CONCEPTOS FUNDAMENTALES
- Semiología: Ciencia que se ocupa de de identificar las diferentes forma de manifestaciones de las enfermedades, así como la forma de identificarlas (Semiotécnica). Se fundamenta en la anamnesis y el exámen físico.
La historia clínica es el testimonio del paciente acerca de su padecimiento en forma ordenada y cronológica. Hay que escribir todo lo que diga el paciente, luego se hace le exámen físico, encontrar la exteriorización de la enfermedad.
- Síntoma: Manifestaciones, molestias que percibe el enfermo y es el motivo de consulta. Es lo que el paciente percibe subjetivamente de la enfermedad. También pueden ser funcionales en enfermedad neurovegetativa, pero primero siempre se descarta lo orgánico.
- Signo: Es la forma de expresarse la enfermedad, es lo que busco, lo que encuentro. Es la parte objetiva. Palpación, auscultación, etcétera, se utilizan para encontrarlos.
- Clínca semiológica: Interpretación de los síntomas y signos para llegar a la causa, a la etiología de los mismos.
- Enfermedad: Conjunto de signos y síntomas que aparecen y evolucionan juntos en el tiempo y obecen a muchas causas. Es útil porque nos ubica hacia patologías bien definidas, achica el diagnóstico diferencial.
- Pródromo: Signos y síntomas que preceden a una enfermedad, son manifestaciones precoces de las enfermedades.
Los estudios secundarios solo certifican el diagnóstico, afirmándolo o negándolo.
ACTITUD O POSICIÓN
El decúbito dorsal es la posición habitual que los enfermos adoptan en el lecho, puede ser libre (adoptando la actitud que prefiera); activo si su movilidad es amplia; obligado cuendo adopta una posición cuando la enfermedad le obliga a permanecer en esa posición.
Hay actitudes más "especiales" como el del disneico (semi sentado).
Decubito dorsal obligado: Enfermedad cardiaca en ortopnea semi sentado.
Decubito dorsal indiferente: Puede ser también el decubito lateral o el prono (sobre el abdomen) pero en algunas ocasiones (apendicitis) puede
Decubito dorsal pasivo obligado: El paciente comatoso, paralisis estenxas, yacen en cama pasivamente sin poder moverse.
Ortostomos: Rigidez de todo el cuerpo (tétanos, meningitis). Cuendo se levanta lo hace en forma de "rollo".
Opistomos: Se sostiene con el occipital y los talones en curva.
Pleurostotomos: Curva sobre las laterales del cuerpo.
ANAMNESIS
Es un acto solemne entre paciente y médico. Se debe tratar al paciente con respeto y humildad, sin demostrar superioridad, bajando al nivel cultural del enfermo.
Es traer a la memoria toso lo referente a la enfermedad, recordar la evolución de los acontecimientos referentes a la enfermedad. El interrogatorio es el primer paso para pretender un diagnóstico.
El interrogatorio tiene varios items:
Filiación: o identificación del enfermo.
Motivo de consulta: el por qué de la consulta, queja principal.
Antecedentes de la enfermedad actual - Historia.
Interrogatorio funcional.
Antecedentes remotos de la enfermdad actual.
Antecedentes personales y familiares.
Examen físico: General y Aparatos.
Todo enfermo tratado por el médico o en una institución debe tener una historia clínica, caso contrario es mala práctica. La historia clínica es un documento legal.
BIOTIPOS
Es la estructura somática que presenta el enfermo condicionado por la genética. Es la armonía entre las distintas partes del cuerpo. Hay tres variedades.
Longilineo:
Normolineo:
Brevilineo:
FASCIES
La cara es muy observada, es el punto de referencia, además muchas patologías se reflejan en las fascies. Aquí explicamos algunas fascies.
TIPOS DE FASCIES:
Hipocrática: Se observa en la enfermedad grave, generalmente deshidratado, desnutrido, ojos hundidos, sudoroso. Usual en moribundos, con fiebre, delirando.
Renal: Edema de cara (sitio de inicio del edema), sobre todo en párpados. En el Sindrome Nefrotico hay edema de pies a cabeza. Palido, de aspecto terroso.
Leonina: Del enfermo leproso. Es infiltrado con piel gruesa a vaces nodular, medio rojiza. deformado como un león. Alopesía de la mitad externa de la ceja.
Del Adenoides: Cuando se hipertrofia las adenoides y obstruye la nasofarinx. Nariz afilada con boca semiabierta, ventana nasal pequeña, dientes deformados.
Parkinsoniana: Se produce rigidezque abarca todos los músculos del organismo, incluyendo cara, entonces la cara es inexpresiva, casi no se ríe ni parpadea. Por la dificultad del movimiento de los músculos faciales se le escurre saliva por las comisuras labiales. Transtorno seroso en glándulas de la cara le dan un "aspecto brilloso" como en máscara.
Del Hipertiroidismo: Ojos saltones (exoftalmos), cara de asustado, cabellos finos brillosos.
