EP�LEPT�K HASTALARDA AN� VE BEKLENMED�K �L�MLERE ADL� TIP YAKLA�IMI
MEDICOLEGAL APPROACH TO SUDDEN UNEXPECTED DEATH IN EPILEPTIC PATIENTS
Uz. Dr. Erdal �zer�, Yrd.Do�. Dr. Halis Dokg�z�
1-Adli T�p Kurumu Ba�kanl��� �orum Adli T�p �ube M�d�rl���. �orum
2-Mersin �niversitesi Adli T�p ABD
�zet
Epileptik hastan�n tan�k olunmu� veya olunmam�� ani, beklenmedik bir bi�imde travma ve suda bo�ulma ve status epileptikus d��� �l�m� ve postmortem incelemede �l�m nedenine a��kl�k getirecek herhangi bir anatomik ve toksikolojik sebep tespit edilemedi�i durumlar epileptik hastalarda ani beklenmedik �l�m (EHAB�) olarak de�erlendirilmektedir.
EHAB�, uzun zamand�r bilinmekte fakat epilepsili hastalardaki artm�� mortalite her zaman kabul edilmemektedir. 1960�l� y�llarda epilepsi hastas�n�n epileptik olmayan kadar uzun ya�amamas�na hi�bir neden olmad��� d���n�lmekteydi. EHAB�, hala geni� �apta kabul g�rmemekte ve bu y�zden risk fakt�rlerini belirlemeye y�nelik epidemiyolojik �al��malar bu gibi engellere tak�lmaktad�r. Epileptik hastadaki ani �l�m riskinin epileptik olmayan birine g�re yakla��k 24 kat fazla oldu�u bildirilmektedir.
EHAB�, y�zy�l�n sonlar�na do�ru bildirilmi�se de bu fenomenin insidans� ve patofizyolojisi tam olarak hen�z anla��lamam��t�r. EHAB� insidans�, olas� mekanizmalar, potansiyel risk fakt�rleri ve ara�t�rma y�ntemleri derlenerek �lkemizdeki adli t�p uygulamalar� a��s�ndan konu irdelenmi�tir.
Anahtar Kelimeler: Epilepsi, ani beklenmedik �l�m, adli t�p.
MEDICOLEGAL APPROACH TO SUDDEN UNEXPECTED DEATH IN EPILEPTIC PATIENTS
Summary
Sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP) is defined as sudden, unexpected, witnessed or unwitnessed, non-traumatic and non-drowning death in patients with epilepsy, with or without evidence for a seizure and excluding documented status epilepticus, in which post-mortem examination does not reveal a toxicological or anatomical cause for death. SUDEP has long been recognised although excess mortality in epilepsy has not always been accepted. In the 1960s it was suggested that there is no reason why an epileptic should not live as long as he would if he did not have epilepsy. SUDEP's occurrence is still not widely recognised and epidemiological studies to evaluate risk factors are fraught with problems. It has been estimated that the risk of sudden death for someone with epilepsy is almost 24 times higher than for someone without epilepsy.
Although SUDEP has been reported since the turn of the century, the incidence and pathophysiology of this phenomenon are not well understood. The incidence of SUDEP, possible mechanisms involved, potential risk factors and current research strategies are reviewed and examined by the view of forensic science application in our country.
Key Words: Epilepsy, sudden unexpected death, forensic medicine.
EP�LEPS� TANIMI
Epilepsi s�zc���n�n Grek�e'deki "epilepsia"dan t�redi�i ve n�bet anlam�na geldi�i bilinmektedir. �nsanl�k tarihi kadar eski olan ve Hippokrat zaman�ndan beri bilinen bu hastal���n s�n�flanmas� antik �a�lardan beri u�ra��lan konulardan biridir. �.�.175'de Galen beyinden kaynaklanan idyopatik n�betlerden ve v�cudun herhangi bir b�lgesinden kaynaklanan semptomatik n�betlerden s�z etmi�tir (1-4).
