Modelo Clínico dos Distúrbios de Pânico
Dr. Tárcio Carvalho
Durante
muitos anos, os distúrbios de ansiedade com a sintomatologia aguda ou crônica,
continuaram a ser oficialmente considerados como intensidades diferentes de um
mesmo fenômeno e agrupados sob a denominação comum de ''neurose de ansiedade''.
A
partir das observações clínicas inicias de Sargant e Dally, a utilização de
inibidores da monoaminoxidase (IMAO) no tratamento da Ansiedade fóbica passou a
ser difundida.
Segundo
Klein e col. isso ocorreu provavelmente devido a idéia preconcebida de que os
antidepressivos tricíclicos eram especialmente úteis nas depressões endógenas.
Klein e Fink
foram os primeiros a utilizar imipramina em pacientes ansiosos que há
longo tempo apresentavam ataques de pânico. O sucesso terapêutico levou
Klein a realizar um estudo controlado,
duplo-cego entre imipramina e placebo, a superioridade da imipramina foi
claramente estabelecida. Começava-se assim, a demostrar que a distinção
fenomenológica entre ansiedade aguda caracterizada por ataques do tipo pânico e
a ansiedade crônica do tipo generalizada, expressava uma diferença
psicobiológica verdadeira, com implicações específicas no tratamento. Não
obstante as evidências farmacológicas sugerirem um grupo nosológico particular
no interior dos distúrbios de ansiedade, as classificações oficiais mantiveram
até os fins dos anos setenta uma designação única para esses distúrbios. É o
caso da Classificação Internacional de Transtornos Mentais -- CID-9 -- editada
em 1975 pela Organização Mundial de Saúde, que reúne sob o Título ''Estados de
Ansiedade''. (300.0), cinco especificações: estado neurótico ansioso, neurose
de ansiedade, reação ansiosa, ataque, estado e transtorno de pânico.
Somente
em 1978, Spitzer e col. ao publicarem os
''Critérios Diagnósticos para uso
O
reconhecimento oficial dos distúrbios do pânico como uma nova entidade clínica
viria com a terceira edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de
Distúrbios Mentais -- DSM-III -- editada pela Associação Americana de Psiquiatria em 1980.
Na
edição revisada do DSM-III, publicada em 1987, algumas mudanças foram efetuadas
em relação aos distúrbios de ansiedade. A principal delas torna os distúrbios
de ansiedade. A principal delas torna os distúrbios do pânico primários em
relação a Agorafobia (distúrbio do pânico com Agorafobia e sem Agorafobia)
posição inversa da edição de 1980. Por outro lado, reserva uma rubrica
para ''Agorafobia sem história de Ataques de pânico'' Apesar de admitir a
raridade desta condição em populações clínicas. Na edição de 1980. O DSM-III
preconiza como um dos critérios para o diagnóstico de pânico pelo menos 3
ataques no período de 3 semanas. Entretanto, merece destaque como assinala
Pereira e col. que na prática clínica encontram-se casos típicos de pânico sem
a freqüência siga o preconizado neste item. O DSM-III-R reconhece esta
realidade clínica e amplia este critério em dois: no primeiro (A)''Um ou mais
Ataques desde o início do distúrbio'', no segundo (B) estabelece a exigência de
pelo menos quatro Ataques nas últimas quatro semanas ou um ou mais Ataques
desde que acompanhados de Ansiedade Antecipatória. Temos portanto, uma
subdivisão dentro da própria categoria do pânico. Finalmente no que concerne ao
diagnóstico, o DSM-III-R estende a lista de sinais e sintomas incluindo como
freqüentes a despersonalização-desrealização e náusea-desconforto abdominal.
Conceito, Quadro Clínico e Diagnóstico
Os
ataques de pânico são considerados as principais manifestações de ansiedade
patológica podendo sobrevir em vários circunstâncias como ataques isolados,
ataques durante fases depressivas, durante situações de stress excessivos, em
pacientes com fobias ou podem ocorrer espontaneamente pacientes com fobias ou
podem ocorrer espontaneamente. Estas crises têm caráter irracional e se
caracterizam por episódios agudos de intensa ansiedade psíquica (apreensão,
medo, terror), acompanhadas de manifestações autonômicas (palpitações,
dificuldades para respirar, dor ou desconforto pré-cordial, tonturas, tremores,
suores, etc...). Estes comemorativos acompanham-se de medo de morte iminentes,
de enlouquecer ou perder o controle. Geralmente o paciente procura reagir
defensivamente a esta circunstância procurando sair do local onde se encontra
para um lugar onde se encontra para um lugar onde possa melhor respirar ou
solicitar ajuda (cônjuge, vizinhos, amigos, parentes, médico). As vezes o
paciente não é capaz de incriminar uma razão psicológica relacionada á crise,
ainda que possa ser precedido de um trauma psíquico ou de um grande período de
fadiga excessiva, que possam ser relacionados como fator desencadeante. Ainda
que o paciente, em geral recupere-se uma vez passado o primeiro ataque de
pânico, outros se produzem mesmo que o fator supostamente predisponente tenha
sido eliminado. Os ataques surgem de maneira inesperada, duram minutos,
raramente horas, talvez com menor freqüência quando o paciente estiver calmo e
tranqüilo em seu próprio lar, embora ele nunca possa se sentir completamente
seguro.
