A psiquiatria enquanto ideologia: conceitos sobre a dimensão negativa
Paulo Amarante
La distruzione é a primeira abordagem da questão institucional feita por Franco Basaglia, onde destacam-se as influências decisivas de
Burton e Foucault. Através da leitura, então recente, de História da loucura, passa a refletir sobre o projeto institucional da psiquiatria:
inicia-se um percurso de compreensão deste projeto enquanto instrumento de saber e poder, de controle e segregação. Institutional neurosis,
de Burton, enquanto "uma nova dimensão de vazio emocional (do enfermo) à medida em que ultrapassa o muro da internação" (Basaglia, 1981, p.
250), vem complementar a idéia do caráter mais nocivo que terapêutico da instituição psiquiátrica, e este passa a ser radicalmente
questionado. A referência a Goffman não é explícita neste primeiro texto sobre a destruição do hospital psiquiátrico, mas algumas
referências a ele são bastante claras, seja quando afirma que "se poderia dizer, todavia, que toda organização de características
coletivísticas (grandes complexos industriais por exemplo), embora não apresente o clima institucionalizante dos espaços fechados
(manicômios, cárceres, campos de concentração, institutos religiosos, escolas), viola, em certo sentido, o projeto individual", donde se
percebe a influência de Manicômios, prisões e conventos, ou ainda pelo uso que é feito da expressão-conceito 'mortificação', presente já no
título do artigo. A idéia de "neurose institucional" e de "instituição total" possibilitam a construção de dois conceitos correlatos, que
são o de "institucionalização" e o de "poder institucionalizante".
A "institucionalização" é "o complexo de 'danos' derivados de uma longa permanência coagida no hospital psiquiátrico, quando o instituto se
baseia sobre princípios de autoritarismo e coerção. Tais princípios, donde surgem as regras sob as quais o doente deve submeter-se
incondicionalmente, são expressão, e determinam nele uma progressiva perda de interesse que, através de um processo de regressão e de
restrição do Eu, o induz a um vazio emocional" (Basaglia, 1981, p. 259). É aqui que podemos encontrar as bases mais primitivas do projeto
que se delineia em torno do conceito de desinstitucionalização, para além da pura e simples desospitalização, e que tratará de ser uma das
linhas condutoras mais fundamentais do projeto basagliano. Poder institucionalizante, por conseguinte, é esse conjunto de forças, mecanismos
e aparatos institucionais que ocorrem quando "o doente, fechado no espaço augusto da sua individualidade perdida, oprimido pelos limites
impostos pela doença, é forçado, pelo poder institucionalizante da reclusão, a objetivar-se nas regras próprias que o determinam, em um
processo de redução e de restrição de si que, originariamente sobreposto à doença, não é sempre reversível" (Basaglia, 1981, p. 250).
Na experiência de Gorizia surge a hipótese e a constatação de que um processo de institucionalização homogeniza, serializa (usando a
expressão de Sartre) e objetiva todos aqueles que adentram a instituição. A idéia do 'duplo', ou do colocar entre parênteses a doença
mental, torna-se um ponto de partida obrigatório, e um ponto de partida ao qual deve-se retornar sempre, pois sempre será um novo ponto de
partida.(1) Por duplo da doença mental é entendido tudo aquilo que se constrói em termos institucionais em torno do sofrimento das pessoas.
É a face institucional da doença mental, construída a partir da negação da subjetividade, das identidades, a partir da objetivação extrema
da pessoa. Toda essa negação e essa objetivação são construídas a partir das noções de periculosidade, irrecuperabilidade e
incompreensibilidade da doença mental. Em outras palavras: pessoas diferentes, com histórias, culturas, sofrimentos diferentes, entram na
instituição psiquiátrica e vão de encontro a um processo de homologação.