Epilepsi; beyindeki sinir h�crelerinin artm�� uyar�labilirli�inden (n�ronal hiperekstabilite) kaynaklanan bir klinik durumdur. Epilepsi n�beti gri maddedeki artm��, h�zl� ve lokal elektriksel bo�al�mlardan k�ken al�r ve klinikte belli bir s�reye s�n�rl� olarak, bilin�, davran��, duygu, hareket veya alg�lama fonksiyonlar�na ili�kin stereotipik bir bozukluk g�zlenir. N�betler zaman i�inde her hasta i�in belli bir paternde, genellikle spontan olarak veya baz� tetikleyen fakt�rler zemininde tekrarlar. N�betler aras�nda hasta genellikle normal ya�ant�s�n� s�rd�r�r. N�bet aral�klar� ve tipleri son derece de�i�ken olmakla birlikte ayn� hastada genellikle ayn� bir veya belli birka� n�bet tipi tekrarlama e�ilimi g�sterir (5,6)
�NS�DANS
Epilepsinin insidans� toplumdan topluma de�i�mekle birlikte genellikle y�lda y�zbinde 20-50 olarak bildirilmektedir. Aktif epilepsi prevalans� ise binde 4-10 olarak verilmektedir. Ya�am boyu k�m�latif insidans ise yakla��k %3 olarak saptan�r ki bu farkl�l�k epilepsinin baz� hastalarda ge�ici bir do�as� olmas�ndan kaynaklanmaktad�r. Epilepsi n�roloji prati�inde �ocukluk ve ergenlik �a��nda en s�k, eri�kinlerde ise beyin damar hastal�klar�n�n ard�ndan ikinci en s�k rastlanan hastal�k olarak belirmektedir (6).
SINIFLAMA
�lk olarak 1960'larda uluslararas� epilepsi uzmanlar�n�n bir araya gelmeleriyle epileptik n�betlerin s�n�flanmas�n�n temelleri at�lm��t�r. International League Against Epilepsy (ILAE)'nin uzun y�llar s�ren �al��malar� sonucunda 1981 y�l�nda epileptik n�betlerin klinik ve elektroensefalografik s�n�flamas� bug�n i�in ge�erli olan son �eklini alm��t�r (Tablo 1). Burada ana b�l�nme n�betin parsiyel olarak ya da jeneralize ba�lamas�na g�redir. Jeneralize n�betlerin �ok say�da tipi vard�r. Parsiyel n�betler ise bilincin korunmas�na g�re basit parsiyel veya bilin� kayb� olmas� halinde kompleks parsiyel olarak adland�r�l�r. Parsiyel ba�layan n�betler jeneralize olabilir. Di�er taraftan epilepsilerde klinik seyir, prognoz, etyoloji ve dolay�s�yla tedavi yakla��m�n�n �ok farkl� �zellikler g�sterebilece�i dikkate al�nd���nda yaln�zca semiyolojik (n�bet ve EEG ile yap�lan) n�bet s�nflamas� yetersiz kalmaktad�r. Bu nedenle son y�llarda �abalar epileptik sendromlar� s�n�flama y�n�nde yo�unla�m��t�r. 1985'deki ilk s�n�flamay� 1989'da yap�lan yeni s�n�flama izlemi�tir (Tablo 2) (6).
Tablo 1. Epileptik n�betlerin klinik ve elektroensefalografik s�n�flamas� (ILAE 1981)
I-Parsiyel (fokal, lokal) n�betler
A. Basit parsiyel n�betler (bilin� durumu bozulmaks�z�n)
1-Motor semptomlu
a)Fokal motor
b)Yay�lan fokal motor (Jacksonyen)
c)Verzif
d)Postural
e)Fonatuvar (vokalizasyon veya konu�man�n durmas�) 2-Somatosensoryel veya �zel duysal semptomlu
a)Somatosensoryel
b)Viz�el
c)Odituvar
d)Olfaktor
e)Gustatuvar
f)Vertigo hissi
3-Otonomik semptomlu 4-Psi�ik semptomlu
a)Disfazik
b)Dismnezik (�r:d�ja-vu )
c)Kognitif (hayal durumu, zaman hissinin bozulmas�)
d)Affektif (korku, �fke v.b.)
