7. Psihoterapia bolnavilor medulari

 

   Psihoterapia bolnavilor medulari poate fi de grup sau individuala. Psihoterapia de grup poate fi de 3 tipuri majore :

* analitica, care ajuta bolnavul sa constientizeze mai clar temerile si nelinistile sale, usurandu-i in acest fel adaptarea la un nou tip de viata

* psihanalitica, care se bazeaza pe studiul motivatiilor inconstiente ale pacientului

* psihoterapia prin analiza tranzactionala, bazata pe legaturile si tranzactiile ce apar in cursul sedintei de psihoterapie

   Metodele de terapie individuala sunt : psihoterapie de relaxare, psihoterapie de sinteza si reconstructie, psihoterapie nondirectiva prin vis dirijat in stare treaza si psihoterapie existentiala si ocupationala.

   In cazul pacientilor medulari, cea mai indicata este psihoterapia de relaxare, care combate durerea, contractura musculara, tensiunea, nelinistea si frica. Ea trebuie sa mentina un tonus psihic satisfacator, pe fondul caruia sa se poata trece la rezolvarea problemei reintegrarii familiale si sociale a bolnavului, problema care este destul de complicata.

   Daca la inceput bolnavii sunt ingrijiti cu un devotament extraordinar, cu timpul datorita aspectului cronic al bolii, entuziasmul si afectiunea scad. Solutia ar putea fi existenta unor centre specializate de reeducare psihosomatica, in vederea combinarii tratamentului medical cu cel psihic si socio-profesional.

   Psihoterapia trebuie sa se realizeze dupa un plan riguros stabilit, care ar trebui sa includa 4 etape obligatorii :

* in prima etapa se realizeaza un examen psihologic aprofundat pentru evaluarea tipului de personalitate, a vointei, a starii afective actuale si a capacitatii de rationare. Se va actiona in aceasta etapa pentru combaterea complexului de inferioritate si a atitudinii de rupere si evitare a contactelor sociale

* in a doua etapa bolnavul trebuie determinat sa participe personal, in mod progresiv la reeducarea motrica, in acest sens sportul fiind o foarte buna metoda

* in a treia etapa psihoterapia se va imbina cu sedintele de activitate profesionala, atat in vederea reducerii consecintelor bolii, cat si pentru reintegrarea socio-profesionala a bolnavului

* in a patra etapa numarul sedintelor si durata acestora vor creste, cuprinzand activitatea profesionala si psihoterapie, pentru cresterea increderii in fortele proprii si a sentimentului de utilitate sociala. Durata acestei etape depinde de natura si gravitatea deficitului senzorio-motor si somato-psihic si depinde, de asemenea, daca pacientul isi continua exercitarea propriei profesii sau trebuie sa se recalifice pentru o profesie accesibila.

 

BULBUL RAHIDIAN

 

   Bulbul rahidian face parte, impreuna cu puntea lui Varolio si cu mezencefalul, din trunchiul cerebral. Bulbul este formatiunea anatomica situata deasupra si in continuarea maduvei spinarii. Superior ajunge pana la nivelul puntii lui Varolio, avand ca limita un sant transversal numit santul bulbopontin. Limita inferioara intre bulb si maduva se afla imediat deasupra originii primei perechi de nervi cervicali.

   Bulbul are forma de con cu baza mica la limita cu maduva si baza mare catre punte. Are doua fete : una anterioara si una posterioara si doua parti laterale. Pe fata anterioara se afla piramidele bulbare anterioare, care contin fibre motorii cortico-spinale, care se incruciseaza in proportii de 80% pe aceasta fata anterioara, formand incrucisarea sau decusatia piramidala. Lateral fata de piramide sunt santurile colaterale anterioare, ce continua santurile medulare. Pe fata posterioara se continua fasciculele Goll si Burdach medulare. Fata laterala contine oliva bulbara cu nuclei de substanta cenusie.

   Ca structura, bulbul este alcatuit din substanta alba la exterior si substanta cenusie la interior, continuand in acest sens maduva spinarii. Spre deosebire de aceasta, datorita decusatiei piramidale si a unor cai ascendente senzitive, substanta cenusie este fragmentata in mici insule sau nuclei motori, senzitivi si vegetativi, care poarta numele de nuclei echivalenti, omologi centrilor medulari cu care se leaga.

