Diagnóstico
Experiência de uma pesquisa realizada no HC/UNICAMP
Tárcio Fábio Ramos de Carvalho 1
Manuela Garcia Lima 2
Milena Pereira Pondé 2
Dorgival Caetano 3
1. Doutor
2. Médica.
3.
Professor Adjunto do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da UNICAMP
Resumo
Para avaliar os diagnósticos em um
serviço de interconsulta médico-psiquiátrica, foi realizada uma pesquisa no ambulatório e enfermaria do Hospital das
Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP). Foram analisados os
diagnósticos psiquiátricos de 230 pacientes, sendo que 127 desses pacientes
estavam internados em enfermarias e 103
pacientes foram atendidos no ambulatório de interconsulta
psiquiátrica. Os diagnósticos realizados
pelos psiquiatras eram clínicos, sindrômicos ou
nosológicos, sem obedecer aos critérios de um sistema de classificação
específico. O diagnóstico mais freqüente
no ambulatório de interconsulta foi de histeria, enquanto que na interconsulta da enfermaria esse
diagnóstico não aparecia entre os sete
diagnósticos mais freqüentes. Os
outros diagnósticos também apresentaram
grandes discrepâncias quando os
diagnósticos do ambulatório e da enfermaria eram comparados,
com exceção de depressão e síndrome cerebral orgânica, que apareceram
respectivamente em segundo e terceiro lugares. Quando comparados os
diagnósticos da interconsulta psiquiátrica do HC-UNICAMP com os de outros
serviços de interconsulta, foi observado também uma
importante discrepância. Os autores sugerem o uso de um sistema de classificação para o diagnóstico em
interconsulta psiquiátrica, para fins de reconhecimento e tratamento dos
distúrbios mentais, pesquisa, planejamento e ensino em interconsulta psiquiátrica.
Introdução
A
interconsulta psiquiátrica pode ser definida como uma subespecialidade da
Psiquiatria que se ocupa da assistência, ensino e pesquisa ao nível da
interface entre a Psiquiatria e a Medicina (12). O interesse pela interconsulta
psiquiátrica tem aumentado nas últimas décadas. No Brasil
, uma pesquisa realizada em 1988 demonstrou que cerca de 95% das
residências médicas atendem à solicitações de interconsultas para pacientes
internados (6). Procurando melhorar a qualidade desses serviços, algumas
instituições no país vêm realizando pesquisas, a maioria delas fornecendo um
perfil do funcionamento do serviço de interconsulta. Em um recente
trabalho, Paulo Abreu (1) reclama da necessidade de pesquisas epidemiológicas em interconsulta
e da
padronização de instrumentos diagnósticos para podermos ter estimativas
de morbidade, buscando o aperfeiçoamento
dos programas de saúde e em especial na interconsulta psiquiátrica (2). Em um estudo realizado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
(8), a pesquisadora relata :"Nas quatro etapas da
pesquisa nos defrontamos com uma dificuldade por parte dos próprios psiquiatras
na classificação dos pacientes. Havia classificação pelo CID 9, DSM-III,
sindrômicas, pelas queixas ("nervoso"), ou inespecíficas
(poliqueixoso). Isso revela dois pontos importantes da pesquisa: A atual
nosologia psiquiátrica não é adequada para esse tipo de paciente aí
encontrado...". Em outro trabalho (9) a mesma autora descreve sua
experiência no levantamento dos dados de interconsulta no HU/UFRJ: "nossa
primeira reação às hipóteses
diagnósticas foi de susto. Caracterizá-las parecia tarefa impossível.
Encontramos diagnósticos pelo CID 9, DSM-III, classificações sindrômicas
(síndrome depressiva, por exemplo), registro de patologias orgânicas (AVC), de
sintomas (tremor, nervosismo) e descrições inespecíficas. Isso sem contar uma
perda de 48% dos registros por estarem inadequados".
A
preocupação com o diagnóstico psiquiátrico tem aumentado nos últimos vinte anos , devido a observação de que as classificações em
Psiquiatria nos anos sessentas
apresentavam pouca confiabilidade e validade (3). Numerosos estudos vêm
sendo realizados em todo o mundo com o objetivo de melhorar a qualidade do
diagnóstico psiquiátrico. Como resultado desses esforços, os sistemas de
diagnóstico e classificação em Psiquiatria estão sendo reformulados. Os
modernos sistemas, como o DSM-III-R (5) e a CID-10 (22) são baseados em
critérios operacionais de inclusão, o que aumenta consideravelmente a
confiabilidade do diagnóstico. Os critérios utilizados nesses sistemas ainda
estão sendo estudados para melhorar a validade do diagnóstico
psiquiátrico. Dessa forma, temos a passagem de uma Psiquiatria filosófica para uma especialidade médica,
mais científica, baseada nos
conhecimentos acumulados em pesquisas, e como parte dessa evolução, é natural que surjam diversos sistemas de
classificação.
O
objetivo dessa pesquisa é realizar um estudo dos diagnósticos dos
psiquiatras no serviço de interconsulta
psiquiátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas
(HC-UNICAMP). Busca-se identificar quais foram os diagnósticos mais freqüentes
nesse serviço, a fim de compará-los com outros estudos semelhantes no Brasil.