"Perdem a originalidade de suas histórias, a espessura de seus sofrimentos e dores, e sobre eles se constrói um objeto institucional, que é
aquele que nós vemos na instituição. Essa objetivação é vista posteriormente pela psiquiatria como sinais ulteriores da doença. A inércia, a
estereotipia, as formas de alheamento da realidade passam a ser entendidas como sintomas da doença, assim como tudo aquilo que tem relação
com as perdas, a perda de contratualidade, a perda de uma colocação socialmente reconhecida, enfim, todo o fenômeno de de-socialização que
parte da doença" (Dell'Acqua, 1992).
Como um ponto de partida ao qual se deve retornar sempre, este conceito de duplo não estará restrito exclusivamente ao hospital
psiquiátrico, ao manicômio, mas a todas as instituições psiquiátricas, psicológicas, psicoterápicas, culturais etc., que contribuem para a
construção, em torno da pessoa, de uma face que não é aquela dos sujeitos. A noção do duplo, evidentemente, reporta a questões de ordem
prática de como, no interior do trabalho institucional, ou, genericamente, do trabalho terapêutico, torna-se possível agir de forma
absolutamente diversa daquela operada pela psiquiatria.
Já a iniciativa de colocar entre parênteses a doença mental, como conseqüência do duplo institucionalmente produzido, diz respeito à
individuação da pessoa doente, de não ocupar-se da doença mental, e sim, e ao contrário, de tudo aquilo que se construiu em torno da doença
no interior da instituição. É uma inversão da questão psiquiátrica, pois "o doente foi isolado e colocado entre parênteses pela psiquiatria
para que pudesse se ocupar da definição abstrata de uma doença, da codificação das formas, da classificação dos sintomas, sem temer
eventuais possibilidades de desmentidos por uma realidade que, deste modo, vinha negada" (Basaglia, 1981, p. 498). Na prática, significa
procurar identificar todo o percurso de montagem do duplo da face institucional da doença, que encobriu, junto com o próprio sofrimento, o
sujeito, a pessoa.
Nos tempos de Gorizia, refletindo sistematicamente sobre a natureza da instituição, Basaglia propõe a 'destruição' da instituição
psiquiátrica, pois "o psiquiatra parece, de fato, descobrir apenas hoje, que o primeiro passo para a cura do doente é o retorno à liberdade
da qual uma vez ele próprio o havia privado" (Basaglia, 1981, p. 249). Tal proposição produz fortes reações, uma vez que, para alguns, se
afirmava que "não existia a doença mental", e, segundo, que "a doença mental, se existia, tinha uma origem social", afirmações que, em
verdade, jamais foram feitas. A primeira diz respeito à redução de colocá-la entre parênteses, no sentido aqui abordado; quanto à doença
mental ter uma origem social, referia-se à constatação de que a quase totalidade das pessoas internadas nos hospícios europeus era
proveniente das classes sociais mais pobres. Isto significava que o hospício era destinado às pessoas mais pobres e não que a doença mental
era própria dos pobres.
Em 'La Comunità Terapeutica come base di un servizio psichiatrico – realtà e prospettive' (Basaglia, 1981, pp. 259-82), escrito em 1965,Goffman
permanecerá sendo uma referência cultural significativa para Basaglia, quando os conceitos de "carreira moral do institucionalizado",
"instituição total" e "mortificação", assim como as observações deste autor sobre o desvio e o estigma serão permanentemente
instrumentalizados. Neste ensaio, ele desenvolve ainda duas concepções básicas que passam a orientar o projeto prático-teórico das
transformações: a luta contra a institucionalização do ambiente externo; e a luta contra a institucionalização completa do corpo hospitalar
– institucionalização do médico, institucionalização dos enfermeiros, institucionalização do doente. Com a luta contra a institucionalização
externa inicia-se o processo de distanciamento de Jones, à medida que o projeto de Basaglia passa a conduzir-se numa luta política para a
transformação no âmbito da sociedade na forma de lidar com a loucura, e não apenas e meramente a uma luta para a transformação interna do
manicômio. Este projeto apenas iniciado irá tomando corpo até o retorno de Basaglia dos Estados Unidos, quando, para Franca Basaglia, esta
característica será a predominante na experiência desenvolvida em Trieste. Já a luta contra a institucionalização do corpo hospitalar
reflete a forte influência de Gramsci para a reflexão sobre o papel do técnico, da ciência e das instituições. Mas a luta contra a
institucionalização interna é também uma ação prática contra a "carreira moral" produzida pela "institucionalização total". "Para o homem
imóvel, sem um futuro, um objetivo, um projeto, uma espera, uma esperança em torno da qual se voltar ... o melhor é a reconquista da própria
liberdade" (Basaglia, 1981, p. 269).
