Everton
Botelho Sougey *
Tárcio
Fábio Ramos de Carvalho **
Resumo:
Os
autores realizaram uma revisão sobre os principais fatores relacionados com
iatrogenia medicamentosa. Após uma breve introdução conceitual, comentam que pode
ocorrer este tipo de iatrogenia quando: 1) a prescrição é estranha à relação
terapêutica; 2) está em desacordo com o diagnóstico clínico; 3) as doses ou a
duração do tratamento são inadequadas; 4) ocorre efeitos indesejáveis danosos,
sobretudo os inesperados; 5) há morbidade e/ou mortalidade e 6) ocorre
interações prejudiciais. Discutem a dimensão do problema e sugerem que melhora
na formação profissional, implemento de programas de uso racional de
medicamentos, fiscalização e vigilância sanitária, notificação compulsória de
efeitos colaterais, entre outras são medidas que podem diminuir a incidência da
doença iatrogênica provocada pelos medicamentos.
Unitermos: Iatrogenia, Medicamentos, Farmacovigilância.
Summary:
The authors made a revision about the means points that have relation
with the iatrogenic medication. After a
small conceptual introduction, they describes that this kind of iatrogenia
happen when: 1) the prescription is strange to the therapeutic relationship; 2)
There is a disagree with the clinical diagnostic; 3) the dose or treatment
duration are wrong; 5) there is mobidity
o mortality and 6) there is bad drug interaction. The authors explain the
dimension of the problem and recommend improve the professional formation, implementation of
programs of rational use of medications, sanitary fiscalization, compusory
notification of colateral effects,
* Prof.
Adjunto-Doutor do Departamento de Neuropsiquiatria da Universidade Federal de
Pernambuco
** Prof. Participante-Doutor do Mestrado em
Neuropsiquiatria da Universidade Federal de Pernambuco
Um
tratamento farmacológico é considerado racional quando atende à critérios de
indicação, dose e manutenção na ausência ou com mínimos efeitos indesejáveis.
É
provável que até o princípio do séc. XX, a maioria dos benefícios atingidos com
o uso de medicamentos era fundamentalmente
decorrente de feitos pouco específicos. A escolha do medicamento não era
um processo tão complexo e não envolvia a avaliação de tantas variáveis como
nos dias atuais.
Com o
desenvolvimento industrial, que possibilitou a produção de novos fármacos por
processos de síntese química e fermentativos, observou-se o surgimento de
efeitos mais específicos para diversas especialidades farmacêuticas. Após a
segunda guerra mundial houve um grande desenvolvimento da nova tecnologia e com
ele o surgimento das grandes industrias farmacêuticas, sobretudo nos Estados
Unidos da América e na Europa.
Pode-se
supor que, efeitos danosos para a saúde produzidos pelos medicamentos são tão
antigos quanto a própria história, Contudo, os primeiros inquéritos formais da
época contemporânea sobre problema de segurança envolvendo medicamentos datam
do final do século passado, quando se formou uma comissão para investigar as
mortes súbitas ocorridas em pacientes anestesiados com clorofórmio (Capella e
Laporte, 1989). A notificação das mortes produzidas devido ao emprego do
dietilenoglicol como solvente de um xarope de sulfanilamida nos Estados Unidos
da América, ocorrida nos anos trinta e a trágica epidemia de focomelia e outras
malformações produzidas pelo hipnosedativo talidomida, identificada no início
dos anos sessenta, foram os fatos que mais contribuíram para o estudo e o
controle de iatrogenia produzida por medicamento (Lenz, 1984).
Segundo a Organização Mundial de Saúde, (1972),
define-se como reação adversa produzida por um medicamento a “qualquer efeito
prejudicial ou indesejável que se apresente após a administração das doses
normalmente utilizadas no homem para a profilaxia, o diagnóstico e o tratamento
de uma enfermidade”. Considera-se que os termos “reação adversa”, “efeito
indesejável” e “doença iatrogênica” são equivalentes e respondem à definição
anterior.
Para
Bastos (1981), a introdução da expressão
“doença iatrogênica” deve-se a Eugen Bleuler, publicado no Glossário
Médico Germânico, que procurava definir originalmente “os transtornos
psiquiátricos provocados no paciente pelas atitudes dos médicos ou da
enfermagem”. A evolução do conceito abrange nos dias de hoje, toda doença produzida
direta ou indiretamente pela conduta propedêutica, terapêutica ou preventiva do
médico ou equipe de saúde sobre o paciente ou seus familiares. Portanto, no que
tange especificamente ao ato médico, a doença iatrogênica tem implicações
diretas com os preceitos do Código de Ética Médica que nos seus Princípios
Fundamentais (art. 2o) define que “o alvo de toda a atenção do
médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo
de zelo e o melhor de sua capacidade profissional”... No que diz respeito a Responsabilidade
Profissional, o Código de Ética adverte (art. 29) que é vedado ao médico:
“praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados
como imperícia, imprudência ou negligência”. (Conselho Federal de Medicina,
1990). O erro médico enquadra-se no Código Penal, que no seu artigo 132 propõe
pena de “detenção de três anos a um ano, se o caso não constitui crime mais
grave ao se expor a vida ou a saúde de outrem a perigo direto ou iminente.