e)�ll�zyonlar (�r:makropsi)
f) Hal�sinasyonlar (�r:m�zik par�alar�)
B. Kompleks parsiyel n�betler (bilin� bozuklu�u ile giden)
1-Basit parsiyel ba�lang�c� izleyen bilin� bozuklu�u
a)Basit parsiyel �zelliklerin ard�ndan bilin� bozuklu�u
b)Otomatizmlerle giden 2-Bilin� durumunun ba�lang��tan itibaren bozulmas�
a)Sadece bilin� bozuklu�u ile giden
b)Otomatizmlerle giden
C. Sekonder jeneralize n�bete d�n��en
1-Basit parsiyel n�betin (A) jeneralize n�bete d�n��mesi
2-Kompleks parsiyel n�betin (B) jeneralize n�bete d�n��mesi
3-Basit parsiyel n�betin kompleks parsiyel n�bete d�n��mesi ve ard�ndan jeneralize n�bete d�n��mesi
II-Jeneralize n�betler (konv�lzif veya non-konv�lzif)
A.1-Absans n�betleri
a)Sadece bilin� bozuklu�u ile giden
b)Hafif klonik komponentli
c)Atonik komponentli
d)Tonik komponentli
e)Otomatizmli
f)Otonomik komponentli 2-Atipik absans
a)Tonus de�i�ikli�i A.1 den daha belirgin olan
b)Ba�lang�� ve/veya sonlanman�n ani olmamas�
B.Miyoklonik n�betler (tek veya �ok) C.Klonik n�betler
D.Tonik n�betler E.Tonik-klonik n�betler
F.Atonik n�betler (astatik)
III-S�n�fland�r�lamayan epileptik n�betler (yetersiz bilgi)
Tablo 2. Epilepsilerin ve epileptik sendromlar�n uluslaras� s�n�flamas�
(ILAE, 1989)
I. Lokalizasyona ba�l� ( fokal,lokal,parsiyel) epilepsiler ve sendromlar
1.1. �dyopatik (ya�a ba�l� ba�lang��)
*Sentrotemporal dikenli selim �ocukluk �a�� epilepsisi
*Oksipital paroksizmli �ocukluk �a�� epilepsisi
*Primer okuma epilepsisi
1.2.Semptomatik
*Temporal lob epilepsisi
*Frontal lob epilepsisi
*Parietal lob epilepsisi
*Oksipital lob epilepsisi
*�ocukluk �a��n�n kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuas�
*Spesifik fakt�rlerle uyar�lan n�betlerle karakterize sendromlar
1.3. Kriptojenik
II. Jeneralize epilepsiler ve sendromlar
2.1. �dyopatik (ya�a ba�l� ba�lang��-ya� s�ras�na g�re s�ralanm��t�r)
*Selim ailesel yenido�an konv�lz�yonlar�
*Selim yenido�an konv�lz�yonlar�
*S�t �ocuklu�unun selim miyoklonik epilepsisi
*�ocukluk �a�� absans epilepsisi (piknolepsi)
*J�venil absans epilepsisi
*J�venil miyoklonik epilepsi (impulsif petit mal)
*Uyan�rken gelen grand mal n�betli epilepsi
*Di�er jeneralize idyopatik epilepsiler
*Belirli aktivasyon y�ntemleriyle uyar�lan epilepsiler
2.2. Kriptojenik veya semptomatik (ya� s�ras�na g�re)
*West sendromu (infantil spazmlar, Blitz-Nick-Salaam Kraempfe)
*Lennox-Gastaut sendromu
*Miyoklonik astatik n�betli epilepsi
*Miyoklonik absansl� epilepsi
2.3. Semptomatik
2.3.1. Nonspesifik etyoloji
*Erken miyoklonik ensefalopati
*(Supression-burst)' lu erken infantil epileptik ensefalopati
*Di�er semptomatik jeneralize epilepsiler
2.3.2. Spesifik sendromlar
III. Fokal veya jeneralize olduklar� belirlenemeyen epilepsiler
3.1. Jeneralize ve fokal konv�lz�yonlu epilepsiler
*Yenido�an konv�lz�yonlar�
*S�t �ocu�unun a��r miyoklonik epilepsisi
*Yava� dalga uykusu s�ras�nda devaml� diken-dalgal� epilepsi
*Edinsel epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu)
*Di�er belirlenemeyen epilepsiler
3.2. Net jeneralize veya fokal konv�lz�yon �zelli�i olmayanlar
IV. �zel sendromlar
4.1. Duruma ba�l� n�betler (Gelegenheitsanfaelle)
*Febril konv�lz�yonlar
*�zole n�bet veya izole status epileptikus
*Akut metabolik veya toksik nedenlere ba�l� n�betler
EP�LEPT�K HASTALARDA �L�M NEDENLER�
Epilepsili hastalarda mortalite oran�n�n genel populasyona g�re 2-3 kat daha fazla oldu�u yap�lan epidemiyolojik �al��malarla g�sterilmi�tir (7). Epileptik hastalar�n %40�l�k bir k�sm�nda �l�m sebebi epilepsi ile ilgili olup ba�l�ca nedenleri �unlard�r;
� Semptomatik epilepside altta yatan nedene ba�l� �l�m.
� Epilepsi ata�� esnas�nda �l�m (travma, suda bo�ulma, yanma, yabanc� cisim-mide i�eri�i aspirasyonu).
� Status epileptikus.
� Asfiksi.
� �ntihar.
� Tedaviye ba�l� �l�mler.
� Epileptik hastada ani beklenmedik �l�m (EHAB�) (8,9).
