جعل سند عادی

سرپرست محترم دادسرا...........

مشخصات شاکی:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر: تاریخ تولد:
نشانی دقیق:

مشتکی عنه:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر:
نشانی دقیق:

موضوع:
تقاضای تعقیب جزائی مشتکی عنه به دلیل جعل سند عادی
تاریخ وقوع جرم:
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب مجتمع قضایی دادگاه
شرح ماوقع:

ریاست محترم دادگستری ... (مجتمع قضایی)
با سلام، احتراما به استحضار عالی می رساند:
اینجانب .........فرزند............. ساکن...........از آقای /خانم............فرزند............ساکن.............شاکی هستم. زیرا نامبرده یک قولنامه زمینی یکصد و پنج متری را با امضای اینجانب جعل کرده و به نام اینجانب به شخص دیگری فروخته است. جهت اثبات ادعای خویش تقاضای کارشناس دارم؛ تا کارشناس صحت ادعای اینجانب را تأئید کند. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده 523 قانون مجازات اسلامی خواستارم.

با تشکر و تجدید احترام
نام و نام خانوادگی(شاکی)
امضاء
تذکر1:
در صورت ورود خسارت:
خسارت وارده به اینجانب ناشی از عمل مرتکب معادل مبلغ ... ریال است بدین وسیله صدور اجزای قرار تامین خواسته را نیز استدعا دارد.
تذکر 2:
دلائل و مدارک به شرح ذیل تقدیم می شود:
1- اسامی شهود و آدرس آنها
2- دلائل و مدارک دیگر