Mixedematoso o Hipotiroideo: cara redonda, infiltrada, nariz gruesa, labios gruesos, lengua grande que puede protruir entre los labios. Cabello sin brillo, seco, áspero.
Acromegalica: Cara grande, con maxilar inferior muy prominente (prognatismo), arcos supraciliares grandes. Es un rostro crecido, los arcos muy prominentes así como nariz, orejas. Transtorno hipofisario.
Cushingoide o de Luna llena: Redondeada, rubicunda, acné, se debe por hipertrofia de suprarrenales o iatrogénico (pregnisona, corticoides).
Mongoloide: Ojos tipo oriental, muy separados, del ángulo interno salen unos pliegues cutáneos que hace semejante a la fascie de los indivíduos orientales. Cara redonda, pequeña.
De la parálisis facial periférica: Asimétrica, no moviliza prácticamente una hemicara, con transtorno para hablar, masticar, no puede silbar. Se le escurre la saliva; no puede cerrar el ojo (lagosftalmos) lo que le lleva a una inflamación, alteración de las pestañas. La comisura labial se moviliza hacia el lado sano.
Miasténica: Quedan afectados todos los músculos estriados con las siguientes características que al paso del tiempo se debilitan cada vez más, debe fruncir y levantar la cabeza para mirar hacia adelante por los párpados caidos (ptosis palpebral).
Etílica: Cachetes infiltrados, teleangiectasias en cara, pomulos; ojos congestivos, colorados, cierto rubor.
De la Esclerodermia: endurecimiento de toda la piel, acartonamiento, estiramiento de la cara. Nariz afilada, labios fruncidos, la boca no se puede abrir, sin mímica. Es la piel la afectada.
Del Lupus: Coloración rosada en mejilla y nariz, nunca sobrepasa el surco nasogeniano (alas de mariposa). Alopesía sobre todo en periferia parte frontal.
Del Comatoso: Paralizado, fascie del fumador de pipa con hemicar sin tono que se levanta en cada inspiración, es del mismo lado de la parálisis.
DISNEA
Es la sensación conciente y desagradable en que se vuelve el esfuerzo de la respiración.
La presencia de disnea implica una situación muy grave, una patología grave en el aparato respiratorio y cardíaco que seguramente son los dos órganos que con mayor frecuencia dan como síntoma la disnea, también hay otras patologías que tambien dan disnea.
La gente que consula a un servicio asistencial lo expresa de diferentes maneras, como ser cansancio, flated e aire, respiración corta. La dente del área rural lo expresa como "ahogo".
La disnea es un síntoma y por otro lado tambien un signo que casi siempre se expresa por un aumento de la frecuencia respiratoria (F.R.) acompañado siempre de síntomas importantes.
La sensación desagradable delacto respiratorio comienza cuando el enfermo empieza a usar los músculos accesorios de la respiración, así la inspiración usa los músculos del cuello (esternocleidomastoideo, trapecios) y para la espiración usa preferentemente los músculos abdominales y el difragma.
CAUSAS DE DISNEA
Puede ser de origen:
Respiratorio.
Cardiovascular.
Procesos metabólicos. (acidosis metabólica, diabetes, uremia.)
Procesos hemáticos. (anemia marcada.)
Procesos de angustia neurovegetativa. (problemas sicológicos que lleva a respiraciones profundas inconcientes. A veces el enfermo se despierta en las noches teniendo la sensación de paro respiratorio comenzando a hacer respiraciones profundas donde se produce un lavado de CO2 entrando en Alcalosis. Esta alcalosis produce una sensación de mareo, náuseas, embotamiento mental, angustia, contractura de las manos. Al mismo tiempo sensación de hormigueo peribucal.)
DIFERENCIAS ENTRE DISNEA DEL CARDIOPATA Y PULMONAR
Cardiópata: Es progresiva, comienza con los pequeños esfuerzos; vale decir que cuando el enfermo se da cuenta de que su rutina diaria (caminata) no lo afecta tanto, en tanto que una caminata larga que siempre lo hacía sin molestia alguna, comienza a tener disnea a grandes esfuerzos. Generalmente esta "Disnea de esfuerzo" va progresando rápidamente y en pocos meses (3 - 6 meses) llega a hacerse "Disnea de reposo".
Comportamiento en el decúbito: siempre necesitan levantar la cabecera de la cama, aumentando el número de almohadas.
Pulmonar: Es de instalación lenta (1 - 2 años), su particularidad es que la disnea se acompaña de tos y casi siempre de expectoración abundante. Generalmente se da disnea con tos y expectoración en Bronquíticos crónicos (fumador). En un principio mejora en reposo.
Comportamiento en decúbito: solo a veces necesita levantar la cabeza o cabecera de la cama.
Anémico: De instalación lenta y progresiva, siempre mejora con le reposo.
CLASIFICACIÓN DE LA DISNEA
Disnea de esfuerzo progresivo: Por I.C.I. que comienza por los grandes esfuerzos, medianos y mínimos esfuerzos hasta llegar a la ortopnea. Puede producirse tambien en el pulmonar, pero las diferencias está en el tiempo, la disnea del cardiópata tiene una historia muchos más corta.