Estas frentes são operadas com o objetivo de encontrar um novo tipo de relação entre doente, médico, equipe e sociedade, onde a instituição
psiquiátrica, a psiquiatria e os enfermos sejam questões reciprocamente compartilhadas, idéia esta que passa a desenvolver melhor em 'Potere
ed istituzionalizzazione – dalla vita istituzionale alla vita di comunità', de 1965. Em 1966, em colaboração com Franca, escreve 'Un
problema di psichiatria istituzionale – L'esclusione come categoria socio-psichiatrica', onde é aprofundada a discussão sobre a
cientificidade da psiquiatria:
"A psiquiatria depara-se hoje a confrontar-se com uma realidade que está colocada em discussão desde quando – superado o impasse da
dualidade cartesiana – o homem se revela objeto em um mundo objetual, mas contemporaneamente sujeito de todas as suas possibilidades. ... A
psiquiatria clássica de fato está limitada à definição das síndromes nas quais o doente, extraído da sua realidade e retirado do contexto
social em que vive, vem etiquetado, 'constrangido' a aderir uma doença abstrata, simbólica e, enquanto tal, ideológica" (Basaglia, 1981, p.
309).
Neste ensaio, a partir da discussão da exclusão, é retomada a idéia de colocar a doença entre parênteses. A hipótese aqui apresentada não é,
em absoluto, a de negar a existência da doença, mas é a de que a psiquiatria construiu conceitos de sintomas e doenças sobre fenômenos que,
em última instância, lhes são absolutamente incompreensíveis e, portanto, cumprem um papel meramente ideológico. A necessidade de excluir
esta parcela de pessoas termina por ser um fim em si, constituindo-se dessa forma 'reservas psiquiátricas', assim como um apartheid. Assim,
a necessidade de colocar a doença entre parênteses significa uma negação, isto sim, da aceitação de toda a elaboração teórica da psiquiatria
em dar conta do fenômeno da loucura e da experiência do sofrimento. Colocar a doença entre parênteses significa realizar uma operação
prático-teórica de afastar as incrustações, as superestruturas, produzidas tanto no interior da instituição manicomial, em decorrência do
estado de institucionalização, quanto no mundo externo (assim como já proposto em 'La Comunità Terapeutica'), em conseqüência da rotulação
social que é fortemente autorizada pelo saber psiquiátrico. Dessa forma, é preciso inventar(2) um novo modo de organizar aquilo que
não pode e não deve ser organizado, de que é preciso buscar um método de cura que não deva, necessariamente, institucionalizar-se em regras
e ordens codificadas. Novamente aqui é retomado o projeto de que, frente à necessidade de organização e a impossibilidade de concretizar
esta organização, deve-se buscar a estratégia de formular um esboço de sistema de referimento, para logo em seguida transcendê-lo e
destruí-lo e, assim, ir construindo um novo tipo de relação entre doentes, técnicos e sociedade (Basaglia, 1981, p. 328).