Os
medicamentos constituem um elemento com
características especiais no contexto global da medicina pelo papel que
desempenham como parte da assistência médica e pelo modo como são utilizados
nessa prática. No presente trabalho, a título de revisão, descreveremos os principais
fatores relacionados com os efeitos nocivos do uso agudo e crônico dos
tratamentos farmacológicos no conjunto da população ou em subgrupos de
pacientes expostos a tratamentos específicos.
O
tratamento farmacológico, a prescrição de um ou mais medicamentos ocorre como
conseqüência de um diagnóstico médico. Este diagnóstico é obtido através de uma
seqüência de procedimentos que constitui o método clínico, baseado na colheita
de dados de dados da anamnese, no exame do paciente e nos subsídios dos exames
complementares. Na consulta médica, estes procedimentos estão baseados na
comunicação que se estabelece entre o médico e o seu paciente. A este respeito ,
Balint (1975), afirma com muita propriedade que “a droga mais freqüentemente
usada na prática médica é o próprio médico”.
Sabe-se
que inúmeros fatores podem interferir iatrogenicamente no relacionamento
médico-paciente, sobretudo aqueles que dizem respeito a formação do
profissional, às condições de trabalho do local da consulta e aos perfis de
personalidade dos protagonistas desse encontro.
Discutindo
a consulta médica do ponto de vista sócio-psicossomático Pontes e col. (1986),
afirmam que “todos os atos do homem ocorrem correlatamente nas três áreas do
seu existir: corpo, mente e mundo externo”. É comum, muitos pacientes
apresentarem fantasias em relação ao médico, ao medicamento e à própria
evolução do tratamento. Os pacientes devem portanto, ser esclarecidos sobre as
características e objetivos do tratamento, informados sobre os possíveis
efeitos indesejáveis, o modo de ação do medicamento e sobretudo sobre as razões
que motivaram aquela prescrição. O médico
deve estar sensível as várias
formas de comunicação dos seus pacientes e com atenção e perspicácia deve
procurar transmitir que a sua prescrição está integrada a um contexto que
inclui uma atitude de escuta e compreensão de como o paciente está vivenciando
a sua enfermidade.
O
diagnóstico é a área mais complexa de decisão médica, pois depende da análise
de um grande número de informações das mais variadas fontes e diferentes
naturezas, como também envolve raciocínio simultâneo de processos lógicos e
probabilísticos.
O diagnóstico
precede ao tratamento, fornece dados para escolha do fármaco que melhor se
adapta às características clínicas do paciente e estabelece os fundamentos para
o planejamento terapêutico. Erros diagnósticos são as causas mais freqüentes do
insucesso terapêutico e iatrogenia medicamentosa.
Alguns
fatores que dificultam a obtenção de um
diagnóstico clínico fidedigno podem ser encontrados na identificação deficiente
da fase evolutiva da doença, nos cavalgamentos sindrômicos com outras condições médicas associadas, na
presença de estressores psicossociais, e no modo do paciente reagir a sua
enfermidade (componente subjetivo).
É
compreensível que, premido pelo
desconforto produzido pelos sintomas e pela condição de enfermo, o paciente
esteja ansioso por uma solução rápida para o seu problema de doença. É
necessário muita prudência; o médico deve evitar promessas ou afirmações
prematuras sobre o diagnóstico, ao mesmo tempo em que deve fazer o paciente
participar das etapas de investigação e planejamento terapêutico.
O
estabelecimento de doses terapêuticas de um determinado fármaco a partir dos
ensaios clínicos, constitui, na maioria das vezes, uma faixa segura em relação
à eficácia e a ocorrência de efeitos indesejáveis. É importante destacar, como
afirmou Zanini e Oga (1985) que, “a potência do medicamento não é fundamentada
unicamente na quantidade do princípio ativo presente em dada formulação”.