Disnea de reposo: El enfermo tiene disnea aún estando en reposo, otras veces se produce cuando el enfermo se acuesta, que también es una disnea de reposo. Tiene la necesidad de permanecer sentado en el lecho, lo que se denomina "ortopnea".
Disnea paroxística: Muy común en I.C.C., el enfermo en pleno sueño es atacado por uina crisis de disnea, aparentemente está bién, duerme y es despertado por una disnea que aparece en pulmonares (asmáticos), puede tener paroxismos en la madrugada por una crisis asmática. En la historia de cada una de estas disneas hay mucha diferenciación, el asmático generalmente sufre de crisis periódicas; en tanto que en el cardiópata la disnea paroxística es un estado permanente, ya no pasa totalmente su molestia, ademas de otras manifestaciones de I.C.I.
En el pulmonar también puede haber paroxismo por una embolia pulmonar, ocurre cuando el enfermo está acostado y tiene un dolor torácico, disnea y se presenta como un paroxismo.
CLASIFICACION DE LA DISNEA SEGUN LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
Polipnea: respiración rápida y superficial. Es común en casi todos los procesos parenquimatosos pulmonares y sobre todo problemas infecciosos, se presenta como polipnea. Este aumento de la F.R. debe ser analizado, estudiado, porque es un parámetro muy valioso para indicar si un proceso pulmonar y determinar si es grave o no.
Una polipnea mayor a 30 debe llamar la atención y suele ser indicación de que el enfermo debe ser atendido en cuidados intensivos; por otra parte es importante para evaluar la evolución del paciente portador de una patología. Es un elemento sencillo, práctico y sobre todo barato para evaluar directa y diariamente la F.R. que nos dará la pauta de la evolución del paciente.
Taquipnea: De similar significación a la polipnea, pero ademas del aumento de la F.R. también hay un aumento en la profundidad de la respiración. Tanto taquipnea como polipnea indican gravedad de un problema pulmonar.
Disnea con Bradipnea: Vale decir disnea con disminución de la frecuencia respiratoria. Ej.: el enfermo protador de una crisis asmática decimos que el paciente tiene disnea porque tiene esa sensación de angustia, respiración dificultosa conciente y desagradable, pero no tiene polipnea sino bradipnea.
Suele ocurrir cuando hay un compromiso de las Vías Aéreas Inferiores (V.A.I.), también puede ocurrir cuando hay un compromiso de las V.A. Superiores (V.A.S.). Todas las veces que haya obstrucción de VAI y VAS ocurre este fenómeno de Bradipnea.
DISNEA CON ALTERACION DE LAS FASES REPIRATORIAS
Una disnea puede caracterizarse sobre todo en la dificultad espiratoria, otros se caracterizan porque la dificultad es inspiratoria. Ej.: un asmático o un paciente portador de EPOC su dificultad es en la Fase Espiratoria, a parte de tener una bradipnea, va a tener también disnea espiratoria. El enfermo va a meter aire, pero debido al broncoespasmo que existe hay una dificultad para expulsar el aire contenido en el arbol traquebronquial. Esta es la disnea espiratoria típica del asmático que se toma del borde de la cama y comienza a respirar en esta forma: una espiración prolongada.
Disnea en fase inspiratoria: se observa todas las veces que encontramos obstrucción de las vías (laringe, tráquea, bronquio de segundo orden.). Todas las veces que haya obstrucción a nivel canalicular superior vamos a tener "disnea inspiratoria", por dificultad para meter el aire. Aparte de eso hay un ruido, un silbido por el pasaje del aire a través de la estrechez y a eso se lo llama "cornaje".
Como la inspiración está laboriosa y la caja torácica con su estructura muscular hace que aumente la presión negativa pleural en su afán de distender al pulmón se produce hundimiento de las partes blandas del tórax, llámase epigastrio, espacios intercostales, etc. Esto se llama "tiraje". Es muy característico de todos los procesos obstructivos de las vías canaliculares superiores.
CAUSA DE OBSTRUCCIONES A DISTINTOS NIVELES
Laringe: sobre todo en niños: espasmo laríngeo, cuerpo extraño (por aspiración de semillas de naranja, sandía, etc.) que por espiración va directamente a las VAS y es una causa de disnea inspiratoria que aparece bruscamente.
Tumores laringeos: van obstruyendo lenta y progresivamente. Cualquier proceso compresivo que ocurre a nivel de la tráquea o grandes bronquios por problemas tumorales sobre todo el mediastino. Estos producen disnea inspiratoria con cornaje y tiraje.
Las disneas inspiratorias aparecen en todas las patologías en que haya bronoespasmo, con edema, infección, una bronquitis aguda, un estado asmático, bronquítico crónico, EPOC, enfisema pulmonar (secuela de la bronquitis crónica) pero en su estado disnéico predomina la fase espiratoria.
DISNEA POR ALTERACIÓN DEL RITMO REPIRATORIO