صدور چک بلامحل

سرپرست محترم دادسرا...........

مشخصات شاکی:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر: تاریخ تولد:
نشانی دقیق:

مشتکی عنه:
نام: نام خانوادگی:
نام پدر:
نشانی دقیق:

موضوع:
تقاضای تعقیب جزائی مشتکی عنه بعنوان صدور چک بلامحل
تاریخ وقوع جرم:
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب مجتمع قضایی دادگاه
شرح ماوقع:

ریاست محترم دادگستری... (مجتمع قضایی)
با سلام، احتراما به استحضار عالی می رساند:
نظر به اینکه آقای... (مشتکی عنه) چکی به شماره... مورخ... به مبلغ ده میلیون ریال بعهده بانک... شعبه... از حساب جاری... در وجه اینجانب... (شاکی) صادر نموده که پس از مراجعه به بانک محال علیه بدلیل کسری موجودی (مسدود بودن حساب، مخدوش بودن چک و...) بموجب گواهینامه عدم پرداخت شماره... مورخ... چک مزبور برگشت شده است. با توجه به اینکه علیرغم تذکرات و مراجعات مکرر؛ مشتکی عنه از پرداخت دین خود امتناع نموده، لذا با تقدیم فتوکپی مصدق چک مزبور و گواهی عدم پرداخت مربوطه؛ تقاضای احضار و رسیدگی و تعقیب قانونی مشتکی عنه را ضمن صدور قرار تامین خواسته معادل وجه چک از اموال و دارایی نامبرده دارد.

با تشکر و تجدید احترام
نام ونام خانوادگی (شاکی)
امضاء
تذکر۱:
در صورت ورود خسارت:
خسارت وارده به اینجانب ناشی از عمل مرتکب معادل مبلغ... ریال است بدین وسیله صدور اجزای قرار تامین خواسته را نیز استدعا دارد.
تذکر ۲:
دلائل و مدارک به شرح ذیل تقدیم می شود:
۱- اسامی شهود و آدرس آنها
۲- دلائل و مدارک دیگر