   Nucleii motori sunt : nucleul nervului hipoglos (XII), glosofaringian (IX), vag (X) si spinal (XI). Nucleii senzitivi sunt : nucleul solitar, vag, glosofaringian, trigemen, acusticovestibular. Nucleii vegetativi sunt 2 : nucleul solitar inferior pentru glandele salivare si parotida si nucleul dorsal al vagului pentru inima, plamani si organele abdominale. Bulbul are si nucleii proprii : 1. nucleul Goll si Burdach, pentru sensibilitatea proprioceptiva constienta ; 2. nucleul olivar sau oliva bulbara, care are conexiuni cu cerebelul, cu nucleul rosu, cu corpii striati, cu scoarta cerebrala si cu maduva. Are rol in miscarile involuntare si semiautomatizate ; 3. nucleii vegetativi bulbari, anexati nucleilor nervilor glosofaringan si vag, adica nucleul salivar inferior si nucleul cardiopneumoenteric.

   In componenta bulbului intra si o substanta specifica formatiunilor nervoase superioare, numita substanta reticulata bulbara, alcatuita din celule motorii, vegetative si de asociatie, care alcatuiesc un subsistem functional, cu legaturi similare in mezencefal, substanta care are rol in reglarea generala a tonusului si dinamicii activitatii psihice.

   Substanta alba este formata din fibre de mielina, grupate sub forma de tracturi, fibre care pot fi impartite in doua clase : prima clasa cuprinde fibrele care trec prin bulb, formand tracturi ascendente si descendente, iar a doua clasa cuprinde fibrele proprii ale bulbului, care au originea la acest nivel.

   Fibrele de tranzitie ascendente provin de la maduva si formeaza fasciculul Goll, ce se opreste in nucleul Goll din bulb, fasciculul Burdach, care vine de la maduva si se opreste in nucleul Burdach din bulb, tractul spino-cerebelos posterior (vine de la maduva, se duce in cerebel) si tractul spino-cerebelos anterior.

   Fibrele de tranzitie descendente provin din formatiunile suprabulbare si formeaza urmatoarele tracturi : doua tracturi cortico-spinale : anterior si lateral ; tractul rubrospinal (pleaca din nucleul rosu, se duce la maduva spinarii); tractul tectospinal, tractul olivospinal, tractul reticulospinal, tractul vestibulospinal.

   Fibrele proprii bulbului sunt si ele de mai multe categorii : fibre olivocerebeloase (pleaca din olivele bulbare, merg spre cerebel), fibrele tractului spinocerebelos posterior si fibre cu origine variata (in olivele bulbare, in nucleii vestibulari, in nucleii Goll si Burdach).

   Functiile bulbului sunt asemanatoare cu functiile maduvei spinarii :

* functia de integrare reflexa, are rol esential in comanda si controlul activitatii principalelor organe interne pentru ca la nivelul bulbului se afla centrul respirator, centrul cardiac, centrul vasomotor, centrii unor procese digestive precum salivatia, deglutitia, suptul, centrii unor reactii de aparare precum stranutul, tusea, clipitul si voma, centrii de reglare a tonusului muscular.

   Particularitatea centrilor bulbari este automatismul. El se manifesta printr-o anumita independenta functionala, precum si prin capacitatea de autoexcitare determinata de modificarile chimice ale sangelui.

* functia de conducere, consta in mijlocirea transmiterii intre zonele receptoare si centrii superiori ai integrarii senzoriale pe de o parte si intre centrii de comanda (motori) si organele de executie corespunzatoare, pe de alta parte.

   Bulbul este traversat de doua tipuri de fibre nervoase : ascendente si descendente. Caile ascendente transmit informatia de la receptorii cutanati proprioceptivi si viscerali catre formatiunile superioare, iar caile descendente transmit comenzi de la scoarta cerebrala din organele de executie.

* functia de reglare a tonusului si dinamicii activitatii psihice, functie care se realizeaza cu precadere prin intermediul substantei reticulate.

 

PUNTEA LUI VAROLIO

 

   Puntea lui Varolio provine din metencefal, ca si cerebelul. Are un aspect cuboid, este dispusa transversal deasupra bulbului, intinzandu-se in lateral de la o emisfera cerebeloasa la alta. Are o fata anterioara, una posterioara, doua fete laterale si doua margini (una inferioara si una superioara).

   Fata anterioara a puntii este strabatuta de un sant median longitudinal, in interiorul caruia se situeaza trunchiul cerebral bazilar (un vas de sange foarte important pentru creier). Pe marginile acestui sant se formeaza doua umflaturi ce se numesc piramidele pontine, prelungiri ale piramidelor bulbare.

   Fetele laterale ale puntii se continua in sus cu pedunculii cerebelosi.

