9. DIENCEFALUL

 

   Structurile diencefalice continua inainte si in sus mezencefalul, fiind acoperite de emisferele cerebrale. Diencefalul se compune din doua formatiuni : talamoencefalul si hipotalamusul. Din talamoencefal fac parte : talamusul, metatalamusul, subtalamusul si epitalamusul.

   Talamusul este alcatuit din doua structuri ovoide, de substanta nervoasa, care mai poarta denumirea si de corpi optici. Substanta cenusie a talamusului formeaza 5 grupe de nuclei talamici :

1. grupul nuclear anterior, care are conexiuni cu corpii mamilari si cu cortexul cerebral.

2. nucleii liniei mediane, care au conexiuni cu hipotalamusul si cu cortexul.

3. nucleii mediali, care au conexiuni cu cortexul frontal, cortexul motor si cu corpul striat.

4. nucleii laterali, care au legaturi multiple cu zone intinse ale scoartei cerebrale.

5. nucleii posteriori, care au conexiuni cu cortexul temporal si parietal.

   Substanta alba a talamusului este alcatuita din tracturi care ies din lateralele talamusului si se termina in cortexul cerebral. D.p.d.v. functional, nucleii talamici se impart in doua grupe : nucleii de transmitere si nucleii de proiectie difuza.

   Nucleii de transmitere au 3 caracteristici :

* prelucreaza fiecare numai o singura modalitate senzoriala sau informatii venite de la o anumita parte a sistemului motor.

* fiecare se proiecteaza intr-o anumita zona corticala.

* fiecare nucleu primeste comenzi numai de la zona pe care s-a proiectat. Aceste caracteristici permit cortexului sa-si modeleze comenzile in functie de tipul si caracteristicile activitatii desfasurate.

   Nucleii de proiectie difuza au conexiuni mult mai numeroase, pot influenta activitatea nervoasa prin mai multe relee si fac parte din sistemul care regleaza starea de trezie a creierului.

   Functional, talamusul reprezinta structura hotaratoare pentru perceptia senzoriala, fiind ajutat de reglarea fina corticala.

   Sindromul talamic, descris pentru prima data in 1906, este alcatuit din mai multe simptome neurologice : hemianestezia contralaterala, care apare imediat dupa o hemoragie talamica, este cea mai importanta dintre simptome, se manifesta prin afectarea sensibilitatii superficiale, durere de tip central, adica persistenta, dezagreabila, accentuata de stres si de oboseala, tremor intentional, ataxia membrelor inferioare, hemianopsia (absenta mirosului) de aceeasi parte cu leziunea, hemipareza de partea opusa leziunii, uneori tulburari de gust si tulburari simpatice (mioza – contractie pronuntata a pupilei, care apare in timpul expunerii la lumina, la efortul de acomodare etc.) sau ptoza (caderea) palpebrala partiala.

   Din sindromul talamic face parte si afazia talamica, descrisa de Fischer, care include tulburarile de limbaj, de dinamica a expresiei si fluentei verbale, voce slaba, raspunsuri scurte, debit verbal redus si sacadat, intretaiat de segmente accelerate si tulburarile de articulare. De asemenea, incoerenta a discursului, insotite toate de absenta tulburarilor de intelegere a limbajului vorbit si scris. Toate aceste tulburari din afazia Fischer pot apare prin lezarea cortexului sau prin lezarea conexiunilor talamice sau prin leziuni ale talamusului propriu-zis. Se adauga tulburari de memorie constante, exclusiv verbale, deficit al memoriei logice, al capacitatii de asociere si al invatarii seriei de cuvinte.

   Tulburarile de memorie verbala sunt durabile, chiar atunci cand afazia talamica are evolutie favorabila. Afazia talamica da nastere unei degradari calitative a expresiei, care contrasteaza cu pastrarea posibilitatilor de intelegere si de repetitie. Talamusul are rol si in ordonarea temporala a vorbirii.

   Un alt sindrom caracteristic leziunilor talamice este sindromul de neglijenta talamica, care descrie tulburarile vizuo-spatiale, vizand actiunea si perceptia spatiului si are doua componente :

1. neglijenta motorie, care se manifesta in cadrul comportarii spontane a bolnavului si duce la un adevarat defect de utilizare a unei jumatati de corp, in sine perfect functionala. Prin incitare verbala acest tip de neglijenta poate sa dispara cel putin partial.

2. neglijenta spatiala se refera la notiunea de spatiu drept si spatiu stang, precum si la directie. Are o componenta atentionala, legata de atentie si una intentionala, legata de intentie si se manifesta, in principal, prin modalitatea vizuala ca mijloc primar de cunoastere a spatiului extrapersonal. Se insoteste adesea de o deviere a privirii spre dreapta, spre ex., si de refuzul explorarii spatiului stang. Sindromul este confirmat prin testul desenului spontan sau copiat in care o parte, stanga sau dreapta, lipseste, prin testul plasarii oraselor pe o harta alba, prin explorarea tactila a spatiului, prin amputarea unei parti a textului sau a cuvintelor.