AN� BEKLENMED�K �L�M
Bilinen bir hastal��� olmayan ki�inin �l� bulunmas�, bilinen bir hastal��� olmayan ki�inin k�sa s�rede nedeni anla��lamadan �lmesi ya da bilinen bir hastal��� olup da bu hastal��� �l�me neden olacak �ekilde bir klinik g�stermeyen ki�inin �lmesi genellikle beklenmedik bir �l�m olarak de�erlendirilip ��pheyle kar��lanmakta ve bu t�r olgular adli olgu olarak de�erlendirilmektedir. Adli t�p a��s�ndan �nemli olan ani �l�m, beklenmedik �l�m ve ��pheli �l�m kavramlar� iyi de�erlendirilmelidir. Ani �l�m, varolan hastal��� kendisi ve �evresi taraf�ndan bilinmeyen ki�inin �ok k�sa bir zamanda �lmesidir. Beklenmedik �l�m, sa�l�kl� g�r�nen bir ki�inin birdenbire hastalan�p daha tan�s� konmadan �ok k�sa s�rede �lmesidir. ��pheli �l�m, bilinen bir hastal��� olmayan ya da bilinen hastal��� �ld�r�c� nitelikte komplikasyon ��karacak durumda olmayan ki�inin �l� bulunmas�d�r. Tan�mlamalardan da anla��laca�� gibi bu ayr� tan�mlamalar i� i�edir. Bu t�r �l�mlerin ger�ek nedenleri ki�iye, o ki�inin sosyoekonomik ve sosyok�lt�rel yap�s�na, ki�inin ya�ad��� �lkenin sa�l�k hizmetlerinin niteli�i ve yayg�nl��� gibi bir�ok fakt�re ba�l� olarak farkl�l�klar g�stermektedir (10). Sa�l�kl� bir ki�inin semptomlar�n ba�lamas� ile 24 saat i�inde tan� konulamadan �lmesine ani beklenmedik �l�m denilmektedir (11).
Baz� klinisyen ve adli t�p uzmanlar�na g�re ise bu s�re uzun olarak kabul edilmektedir (12). Epilepsi hastas� bir ki�ide ani �l�m g�r�lme ihtimalinin normal populasyonda ani �l�m g�r�lme ihtimalinin 24 kat daha fazla oldu�u bildirilmektedir (13).
AN� BEKLENMED�K �L�M NEDENLER�
Ani beklenmedik �l�m sebepleri aras�nda en s�k g�r�len kardiyovask�ler hastal�klara ba�l� olanlard�r. Y�lda 300 000 ile 400 000 aras�nda ani kardiyak �l�m g�r�lmektedir, bu �l�mlerin b�y�k �o�unlu�u koroner ateroskleroza ba�l� �l�mlerdir. Kardiyovask�ler hastal�klar sonucu �l�mleri intrakaranial lezyonlara ba�l� �l�mler izlemekte ve bunlar aras�nda en s�k ani beklenmedik �l�m sebeplerinden biride epilepsidir. Solunum sistemi �rogenitel sistem ve intestinal sistem hastal�klar� di�er ani beklenmedik �l�m sebepleri olarak bu iki nedeni izlemektedir.
EP�LEPT�K HASTALARDA AN� BEKLENMED�K �L�MLER
Epileptik hastan�n tan�k olunmu� veya olunmam�� ani, beklenmedik bir bi�imde travma ve suda bo�ulma ve status epileptikus d��� �l�m� ve postmortem incelemede �l�m sebebine a��kl�k getirecek herhangi bir anatomik ve toksikolojik sebep tespit edilemedi�i durum EHAB� olarak de�erlendirilmektedir (14-16).
Ki�i n�bet esnas�nda veya status esnas�nda �ld� ise EHAB� olarak kabul edilemez ancak n�bet sonras�nda �l�mlerde ise �l�m sebebinin EHAB� olma olas�l��� mutlaka ekarte edilmelidir.
Bu fenomeni standardize etmek i�in ABD Food and Drug Administration (FDA) ve Burroughs-Welcome kurulu�lar� 1993 y�l�nda a�a��da s�ralanm�� ve bir �ok EHAB� �al��mas�nda kullan�lan kriterleri ve kategorizasyonu geli�tirmi�lerdir (8).
Epileptik hastalarda ani beklenmedik �l�m kriterleri:
� Hastada provake olmadan olu�an ve tekrarlayan epilepsi mevcut olmas�
� Hastan�n sa�l�kl� durumda iken ani ve beklenmedik bir bi�imde �lmesi
� �l�m�n aniden olu�mas�
� �l�m�n d�� etki olmadan do�al �artlar alt�nda olu�mas�
� Otopside �l�m� a��klayacak neden bulunamamas�
� �l�m�n n�betin direkt sonucu veya status epileptikusun direkt sonucu olarak olu�mam�� olmas� gerekmektedir .
Epileptik hastalarda ani beklenmedik �l�m kategorileri:
� Kesin EHAB�: Olgularda yukar�daki t�m kriterlerle ilgili yeterli bilgi ve otopsi bulgular� mevcut olup yukar�daki kriterler ve EHAB� tan�m� ile uyumlu ise.
� B�y�k olas�l�kla EHAB�: T�m kriterler uygun fakat otopsi yap�lamam��.