Logo
se desenvolve uma ansiedade secundária ou intercrítica de gravidade progressiva
e mais duradoura, isto é, o temor de sofrer novas crises. Em determinadas
situações, por exemplo, ao se encontrar entre uma multidão ou em uma loja, ou
nos transportes urbanos, etc..., ansiedade secundária torna-se particularmente
intensa. Se o paciente é incapaz de fazer frente a essas situações e procurar
evitar o problema, sobrevem a agorafobia. Este termo tem sua origem na Grécia
antiga referindo-se ao santuário construído em Atenas para homenagear Pã.
Situado ao ar livre e evitado por pessoas que tinham medo (phobos) de
freqüentar lugares públicos (agora) . Atualmente, a agorafobia tem seu conceito
amplificado não limitando-se á fobia de grandes espaços abertos mas também
abrangendo o medo irracional de abandonar o ambiente familiar acompanhada de um
intenso sentimento de desamparo quando fora deste ambiente (geralmente a
própria casa). Assim, o paciente evita ficar só ou em lugares públicos
considerados inseguros para o caso de sobrevir um ataque.
Epidemiologia
A quantificação da prevalência dos
distúrbios do pânico está diretamente relacionada com os critérios diagnósticos
utilizados. Estados patrocinados pelo Instituto Nacional de Saúde Mental dos
Estados Unidos, utilizando os critérios do DSM-III fornecem uma estimativa de
prevalência entre 05 e 1 % . Transportando esses índices para nosso população
teríamos no Brasil cerca de 130.000 pessoas acometidas de distúrbio do pânico.
Segundo
Caetano o ataque de pânico pode ocorrer em qualquer período da vida da infância
á meia idade por tanto adultos jovens, cujos distúrbios podem trazer sérias
conseqüências para o desenvolvimento profissional e pessoal Costa e Silva e
cols. em estudo com 508 casos de pânico, encontrou 70% dos pacientes numa faixa
etária entre 20 e 40 anos. O distúrbio do pânico é mais freqüente
Diagnóstico Diferencial
O
distúrbio do Pânico por seu componente ansioso com as diversas manifestações
autonômicas, requer ser diferenciado de outras afecções mentais e físicas em
particular porque ao longo de suas evoluções podem sobrevir manifestações
semelhante.
Devemos
procurar efetuar o diagnóstico diferencial do distúrbio do pânico com:
Feocromocitoma, hipertiroidismo, alterações do ritmo cardíaco, isquemias agudas
do miocárdio, crises epilépticas com manifestações afetivas e autonômicas,
hipoglicemia, uso de drogas, síndrome de abstinência e outros transtornos
físicos.
Evolução
Sabemos
que os estudos de follow-up para os distúrbios do pânico são ainda pouco
freqüentes e naturalmente pela própria evolução conceitual desta afecção muito
ainda existe a ser investigado e esclarecido.
Quando
do surgimento do primeiro ataque de pânico, a referência de ter sido precedido
por um fator apontado como desencadeante, as crises subseqüentes ocorrem sem
nenhum envolvimento com situações de stress e até mesmo de ''aparente
tranqüilidade". Após as primeiras crises o paciente em geral reforçado
pelos familiares procura uma explicação física para o problema, consulta vários
especialista e realiza diferentes exames complementares, chegando mesmo até a
efetuar tratamentos. Diante do insucesso destas tentativas o paciente procura
um auxílio psiquiátrico/ Psicológico. Devemos também lembrar que alguns pacientes
procuram repetidas vezes pronto-socorros ou serviços de urgências cardiológicas
quando a crise é iniciada neles chegando o pico dessa já tem passado recebendo
geralmente além de uma medicação
tranqüilizante o parecer de que nada de anormal do ponto de vista físico
foi encontrado.
O
paciente passa pois a temer o surgimento de novos episódios gerando uma
ansiedade antecipatória. Tal fenômeno propicia o desenvolvimento de
comportamentos de evitação fóbica que não mais limita-se aos locais ou
circunstâncias em que o paciente apresentou o episódio de pânico, estende-se a
lugares e situações interpretadas e sentidas como de risco, pois dificultariam
seu pronto atendimento caso sobrevenha um novo ataque de pânico. Com o evoluir
do tempo estes pacientes podem desenvolver agorafobia, porém nem todos os
pacientes com Pânico desenvolvem agorafobia.
Uma
vez o distúrbio do pânico instalado seu curso tende a ser contínuo e flutuante.
Porém alguns pacientes referem no passado já terem apresentado episódio de
pânico mas numa frequência que não justificou a procura de cuidados médicos.
Por outro lado, o período pre-mestrual e stress emocional são considerados
fatores agravantes. Entretanto, a gravidez tem um papel protetor propiciando a
melhora ou abolição mesmo que temporária das crises. Apesar da ansiedade e a
depressão constituírem entidades diferentes, na prática clínica comumente estão
associadas. Na evolução do distúrbio do pânico a presença de uma síndrome
depressiva é freqüente. Gentil Filho por exemplo, chega a incluir na avaliação
terapêutica dos pacientes com distúrbio do pânico um item destacando os
''sintomas depressivos e desmoralização secundários'' Outro lado a considerar é
relatado por Coryell e cols. que comparando a mortalidade em pacientes com
distúrbio do pânico com aqueles portadores de depressão unipolar primária
encontrou um percentual de 20% de morte por suicídio para o primeiro grupo
contra 11,2% para o segundo. Os problemas psicossomáticos também freqüentes nos
pacientes com distúrbio do pânico. Em estudo realizado por Caetano comparando
diversas variáveis entre 18 pacientes com pânico e 39 sem pânico encontrou
quase duas vezes mais a referência de doenças psicossomáticas passadas e/ou
presentes no grupo com pânico, sendo as dores corporais de tensão e a rinite
alérgica as desordens mais comuns.