   Fata anterioara este acoperita de cerebel, are o forma triunghiulara si formeaza jumatatea superioara a plafonului ventriculului 4 cerebral. In partea superioara se gaseste santul pontopeduncular, care desparte puntea de mezencefal, iar in partea inferioara se afla santul bulbopontin, care desparte puntea de bulbul rahidian.

   Dispozitia substantei cenusii si albe la nivelul puntii este similara cu cea de la nivelul bulbului (la exterior se afla substanta alba, iar la interior substanta cenusie, sub forma de nuclei).

Substanta alba a puntii contine fibre longitudinal corticopontine (pleaca de la scoarta si se opresc in punte) si corticospinale (pleaca de la scoarta, trec prin punte si merg la maduva). De asemenea, contine fibre transversale ce pornesc din nucleii puntii, se incruciseaza pe linia mediana si formeaza tracturile pontocerebeloase ce merg la cerebel. Din insulele nucleare de la nivelul puntii pornesc fibre transversale si tot in aceste insule se opresc fibre longitudinale care vin de la formatiunile superioare sau inferioare.

   Fibrele albe leaga nucleii Goll si Burdach, precum si nucleii senzitivi ai nervilor cerebrali cu cerebelul, cu nucleii subcorticali sau cu talamusul.

   Substanta cenusie proprie puntii formeaza nucleii unor nervi cranieni, motori, senzitivi si vegetativi. Astfel, in punte isi au originea mai multi nervi, precum nervul trigemen, oculomotor, facial, acustico-vestibular.

   Al treilea tip de substanta la nivelul puntii – substanta reticulata. Este situata in partea de mijloc a puntii, se compune din fibre si celule cu dispunere dezordonata, formand o substanta care se deosebeste si de cea alba si de cea cenusie, alcatuind insule sau nuclei mici. Aceste fibre alcatuiesc un fel de retea, ce contribuie nu doar la sustinere, ci intra chiar in alcatuirea tracturilor ascendente si descendente.

   Functiile puntii lui Varolio :

* functia de integrare reflexa – la acest nivel, se inchid reflexul lacrimal, reflexul salivar, reflexul masticator, reflexul cornean, reflexul audiooculogir, reflexe secretorii, cum ar fi : reflexe sudoripare si sebacee ale fetei si pielii capului ; de asemenea se realizeaza contractia muschilor fetei, mimica expresiva, se regleaza miscarea laterala a globilor oculari si tonusul muscular

* functia de conducere – se conduc informatii din mediul extern si intern catre cortex, precum si mesajele de comanda catre organele de executie. Aceasta functie se indeplineste prin intermediul fasciculelor care trec prin punte in sens ascendent si descendent.

 

MEZENCEFALUL

 

   Mezencefalul este cuprins intre puntea lui Varolio si diencefal, este orientat longitudinal si continua in sus bulbul si puntea. Are o fata anterioara, una posterioara si doua laterale. Din mezencefal se dezvolta doua formatiuni structurale principale : pedunculii cerebrali si tuberculii cvadrigemeni. Structura interna a mezencefalului cuprinde substanta alba si cenusie. Substanta alba face legatura intre structurile inferioare si scoarta cerebrala, fiind alcatuita din fibre care au originea in talamus, hipotalamus, maduva spinarii sau fibre care merg la centrii mezencefalului si la scoarta.

   Substanta cenusie formeaza nuclei mezencefalici, iar intre nuclei si substanta alba se gaseste substanta reticulata. Cei mai reprezentativi nuclei din mezencefal sunt : substanta neagra, nucleul rosu, nucleii unor nervi cranieni precum : nucleul nervului trohlear, nucleul nervului oculomotor si nucleul nervului ocular.

   Functiile mezencefalului sunt functia de integrare reflexa si cea de conducere. Prin aceste functii, la nivelul mezencefalului se realizeaza miscarile voluntare ale globilor oculari, miscarile de convergenta ale globilor oculari, reflexele pupilare si de clipire si miscari de masticatie.

   Acoperisul mezencefalului alcatuieste cateva structuri aparte, dintre care cele mai cunoscute sunt tuberculii cvadrigemeni superiori si inferiori. In acestia substanta alba alterneaza in straturi cu substanta cenusie. Tuberculii cvadrigemeni superiori au rol in reglarea automata a miscarilor oculare si in miscarile implicate in realizarea reflexului de orientare fata de stimulii vizuali. De asemenea, au rol in fixarea obiectului in zona de perceptie vizuala maxima. Tuberculii cvadrigemeni inferiori realizeaza reflexele motorii neconditionate la stimuli acustici, precum si reflexul de orientare care precede si faciliteaza perceptia auditiva.