� Olas� EHAB�: �l�m�n olu�umu ile ilgili yeterli bilgi ve otopsi sonucu mevcut de�il, ancak EHAB� d��lanamam��.
� EHAB� de�il: �l�me sebep olan neden a��k�a g�sterilmi� veya ko�ullar EHAB� kriterlerine uymuyorsa.
�NS�DANS
EHAB� 1800�l� y�llar�n sonundan itibaren tan�mlanmaya ba�lanm��t�r. T�m do�al �l�mlerin %1-2�sinin epileptik �l�m oldu�u, epileptik hastalar aras�nda ise EHAB� insidans�n�n tam olarak bilinememekle birlikte epilepsili hasta populasyonundaki �l�mlerin %8-17�sinin bu kategoride olabilece�i bildirilmekte (8,11) ba�ka bir �al��maya g�re ise %7,5-17�sinin bu kategoride olabilece�i bildirilmektedir (17). Epilepsi cerrahisi uygulananlarda EHAB� oran�n�n genel epilepsi populasyonuna oranla daha y�ksek oldu�u bildirilmektedir (18). Yap�lan ba�ka bir �al��mada 3712 hastada y�lda hi�bir olgu tespit edilmemi�ken (19) di�er bir �al��mada ise remisyondaki 5000 �zerinde hastada y�lda sadece iki olgu bildirilmi�tir (20). Epilepsili hasta populasyonunda EHAB� riski 1:500 ile 1:1000 hasta�y�l� olarak tespit edilmi� ve cerrahi serilerde ise 1:100�e kadar ��kabilece�i bildirilmi�tir. De�i�ik �al��malardaki �l�m oranlar� Tablo.3�de g�sterilmi�tir. Epilepsi hastalar�nda mortaliteyi g�stermek amac�yla yap�lan di�er iki �al��man�n birinde defin ruhsatlar�n�n %10�unda epilepsi mevcut oldu�u (21) di�erinde ise %55�inde epilepsi mevcut oldu�u bildirilmektedir (22).
Tablo.3 De�i�ik �al��malardaki EHAB� oranlar�
�ALI�MA EHAB� ORANI
Sperling 1:134
Nashef 1:168
Racoosin 1:262
Nashef 1:295
Klenerman 1:261
Timmings 1:500
Derby 1:667
Langan et al 1:680
Walczak 1:823
Ficker 1:2882
R�SK FAKT�RLER�
Yap�lan �al��malar �����nda EHAB� olgular�n�n b�y�k �o�unlu�unun kronik epileptik hastalarda g�r�ld���, 15-35 ya�lar aras�nda riskin y�ksek oldu�u(15), bir �ok �al��mada erkeklerde insidans�n daha y�ksek oldu�u bildirilmektedir (32,33). Tablo.4�de risk fakt�rleri s�ralam��t�r (8).
Tablo 4. EHAB� risk fakt�rleri:
DE���KEN Y�KSEK R�SK
HASTAYA BA�LI R�SK FAKT�RLER�
YA� 28-35
C�NS�YET ERKEK
IRK AMER�KALI,AFR�KALI
SA�LIK DURUMU GEL��ME GER�L���
N�BETE BA�LI R�SK FAKT�RLER�
ETYOLOJ� SEMPTOMAT�K
T�P JENERAL�ZE TON�K-KLON�K
BA�LANGI� YA�I GEN� YA�
HASTALIK S�RES� 10 YILIN �ST�NDE
N�BET SIKLI�I ATAKLARDA ARTMA MEVCUT
TEDAV�YE BA�LI R�SK FAKT�RLER�
KAN �LA� D�ZEY� SUBTER�PAT�K
ANT�EP�LEPT�K �LA� SAYISI FAZLA
ANT�EP�LEPT�K �LA� REJ�M� �LACINDA YAN� DE����M YAPILMI�
D��ER Y�NTEMLER CERRAH�
MEKAN�ZMA
EHAB� ile ilgili mekanizmalar hen�z tam olarak anla��lamamakla birlikte yap�lan epidemiyolojik ve klinik �al��malar ile bu fenomenle ilgili elde edilen �zelliklerden yola ��k�larak baz� olu�um mekanizmalar� �ne s�r�lm��t�r. EHAB� olu�umu ile ilgili 3 ana hipotez �ne s�r�lm��t�r. Bunlar de�i�en kalp ritmi, santral apne ve beyin aktivitelerinde durma �eklinde s�ralanm��t�r. Epileptik hastalarda son zamanlarda atak esnas�nda kardiyopulmoner de�i�kenlerin moniterizasyonu sa�lanarak elde edilen verilere g�re atak esnas�nda s�kl�kla ta�ikardi olu�tu�u bildirilmektedir (34,35). Bazen de n�bet esnas�nda solunumun aniden durmas� ve buna ba�l� bradikardi geli�imi de s�kl�kla g�r�ld��� bildirilen durumlardand�r. Apne bradikardi ili�kisi kardiyopulmoner reflekslerin de bu olaydan sorumlu olabilece�ini d���nd�rmekte EHAB֒n�n daha �ok gen�lerde g�r�lmesi ve kardiyopulmoner reflekslerin ya� ile azald��� bilgisi ile birle�tirildi�inde b�yle bir mekanizma olabilece�i d���n�lmektedir (36).
