رباخواری

سرپرست محترم دادسرا...........

مشخصات شاکی:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر: تاریخ تولد:
نشانی دقیق:

مشتکی عنه:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر:
نشانی دقیق:

موضوع:
تقاضای تعقیب جزائی مشتکی عنه به دلیل رباخواری
تاریخ وقوع جرم:
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب مجتمع قضایی دادگاه
شرح ماوقع:

ریاست محترم دادگستری... (مجتمع قضایی)
با سلام، احتراما به استحضار عالی می رساند:
اینجانب......... فرزند............. ساکن........... از آقای /خانم............ فرزند............ ساکن............. شاکی هستم. زیرا نامبرده به اینجانب مبلغ........... ریال پول نقد داده و در مقابل آن مبلغ.......... ریال اضافه دریافت کرده است. در صورتی که بنده جهت معالجه بیماری خویش مجبور به دریافت وجه مورد نظر بودم. لذا از دادستان محترم تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده ۵۹۵ قانون مجازات اسلامی خواستارم..

با تشکر و تجدید احترام
نام و نام خانوادگی (شاکی)
امضاء
تذکر۱:
در صورت ورود خسارت:
خسارت وارده به اینجانب ناشی از عمل مرتکب معادل مبلغ... ریال است بدین وسیله صدور اجزای قرار تامین خواسته را نیز استدعا دارد.
تذکر ۲:
دلائل و مدارک به شرح ذیل تقدیم می شود:
۱- اسامی شهود و آدرس آنها
۲- دلائل و مدارک دیگر