Segundo estes autores, muitos fatores biofarmacêuticos como: a) forma e estado
físico do princípio ativo; b) tipos dos excipientes utilizados; c) processos
empregados em sua fabricação e d) formulação empregada, podem produzir
variações na resposta terapêutica. Por outro lado, existem fatores que dizem
respeito aos pacientes como: a) doença associada; b) características
metabólicas; c) hábitos dietéticos; d) nível de adesão ao tratamento, que
também interferem na resposta ao medicamento.
Doses
insuficientes podem ser tão iatrogênicas quanto as superdosagens. Este fato é
demonstrado em vários estudos ( Kotin e col. 1973; Remick e col. 1986;
Schaartzberj e col. 1986; Maciel e col. 1978) que confirmam, por exemplo, a
relação entre tratamentos utilizando doses insuficientes de antidepressivos e o
surgimento de depressão refratária (Sougey, 1988). No que tange ao uso
irracional de antibióticos é amplamente demonstrado sua relação com o
aparecimento de resistência bacteriana (Sansonetti, 1982). Manutenção irregular
por tempo insuficiente ou excessivo pode provocar efeitos graves em tratamentos
de enfermidades crônicas como osteoporose (Gil-Antuñano, 1993), câncer
(Ramirez, 1984), hipertensão arterial (Queiroz, 1985) e muitas outras.
Em
síntese pode-se afirmar que para todas as classes de medicamentos, doses e
manutenção inadequadas significam dano ao paciente e portanto indução de efeito
iatrogênico.
Diversos
estudos hospitalares demonstraram que entre 5 e 6% das internações ocorrem por
conseqüência de efeitos indesejáveis e que, entre os pacientes hospitalizados,
Nem
sempre é consensual uma classificação dos principais efeitos indesejáveis dos
medicamentos. Existe uma multiplicidade de termos, freqüentemente mal
utilizados que podem dar margem à confusão. Uma classificação descrita por
Cappela e Laporte (1989) nos parece útil pois facilita a compreensão dos principais
mecanismos pelos quais eles ocorrem:
a) Superdosagem
relativa, quando um fármaco é administrado em doses habituais mas apesar disso
suas concentrações são superiores às habituais.
b) Efeitos
colaterais, são inerentes a própria ação farmacológica do medicamento, porém
cujo aparecimento é indesejável num momento determinado de sua aplicação.
c) Efeitos secundários, são os devidos não a ação
farmacológica principal do medicamento, mas as suas conseqüências.
d)
Idiossincrasia, trata-se de uma sensibilidade peculiar a um determinado
produto, motivado pela estrutura singular de algum sistema enzimático.
Considera-se que as respostas idiossincrásicas se devem ao polimorfismo
genético.
e)
Hipersensibilidade alérgica, são reações do sistema imunológico de intensidade
claramente não relacionada com a dose administrada. Para sua produção é
necessária a sensibilização prévia do indivíduo.
f) Tolerância,
é aquele fenômeno pelo qual em caso de administração repetida, contínua ou
crônica de um fármaco ou droga na mesma dose diminui progressivamente a
intensidade dos efeitos. Dessa forma é necessário aumentar progressivamente a
dose para poder manter os efeitos na mesma intensidade.
Uma
outra classificação proposta por Rawlins e Thompson (1985) tem sido considerada
de maior aplicabilidade clínica e epidemiológica. Segundo os autores, as
reações adversas produzidas por medicamentos poderiam subdividir-se em dois
grandes grupos: a) as que são efeitos farmacológicos normais porém aumentados
(de tipo A ou “augmented”) e as que são efeitos farmacológicos totalmente
anormais ou inesperados (tipo B ou “bizarre”).
As
reações de tipo A, por exemplo, a bradicardia produzida por beta bloqueadores
adrenérgicos são efeitos previsíveis, geralmente dependem da dose e apesar de
apresentarem elevada incidência e morbidade na comunidade, sua letalidade é
usualmente baixa.
As
reações do tipo B, são efeitos totalmente aberrantes e inesperados. A
hipertemia maligna por anestésicos e a grande maioria das reações de
hipersensibilidade alérgica são deste grupo. Essas reações não costumam ocorrer
nas provas toxicológicas pré-clínicas e mesmo que sua incidência seja baixa sua
letalidade é muito mais alta.
Ainda que em geral os efeitos
indesejáveis sejam de caráter leve ou moderado, não se pode esquecer que também
podem produzir morte ou podem ser responsáveis por lesões irreversíveis. Em
Na
melhor das hipóteses quando um fármaco é comercializado são conhecidos os
seguintes elementos: a) características físicoquímicas; b) perfil de atividades
farmacológicas sobre modelos experimentais in vitro e in vivo; c) perfil de
toxicidade experimental aguda, subaguda e crônica; d) farmacocinética em
animais de laboratório e na espécie humana e e) atividade farmacológica e seus
efeitos farmacológicos no homem. Dispõe-se, além disso, de dados de toxicidade
aguda (e às vezes, crônica) na espécie humana e de dados comparativos com
outras alternativas terapêuticas. Outras informações dizem respeito à eficácia
terapêutica real, comparada à eficácia farmacológica avaliada em ensaios clínicos.