POSTMORTEM �NCELEME
Tan�m�ndan da anla��laca�� �zere bu olgularda �l�m sebebi anla��lamam�� olsa da otopside baz� ortak mikroskopik ve makroskopik organ bulgular� mevcuttur.
Kardiyovask�ler sistem: Kalp a��rl��� baz� incelemelerde artm�� (37,38) olarak tespit edilirken baz� incelemelerde ise normal olarak tespit edilmi�tir (39).
Pulmoner sistem: Bir �ok �al��mada olgular�n yar�s�ndan fazla bir k�sm�nda akci�er a��rl�klar�n�n artt��� akci�erlerin �demli ve kojesyone oldu�u bildirilmekte (37,40-42), ayr�ca akci�erlerde proteinden zengin s�v� ve alveolar hemoraji e�li�inde hafiften orta dereceye kadar de�i�en pulmoner �dem mevcut oldu�u bildirilmektedir (8).
Santral sinir sistemi: Baz� �al��malarda orta derecede bir beyin �deminden bahsedilmektedir (37,41).
Karaci�er: Sa� kalp yetmezli�i bulgular�n� d���nd�recek �ekilde olgular�n �o�unda karaci�erin a��rl���n�n artm�� oldu�u ve ven�z konjesyonlu oldu�u tespit edilmi�tir (8,43,44).
ADL� TIP A�ISINDAN �NEM� VE SONU�
Tan�m�ndan da anla��labilece�i gibi EHAB� tan�s�n�n konulabilmesi i�in otopsi yap�lmas� �artt�r ama bu tek ba��na yeterli de�ildir. �len ki�i ile ilgili sa�l�k durumunu g�sterir b�t�n klinik bilgiler toplanmal�, ki�inin tedavisini �stlenen doktor ile konu�ulmal� ve ki�inin sa�l�k durumu m�mk�n oldu�u kadar ��renilmelidir. �l�me tan�k olan birileri varsa ifadeleri dinlenmeli olay�n olu� �ekli anla��lmaya �al���lmal� ve ayr�nt�l� bir olay yeri incelemesi yap�lmal�d�r. EHAB֒de genelde ki�inin yatakta y�z �st� yatar pozisyonda ve sabahleyin �l� bulunduklar� bildirilmektedir, bu nedenle yatak yast�k ve �ar�aflar�n durumu n�bet esnas�ndaki hareketlere ba�l� bozulabilece�i d���n�lerek dikkatle incelenmeli n�bete ba�l� bir yaralanma mevcut olup olmad��� ara�t�r�lmal�d�r. Tan�k ifadeleri ve t�m olay yeri bulgular�na eri�ilmeli ve hepsi kaydedilip foto�raflanmal�d�r. Ki�i ile ilgili t�bbi durumunu yans�tabilecek ve tan�ya gitmeyi kolayla�t�racak di�er bulgular, alkol kullan�m�, geli�me gerili�i ve ��renme g��l��� gibi bulgular tan�yanlara sorulup yan�tlar� kaydedilmelidir. B�t�n bu i�lemlerden sonra otopsiye ge�ilmeli dikkatli bir d�� muayene yap�larak ki�inin v�cudundaki harici travmalar kaydedilip hipostaz tarif edilmeli, deride ve konjuktivada asfiksiye i�aret edebilecek bulgulardan pete�iyel kanamalar mevcut olup olmad���na bak�lmal�d�r. T�m epileptik �l�mlerin %25 sinde(11) dilde �s�r�k izi veya nedbe bulundu�u bilindi�inden dilin �s�r�l�p �s�r�lmad���na bak�lmal�d�r ancak terminal d�nemde baz� hastal�klarda da n�bet olabilece�i unutulmamal�d�r.
EHAB� ile ilgili yap�lan baz� �al��malarda antiepileptik ila� seviyeleri d���kl�k tespit edilmi�, (15,41,45,46,47,48) baz� �al��malarda ise ila� d�zeylerinde d���kl�k tespit edilmemi�tir (31 48). Bu nedenle otopside mutlaka sistemik toksikolojik analiz yan�nda ila� d�zeyleride tespit edilmelidir. Post mortem antiepileptik ila� d�zeylerini yorumlamak ila� redistirubitasyonu,ve postmortem ila� seviyesinini canl�dan daha d���k olabilece�i i�in dikkatle incelenmeli, kaydedilmeli, yorumlanmal� ve sa� analizi gibi redistir�bitasyondan daha az etkilenecek alternatif y�ntemlerde kullan�lmal�d�r (31).
