جعل مهر و امضای شخص حقیقی

سرپرست محترم دادسرا...........

مشخصات شاکی:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر: تاریخ تولد:
نشانی دقیق:

مشتکی عنه:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر:
نشانی دقیق:

موضوع:
تقاضای تعقیب جزائی مشتکی عنه به دلیل جعل مهر و امضای شخص حقیقی
تاریخ وقوع جرم:
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب مجتمع قضایی دادگاه
شرح ماوقع:

ریاست محترم دادگستری... (مجتمع قضایی)
با سلام، احتراما به استحضار عالی می رساند:

اینجانب............. فرزند.................. ساکن............... از آقای / خانم.............. فرزند.......... ساکن............ شاکی هستم. زیرا نامبرده با مهر و امضای اینجانب از حساب پس انداز شماره........... بانک...... شعبه..... مبلغ........ ریال پول برداشت نموده است. اسناد موجود در بانک........... شعبه.......... تأئیدی بر صحت ادعای اینجانب است. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده یک قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشاء و اختلاس و کلاهبرداری و ماده ۵۲۳ قانون مجازات اسلامی خواستارم.

با تشکر و تجدید احترام
نام ونام خانوادگی (شاکی)
امضاء
تذکر۱:
در صورت ورود خسارت:
خسارت وارده به اینجانب ناشی از عمل مرتکب معادل مبلغ... ریال است بدین وسیله صدور اجزای قرار تامین خواسته را نیز استدعا دارد.
تذکر ۲:
دلائل و مدارک به شرح ذیل تقدیم می شود:
۱- اسامی شهود و آدرس آنها
۲- دلائل و مدارک دیگر