   Adesea acest sindrom este insotit de tulburarile de recunoastere a locurilor si de orientare spatiala, de erori in manipularea datelor spatiale, de deficit de memorie anterograda pentru materialul vizual si spatial, de deficit de memorie anterograda pentru materialul vizual si spatial, de o spontaneitate excesiva a limbajului si de o perceptie eronata a corpului.

   Aceste simptome duc la aparitia unui delir al corpului si al locurilor si la confabulatii extravagante in contextul unei boli maniacale. In hemoragiile cerebrale, sindromul de neglijenta talamica se asociaza cu hemiplegie stanga.

   Afazia talamica si sindromul de neglijenta talamica sunt asociate cu un defect de invatare a materialului verbal si a celui vizuo-spatial. Aceste tulburari de achizitie proprii fiecarei emisfere sunt strans legate de tratarea defectuoasa a informatiilor ce trebuie memorizate.

   Un alt semn de leziune talamica este dementa talamica. S-a observat ca leziunile talamica bilaterale produc o deterioare globala a functiilor superioare, ce a fost denumita dementa talamica. Clinic se manifesta prin pierderea spontaneitatii motorii si a initiativei verbale, prin apatie, mormaituri neinteligibile, indiferenta fata de sine si fata de anturaj, stereotipii gestuale, intelegerea partiala a ordinelor, perseverare motorie sau verbala, absenta oricarei reactii afective, amnezie retrograda marcata si dezorientare temporo-spatiala.

   Dependenta fata de solicitarile elementare se manifesta sub forma de bulimie sau de tulburari ale comportamentului urinar.

   Dementa talamica apare dupa leziunea bilaterala a conexiunilor talamo-corticale. In cadrul acestei demente, afazia si sindromul de neglijenta sunt acoperite de celelalte simptome de deteriorare globala.

   Cauza cea mai frecventa a dementei talamice este infarctul bilateral in teritoriul arterelor care iriga talamusul.

   Tulburarile de emotie, de natuta talamica, apar in sfera manifestarilor motorii si expresive datorita faptului ca talamusul intervine ca modelator al proceselor afective. La nivelul talamusului se poate interveni chirurgical in scopul reducerii tensiunii emotionale, a anxietatii, a agitatiei si a agresivitatii bolnavilor psihici.

   Dimpotriva, stimularea unor nuclei talamici poate creste anxietatea, insotita de fenomene vegetative corespunzatoare.

 

METATALAMUSUL

 

   Este alcatuit din corpii geniculati laterali si mediali. Aici se afla centrul vizual primar, aici se termina tracturile optice care pleaca de la retina, iar eferentele lor merg in scoarta vizuala din lobul occipital. Corpii geniculati mediali sunt legati de caile auditive, de la ei pornesc radiatii acustice, care ajung la ariile auditive din lobul temporal. In concluzie, metatalamusul este un punct important pe calea transmiterii sensibilitatii vizuale si acustice.

 

EPITALAMUSUL

 

   Este alcatuit din glanda epifiza, care se mai numeste si glanda pineala si din aparatul habenular. Glanda epifiza este asezata in comisura posterioara intre tuberculii cvadrigemeni si este d.p.d.v. functional o glanda endocrina, cu rol important in crestere si dezvoltare. Ea are implicatii in metabolismul proteic, glucidic si mineral si stimuleaza sfera sexuala. Dupa varsta de 7 ani, aceasta glanda involueaza si apoi se calcifica. Melatonina este hormonul pineal care indeplineste aceste functii. Precursorul sau chimic este serotonina. Nu s-a putut stabili exact rolul hormonilor pineali in declansarea pubertatii, in sensul franarii procesului si nici in crestere, desi se cunoaste faptul ca de la nastere catre batranete concentratia lor in sange scade treptat. De asemenea, se mai cunoaste faptul ca concentratia lor este mai mare noaptea, fiind influentata de intuneric si de temperatura, de camp magnetic si de modalitatile alimentare. Fiziologic, glanda pineala moduleaza fiziologia somnului prin ritmul circadian al secretiei de melatonina, intarzie declansarea pubertatii, efect de altfel nedorit si influenteaza metabolismul.

 

SUBTALAMUSUL

 

   Este constituit din fascicule de fibre si nuclei cenusii, are conexiuni cu toate celelalte formatiuni diencefalice, cu nucleul rosu si cu substanta neagra. Are rol in integrarea centrilor de control motor. Lezarea sa produce hemibalism, caracterizat prin miscari violente de torsiune, necontrolate, contralaterale si prin miscari coreice ale membrelor. Miscarile coreice sunt miscari spontane, bruste, necontrolate, cu amplitudine mai mare sau mai mica. Aceste miscari dispar in timpul somnului si a anesteziei generale si se accentueaza in starea de trezire si in stare de iritabilitate, ceea ce sugereaza ca activitatea subtalamusului este direct controlata de scoarta cerebrala.