No entanto, como afirmam Carné e Laporte (1989), “dificilmente é possível
conhecer o perfil de reações adversas raras após a fase III da investigação
farmacológica clínica”.
Efeitos
indesejáveis raros, sobretudo aqueles que aparecem após um tratamento
prolongado ou muito tempo após de suspendê-lo, ou ainda aqueles que aparecem em
subgrupos específicos da população, não são habitualmente detectáveis. Essas
limitações impedem que os ensaios clínicos identifiquem esses efeitos antes da
comercialização do medicamento. Após sua comercialização, o produto começa a
ser administrado a dezenas de milhares e mesmo a milhões de pessoas, sem
distinção de idade, junto com outros medicamentos e convenhamos, em condições
de seguimento menos rigorosa. É então quanto a descoberta de um novo efeito
indesejável, especialmente se ele apresenta certa gravidade, depende da
observação do médico.
Prescrições
que associam medicamentos objetivam geralmente potencializar o efeito
terapêutico, corrigir possíveis efeitos indesejáveis, prevenir resistência e
ampliar os mecanismos de ação terapêutica.
Na
prática médica tornou-se muito freqüente os pacientes receberem duas ou mais
medicações simultâneas e essas associações possuem o potencial de interagirem de
maneira adversa. Segundo Hasten (1984), “ainda existe muito a ser aprendido com
referência a interações medicamentosas adversas; muitas delas que ocorrem
diariamente na clínica, passam desapercebidas e os efeitos adversos são
freqüentemente atribuídos a idiossincrasia do doente ou à doença em causa”.
Interação
medicamentosa é o processo através do qual um medicamento modifica o efeito farmacológico de outro. Os mecanismos
dessas interações são muito variados e
complexos, contudo, um modo de classificá-los considera as possibilidades de
interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas.
As
interações farmacocinéticas são aquelas que interferem nos processos de
absorção, distribuição, metabolização ou excreção de outras medicações. É o
caso, por exemplo, de hidróxido de magnésio que reduz a absorção do
pentobarbital por propiciar a sua
ionização, porém acelera a absorção de sulfadiazina na sua forma ácida. Outros
fármacos como o ácido acetilsalicílico produzem uma acetilação da albumina
reduzindo sua capacidade fixadora. São inúmeros os exemplos, mas especial
atenção, deve o médico concentrar nas interações a nível dos processos de
metabolização hepática e na excreção renal, por produzirem geralmente
conseqüências mais graves.
As
interações farmacodinâmicas são as que interferem nos mecanismos de ação
bioquímica dos medicamentos. Citamos como exemplo, a ação de agentes
antimicrobianos que ao inibir a produção de vitamina K pelos microrganismos da
flora gastrointestinal aumentam os efeitos dos anticoagulantes.
A
prescrição de vários medicamentos para um mesmo paciente tem que estar baseada
em conhecimento clínico-farmacológico. O que outrora foi chamado de
“polifarmácia” ou terapêutica do “tiro de espingarda” (Zanini e Oga, 1994),
traduz-se como prescrições do tipo tentativa-erro, caracterizando conduta
iatrogênica do médico, que desconhecendo as possibilidades de interações,
muitas vezes põe em risco a saúde do paciente.
A
ocorrência de iatrogenia medicamentosa está ligada á própria história da
medicina e ao desenvolvimento de novos fármacos.
“Muito
é bom, porém o dobro de muito não é necessariamente o dobro de bom”, este
provérbio se aplica muito bem à clínica farmacológica. Segundo Laurence e
Bennett, (1987), a investigação em farmacologia clínica tem demonstrado que o
emprego ótimo de fármacos potentes pode melhorar significativamente o curso de
muitas doenças. Entretanto, afirmam os autores gostemos ou não, a otimização e
o ajuste da utilização de medicamentos são difíceis, tanto do ponto de vista
estritamente farmacológico-clínico, como do ponto de vista epidemiológico.
Melhoria
na formação profissional, programas de uso racional de medicamentos,
fiscalização e vigilância sanitária, desenvolvimento de programas de
farmacovigilância com notificação compulsória de efeitos colaterais são medidas
que atenuam a exemplo de outros países, a ocorrência de iatrogenia
medicamentosa.
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