه بدون اخذ اجازه از دادگاه و ایضاً ثبت واقعه در دفترخانه رسمی ازدواج، صرفاً نزد شخص عاقد بدون صلاحیت، اقدام به ازدواج مزبور نموده است؛

۵- لذا، مستنداً به ماده ۶۴۵ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات) مصوب سال ۱۳۷۵ تقاضای رسیدگی و صدور حکم نسبت به جرم ارتکابی مشارالیه را دارم.

با تشکر و تجدید احترام
نام و نام خانوادگی (شاکی)
امضاء
تذکر۱:
در صورت ورود خسارت:
خسارت وارده به اینجانب ناشی از عمل مرتکب معادل مبلغ... ریال است بدین وسیله صدور اجزای قرار تامین خواسته را نیز استدعا دارد.
تذکر ۲:
دلائل و مدارک به شرح ذیل تقدیم می شود:
۱- اسامی شهود و آدرس آنها
۲- دلائل و مدارک دیگر