B�t�n bunlara ra�men otopside herhangi bir patognomonik bulgu mevcut de�ildir. Bu tip olgular�n otopsilerinde bir standart sa�layabilmek i�in EHAB� kriterleri otopsi raporuna kay�t edilmeli ve �l�m sebebi tespit edilirken bu kriterlere g�re yine yukarda belirtildi�i gibi olgular kategorize edilerek �l�m nedeni belirlenmelidir.
Adli t�p uygulamalar�nda ani beklenmedik �l�mler ��pheli �l�mler kapsam�nda de�erlendirildi�inden bu t�r olgulara mutlaka otopsi yap�lmal�d�r. Sistematik otopsi yap�lmas�na, her t�rl� mikroskopik ve toksikolojik ara�t�rma yap�lmas�na ra�men �l�m nedeni ortaya konamazsa bu t�r otopsilere negatif otopsi denilmektedir (50). Bu nedenle epilepsi tan�s� konmu� olgular�n otopsileri �zellik arz etti�inden olgular�n negatif otopsi olarak de�erlendirilmemesi i�in EHAB� a��s�ndan de�erlendirilmesi �nem ta��maktad�r.
KAYNAKLAR
1. Spratling WP. Prognosis. In: Epilepsy and its treatment. Philadelphia: WB Saunders, 1994:304.
2. Hauser WA, Hesdorfer DC. Mortality. In: Epilepsy: frequency, causes and consequences.MD Epilepsy Foundation of USA, 1990:269-326.
3. Appleton RE. Sudden, unexpected death in epilepsy in children. Seizure 1997; 6:175-177.
4. Wannamaker BB. A perspective on death of persons with epilepsy. In: Lathers CM, Schaeder PL, eds. Epilepsy and sudden death. New York: Marcel Dekker, 1990:27-37.
5. Leestma JE, Annegers JF, Brodie MJ, Brown S, Schraedser, Siscovick D, Wannamaker BB, Tennis PS, Cierpial MA and Earl NL. Sudden unexplained death in epilepsy: observations from a large clinical development program. Epilepsia 1997; 38:47-55.
6.http://www.itfnoroloji.org/epilepsi/Epilepsi.html eri�im:21 6 2005
7.Hauser WA, Hesdorfer DC. Mortality. In: Epilepsy: frequency, causes and consequences. MD Epilepsy Foundation of USA, 1990:269-326.
8.Http://www.emedicine.com. Eri�im: 2005-06-28
9.Appleton RE. Sudden, unexpected death in epilepsy in children. Seizure 1997; 6:175-177.
10. 1.Basamak i�in Adli T�p El Kitab�. Hekimin Yasal Sorumluluklar�. TTB ve ATUD. Ankara, 1999, S. 11-23
11. Di Maio JMV, Di Maio JD. Forensic Pathology. CRC Press, Forida. 1993:43-83.
12. Knight B.Forensic Pathology Second Edition. New York: Oxford University Press Inc. 1997: 508.
13.Ficker DM, So EL, Shen WK et al. Population-based study of the incidence of sudden unexplained death in epilepsy. Neurology 1998; 51(5):1270-1274.
14.Nashef L and Brown S. Epilepsy and sudden death. Lancet 1996; 348:1324-1325.
15.Terrence CF Jr, W�sotzkey HM, Perper JA. Unexpected, unexplained death in epileptic patients. Neurology 1975; 25(6):594-598.
16.Nashef L. Sudden Unexpected Death in Epilepsy: Terminology and Definitions. Epilepsia 1997; 38(Suppl 11):S6-S8.
17.Wannamaker BB. A perspective on death of persons with epilepsy. In: Lathers CM, Schaeder PL, eds. Epilepsy and sudden death. New York: Marcel Dekker, 1990:27-37.
18.Dasheiff RM. Sudden unexpected death in epilepsy: a series from an epilepsy surgery program and speculation on the relationship to sudden cardiac death. Journal of Clinical Neurophysiology 1991; 8: 216-222.
19.Cockerell OC, Johnson AL, Sander JWAS, Hart YM, Goodridge DMG, Shorvon SD. Mortality from epilepsy: results from a prospective population-based study. Lancet 1994; 344:918-921.
20.Medical Research Council antiepileptic drug withdrawal study group: prognostic index for recurrence of seizures after remission of epilepsy. British Medical Journal 1993; 306:1374-1378.
21.Hauser WA, Annegers JF, Elveback LR. Mortality in patients with epilepsy. Epilepsia 1980; 21(4):399-412.