Em 1967, Basaglia organiza O que é a psiquiatria?, cujo título surge como analogia ao ensaio de Sartre, O que é a literatura?, escrito em
1948, onde este parte da assertiva de que "as ideologias são liberdade enquanto se fazem, opressão quando são feitas". Deste ensaio de
Sartre vem a idéia de que a prática de fixar-se sobre esquemas preestabelecidos, que nascem como recusa de uma realidade dada, deve buscar
na realidade o sentido do renovar-se contínuo, para não transmutar-se em opressão de si mesmo (Basaglia, 1981, p. 384). É inspirada nesta
questão que se orienta a discussão nuclear deste livro, onde, assume, faz uma "provocação", à medida em que esta pergunta, O que é a
psiquiatria?, nasce do estado de mal-estar real no qual se encontra a psiquiatria que não pode mais que, no confronto com seu objeto,
definir a diversidade e incompreensibilidade em simples e concreta estigmatização social. Assim, ainda referindo-se à Sartre na Crítica à
razão dialética, Basaglia propõe-se a discutir a questão do método científico, tendo como base a pesquisa psiquiátrica. A "distância do
pesquisador do terreno da própria pesquisa é particularmente significativa no caso da psiquiatria", fazendo com que o psiquiatra se afaste
do doente, de seu sofrimento e de sua condição real de institucionalizado, terminando por interpretar ideologicamente a doença sem
considerar as circunstâncias institucionais ("contingências de carreira", nas palavras de Goffman). Retorna portanto, Basaglia, ao tema da
necessidade de colocar entre parênteses a doença mental, o diagnóstico, e a síndrome, pois só assim pode ser possível compreender o doente
e, sobretudo, agir em seu benefício. Escrito nos anos finais de Gorizia, O que é a psiquiatria? vem com algumas advertências quanto às
limitações da CT e dos hospitais abertos, que, embora possa ser um passo necessário para a transformação do hospital psiquiátrico, não pode
ser considerada uma meta final, não pode ser tomada como uma resposta/solução técnica ao problema da doença mental. A mesma advertência é
feita para uma 'nova psiquiatria', baseada na abordagem psicoterapêutica, que não deixa de ser baseada em velhos esquemas positivistas.
Dessa forma, é preciso operar uma luta que deve mover-se em dois níveis simultâneos, um científico e outro político. Tais níveis estão
referidos às duas faces da realidade da doença e do estar doente, isto é, uma problemática psicopatológica (dialética e não ideológica), e
uma problemática de exclusão, de estigmatização social. Finalmente, é apresentada a hipótese de ação prático-teórica (considerando os níveis
científico e político), que deve orientar os últimos momentos de Gorizia, assim como o início do trabalho em Trieste: "Por isto a tarefa da
psiquiatria atual poderia ser aquela de recusar-se a pesquisar uma solução da doença mental enquanto doença, aproximando-se assim deste tipo
particular de doente como um problema que – apenas enquanto presente na nossa realidade – poderá representar um dos aspectos contraditórios
que, para cuja solução, se deverão impostar e inventar novos tipos de pesquisa e novas estruturas terapêuticas" (Basaglia, 1981, p. 392).
A obra mais conhecida de Basaglia é A instituição negada, publicada em 1968 (e no Brasil só em 1985), que traduz os passos e estratégias da
experiência de Gorizia e desenvolve várias das questões levantadas nos trabalhos anteriores. Pelas questões que coloca, é uma obra que
interessa não apenas à psiquiatria, mas também ao campo da filosofia das ciências, pois a negação aqui debatida não diz respeito a uma
postura político-ideológica de recusa da aceitação do fenômeno da doença mental:
"A negação de um sistema é a resultante de uma desestruturação, de um questionamento do campo de ação sobre o qual se age. É este o caso da
crise do sistema psiquiátrico enquanto sistema científico e sistema institucional ao mesmo tempo, que vem sendo desestruturado e questionado
desde que nos conscientizamos do significado desse campo específico, particular, no qual se opera. Isto significa que em contato com a
realidade institucional – e em clara contradição com as teorias técnico-científicas – evidenciaram-se elementos que remetem a mecanismos
estranhos à doença e sua cura. Diante de tal constatação era impossível evitar a crise das teorias científicas sobre o conceito de doença,
assim como das instituições sobre as quais elas fundam suas ações terapêuticas" (Basaglia, 1981, pp. 475-8).
No capítulo 'Le istituzioni della violenza', entende por "instituições da violência" as diversas instituições que vão daquelas familiares,
escolásticas, àquelas carcerárias e manicomiais; a violência e a exclusão vêm justificar sobre o plano da necessidade, como conseqüência as
primeiras das finalidades educativas, as outras da "culpa" e da "doença" (Basaglia, 1981, p. 473).
