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Pedido

Nome: _____________________________________________________

Endereço: _______________________________________________________ Número: _______

Complemento: _______________________________________________

Bairro: _____________________________________

Cidade: ________________________________________

Estado: ____________________

Cep: ___________________

Telefone (ddd): ____________________________

Celular: _________________________ E-mail: ______________________________

Descrição do Pedido: __________________________________________________

___________________________________________________________

Opção de Aquisição (marcar ao lado):

Sedex a Cobrar

Depósito Bancário Já feito? sim ( ) não ( )

Se o depósito já foi efetuado, escreva o número do documento ______________________________

_____________________________________________
Assinatura

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