22.Harvey AS, Nolan T, Carl�n JB. Community-based study of mortality in children with epilepsy. Epilepsia 1993; 34(4):597-603.
23. Sperl�ng MR, Feldman H, K�nman J et al. Seizure control and mortality in epilepsy. Ann Neurol 1999; 46(1):45-50.
24. Nashef L, F�sh DR, Sander JW, Shorvon SD. Incidence of sudden unexpected death in an adult outpatient cohort with epilepsy at a tertiary referral centre. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58(4):462-464.
25. Racoos�n JA, Feeney J, Burkhart G, Boehm G. Mortality in antiepileptic drug development programs. Neurology 2001; 56(4):514-519.
26. Nashef L, F�sh DR, Garner S et al. Sudden death in epilepsy: a study of incidence in a young cohort with epilepsy and learning difficulty. Epilepsia 1995; 36(12):1187-1194
27. Klenerman P, Sander JW, Shorvon SD. Mortality in patients with epilepsy: a study of patients in long term residential care. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56(2):149-152.
28. Timmings PL. Sudden unexpected death in epilepsy: a local audit. Seizure 1993; 2(4):287-290.
29. Derby LE, Tennis P, Jick H. Sudden unexplained death among subjects with refractory epilepsy. Epilepsia 1996; 37(10):931-935.
30. Langan Y, NolanN, HutchinsonM. The incidence of sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP) in South Dublin and Wicklow. Seizure 1998; 7(5):355-358.
31. Waljzak TS, Leppik IE, D'amelio M et al. Incidence and risk factors in sudden unexpected death in epilepsy: a prospective cohort study. Neurology 2001; 56(4):519-525.
32.Antoniouk SA, Oliva LV, Bruck I et al. Sudden unexpected, unexplained death in epilepsy autopsied patients. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59(1):40-45.
33.Nashef L and Sander JWAS. Sudden unexpected deaths in epilepsy - where are we now? Seizure 1996; 5:235-238.
34. Nashef L, Walker F, Allen P, Sander JWAS, Shorvon SD, Fish DR. Apnoea and bradycardia during epileptic seizures: relation to sudden death in epilepsy. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1996; 60: 297-300.
35. Blumhardt LD, Smith PEM and Owen L. Electrocardiographic accompaniments of temporal lobe epileptic seizures. Lancet 1986; 1:1051-1056.
36. Wieling W. Non-invasive continuous recording of heart rate and blood pressure in the evaluation of neurovascular control. In: Bannister R, Mathias CJ, eds. Autonomic failure. 3rd ed. 1992:291-311.
37.Leestma JE et al. Sudden and unexpected deaths associated with seizures : analysis of 66 cases.
Epilepsia 1984 ; 25 : 84-88.
38.Nei M et al. EKG abnormalities during partial seizures in refractory epilepsy. Epilepsia 2000 ; 41 :
542-548.
39.Opeskin K et al Sudden and unexpected death in epilepsy in Victoria. J Clin Neurosci 2000
40.Leestma JE et al. Sudden and unexpected deaths associated with seizures : analysis of 66 cases.
Epilepsia 1984 ; 25 : 84-88.
41.Earnest MP et al. The sudden and unexplained death syndrome in epilepsy : Demographic, clinical
and post mortem features. Epilepsia 1992 ; 33 : 310-316.
42.Thom M. Pathological findings in SUDEP. CEPR 2001 ; 408-414.
43.Ficker DM. Sudden unexplained death and injury in epilepsy. Epilepsia 2000; 41 Suppl 2:S7-12.:S7/S12.
44.Thom M. Neuropathologic findings in postmortem studies of sudden death in epilepsy. Epilepsia 1997; 38 (Suppl 11):S32-S34.
45. Leestma JE et al. A prospective study on sudden and unexpected death in epilepsy. Ann Neurol 1989 ; 26 : 195-203.
46. Dashieff RM et al. Sudden unexpected death of epileptic patients due to cardiac arythmia after seizure. Arch Neurol 1986 ; 43 : 194-196.
47. George JR et al. Comparison of anti-epileptic drug levels in different cases of sudden death. J Forensic Sci 1998 ; 43 : 598-603.
48. Opeskin K et al. Comparison of anti-epileptic drug levels in sudden unexpected deaths in epilepsy with deaths from other causes. Epilepsia 1999 ; 40 : 1795-1798.
49. Williams J et al. Hair analysis as a potential index of therapeutic compliance in the treatment of epilepsy. Forensic Sci Int 1997 ; 84 : 113-122
50. Ko� Sampa, Kolusay�n �. �l�m. Soysal Z, �akal�r C. Adli T�p. Cilt 1. Cerrahpa�a T�p Fak�ltesi Yay�nlar�, �stanbul. 1999: 103-106.