| ROUTE SALES DISTRIBUTORSHIP INFORMATION REQUEST To Print, set all 4 margins to 1/2 inch (.5 inch). Print page 1 only. |
| Personal Information: |
| Home Address:������������������������������� ������������������������������City������������������������������������ State������������������ Zip |
| Phone Day����������������������������������������� Night������������������������������������������������ �������Cell ( ) ( ) ( ) |
| Marital Status:����������������������������������������������������������������� Spouse?s Occupation: |
| Do you have a valid driver's license?��Yes�� ������� No�������������� Valid Driver's License is Required. |
| Have you ever been convicted of a felony?��Yes����������� No������������������� If yes, please explain: |
| What is your timeframe for starting a business?��<3 months�������� �����3 to 6 months�������������� 6 months > |
| What is your preferred route location (city):������� |
| Education: |
| High School Name & Address�������������������������������� No. of� Years������������ Year Graduated |
| College Name & Address��������������������������������������������������������������������No. of Years��������������Year Graduated |
| Trade/Other Schooling������������������������������������������������������������������������ No. of Years������� ������Year Graduated |
| Financial Information: |
| �Assets: ��������������������������������������������������������������������������������Liabilities |
Cash in Checking/Savings: Mortgage Balance:� |
Stocks/Bonds/Funds/CDs: Vehicle Loans: |
Other Real Estate: Other Loan Balances: |
Vehicle / Other Value:����� |
TOTAL ASSETS:� TOTAL LIABILITIES: |
| Employment Information: |
| Current Employer:����� ��������������������������������������������������������������Address:� |
| Date Started:�������������������������������� Your Position:������������������������ ����������������� Annual Income |
| Signatures and Permissions: |
| Office Use Only |
CrdtC:__________Score:___________Agency___________CrimC:_____________�DSDE___________ |
| Qualified:� Yes�� No |
| DSD Merchandising, Inc. 4570-H Alvarado Canyon Rd. San Diego, CA 92120 877-280-2611 FAX (619) 280-2699 |
 |
 |
Home Market Value:� Credit Card Balances: |
| Last:������������������������������� ���������������������� First:�����������������������������������Middle:���������������������� Social Security #: |
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| I certify that the information I have provided is complete and correct. I hereby authorize DSD Merchandising to conduct a credit check and a criminal records check to obtain verification of any of the above information. |
Signature �� Date |
|
|
|
|