Trata-se de negar o mandato social do psiquiatra, recusando toda e qualquer terapêutica que visasse atenuar as reações do excluído em
relação àquele que exclui, e não renovar a instituição psiquiátrica. A renovação da psiquiatria pode assim ser operada pelos novos técnicos
e técnicas especializadas (social workers, psicoterapeutas, psiquiatras sociais, psicólogos, sociólogos industriais), que apenas estendem o
controle institucional por meio da 'violência técnica'. Estes novos técnicos "são os novos administradores da ciência no poder".
Em Gorizia, constata três formas distintas no lidar com a doença, produzindo conseqüências que variam de acordo com o tipo adotado em
relação às mesmas:
a. A relação do tipo aristocrático, na qual o paciente tem um poder contratual a opor ao poder médico, onde mantém-se um nível de
reciprocidade na relação, entre a função técnica do médico e a função social do doente. A reciprocidade termina quando finda o poder
contratual (econômico) do cliente.
b. A relação de tipo mutualista, na qual o poder técnico do médico diminui em função do poder arbitrário sobre o segurado (previdenciário).
A reciprocidade é praticamente ausente, uma vez que prevalece o poder arbitrário, mas pode surgir no caso do alto grau de consciência
política do segurado em relação aos seus direitos adquiridos, ou ser atenuada pelo médico através do poder técnico.
c. A relação institucional, onde o poder puro do médico é quase absoluto (já nem se torna necessário que seja poder técnico), na relação
inversa à diminuição do poder do doente.
Dessa forma, coloca-se uma opção imediata e direta que define com bastante clareza a importância da experiência de Gorizia no âmbito dos
trabalhos no campo social que, em última instância, dá a tônica de A instituição negada:
"Ou aceitamos ser os concessionários do poder e da violência (caso em que toda e qualquer ação de renovação mantida nos limites da norma
será aceita entusiasticamente como a solução do problema); ou nos negamos a tal ambigüidade tentando (nos limites do possível, pois estamos
bem conscientes de que fazemos parte, nós mesmos, desse poder e dessa violência) enfrentar o problema de modo radical, exigindo que seja
englobado em uma discussão de conjunto que não poderia satisfazer-se com soluções parciais, mistificadoras. ... Fizemos nossa escolha, que
nos obriga a ficar ancorados ao doente, como resultado de uma realidade que não se pode deixar de questionar. Por isso limitamo-nos a
contínuas verificações e superações que, de maneira muito superficial, são interpretadas como signos de ceticismo ou de incoerência
relativamente à nossa ação. Só a verificação das contradições de nossa realidade pode evitar que caiamos na ideologia comunitária, cujos
resultados esquemáticos e codificados somente poderiam ser destruídos através de uma nova transformação" (Basaglia, 1985, pp. 131-2).
1 As discussões e definições aqui apresentadas quanto aos conceitos de "duplo da doença mental" e de "colocar entre parênteses a doença
mental" reproduzem parcialmente a abordagem realizada por Giuseppe Dell'Acqua em suas aulas no Curso de Especialização em Psiquiatria Social
(Ensp-Fiocruz).
2 O grifo é meu, e tem por objetivo chamar a atenção para o teor do conceito, no sentido de que será posteriormente desenvolvido por Rotelli
em 'A instituição inventada', em Desinstitucionalização.
Fragmento de "Uma aventura no manicômio: a trajetória de Franco Basaglia." In: História, Ciências, Saúde: Manguinhos. Rio de Janeiro,
Editora Fiocruz, vol.I, nº1, jul-out. 1994, pp. 66-73.
Paulo Amarante é pesquisador em saúde pública do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde do Núcleo de Estudos Políticos (DAPS-Nupes)
e coordenador dos cursos de pós-graduação em psiquiatria social na Escola Nacional de Saúde Pública da
Fiocruz.