Método e Pacientes
A
pesquisa foi desenvolvida no serviço de interconsulta psiquiátrica do
HC-UNICAMP. Esse serviço é realizado através de atendimentos a pacientes
internados e em acompanhamento ambulatorial nesse hospital. O
atendimento aos pacientes internados são feitos através de pedidos de
interconsulta solicitados pelos diversos serviços do Hospital e do Centro de
Atenção Integral à Saúde da Mulher. Os pacientes que são
atendidos a nível ambulatorial pelas diversas clínicas e que necessitam de
parecer psiquiátrico são encaminhados ao ambulatório de interconsulta
psiquiátrica para avaliação. Dessa forma, a população observada nesse estudo
consta de dois grupos diferentes de interconsulta psiquiátrica: o primeiro, a
nível ambulatorial e outro, para pacientes internados nas diversas clínicas no
HC-UNICAMP. O estudo é retrospectivo, constando de levantamento dos casos para
os quais uma avaliação psiquiátrica foi solicitada no período de janeiro a
julho de 1991.
No
ambulatório de interconsulta psiquiátrica foram avaliados 156 pacientes e nas
enfermarias 127 pacientes. Não foi possível obter os dados de alguns desses pacientes por
dificuldade de acesso ao prontuário. Dessa forma, 53 pacientes do ambulatório
foram excluídos do estudo, sendo avaliado os diagnósticos de
103 pacientes do ambulatório.
Para
saber o número de pacientes atendidos em cada um dos serviços durante o período
citado foi consultado o setor de informática do HC-UNICAMP, que forneceu os
números de todos os prontuários dos
pacientes atendidos pela interconsulta psiquiátrica. Os dados em relação a
sexo, idade, diagnóstico, clínicas que solicitaram parecer, motivo do
encaminhamento e outras informações foram obtidos através de revisão dos
prontuários, e foram apresentados no II Encontro Brasileiro de Interconsulta Psiquiátrica (11,20).
Os
dados foram codificados pelos autores
para possibilitar a análise estatística. Como a nomeclatura não segue um
sistema de classificação padronizado, foi necessário agrupar os diagnósticos
realizados pelos psiquiatras. Foi necessário
identificar aqueles diagnósticos
que mais se assemelhavam para coloca-los dentro de um
mesmo grupo. Alguns diagnósticos são
sindrômicos, outros são nosológicos, porém sem explicitar o sistema de
classificação utilizado.
Resultados
A
Tabela 1 apresenta as características da amostra estudada em relação ao sexo
dos pacientes. No ambulatório de interconsulta foi observada uma freqüência significativamente maior de
pacientes do sexo feminino. Como se trata de um levantamento de dois grupos de
interconsulta psiquiátrica distintos, os resultados
encontrados na avaliação dos diagnósticos apresentou algumas
diferenças. As Tabelas
2 e 3 apresentam os resultados
diagnósticos observados nesses serviços. O diagnóstico psiquiátrico mais
freqüente nas enfermarias foi de neuroses (N =31), enquanto que no ambulatório
foi de histeria (N =30). Se considerarmos separadamente o número de
diagnósticos de neurose histérica na enfermaria (N=2), esse é muito pequeno em
relação ao observado nos ambulatórios de interconsulta. O diagnóstico de
depressão e síndromes orgânicas aparecem em segundo e
terceiros lugares respectivamente em ordem de freqüência nos dois serviços.
Alcoolismo
foi diagnosticado em 6% dos pacientes nas enfermarias, enquanto que no
ambulatório essa taxa foi ainda menor. As
disfunções sexuais aparecem em quarto lugar no ambulatório, o que é considerado
pouco comum na literatura. Na enfermaria encontramos omissão do diagnóstico psiquiátrico em 24%
dos prontuários pesquisados.
Discussão e Conclusões
O
desenvolvimento crescente da consultoria psiquiátrica fez com que ela se
tornasse uma subespecialização médica
Em
um levantamento de pesquisas epidemiológicas em Psiquiatria realizadas no
Brasil (18) , em relação ao diagnóstico os autores
observam: "Do ponto de vista dos achados, é importante assinalar as
dificuldades presentes no processo de comparação. A fragilidade na padronização
dos critérios e classificação diagnóstica, apesar da extensão do uso da
Classificação Internacional de Doenças (CID) em nosso meio, constituem-se em um
dos principais fatores limitantes à comparabilidade entre os mesmos."
Como
exemplo desse problema podemos citar o questão do
alcoolismo, que em nosso estudo foi pouco diagnosticado, quando comparado a
outros estudos realizados no Brasil. Em uma pesquisa realizada com pacientes
internados em uma enfermaria de clínica-geral no hospital da Escola Paulista de
Medicina (16), 58% dos homens e 18% das mulheres revelaram um padrão de consumo
sugestivo de alcoolismo, e em outro estudo realizado nas diversas enfermarias
do Hospital das Clínicas de Botucatu (10), a prevalência de alcoolismo foi de
17,2% na população masculina e de 1,8 % na feminina.. O autor conclui que essas
duas pesquisas serviram para mostrar que a detecção de alcoolismo seria
bastante ineficaz a partir da anamnese de rotina. Utilizando entrevistas,
escalas e metodologia semelhante, foi encontrado uma
prevalência de alcoolismo em 51% na população masculina e 6% na feminina em
pacientes hospitalizados
De
acordo com dados da literatura em interconsulta no Brasil, quando comparamos os
diagnósticos psiquiátricos realizados em interconsulta vemos que eles diferem
muito. Uma recente revisão sobre estudos de morbidade psiquiátrica em
ambulatório de clínica-geral (18), três pesquisas realizas no Brasil são
comparadas (7,14,21) e os achados em relação à
morbidade psiquiátrica são discrepantes, relacionando-se às diferentes medidas
e critérios utilizados. Existem basicamente duas razões principais para
explicar as diferenças nas taxas encontradas em serviços de saúde não
especializados: as freqüências variam segundo a definição do caso, e os métodos
de identificação de casos adotados. Os
estudos com base em prontuários ou na habilidade do clínico em detectar
distúrbios psiquiátricos tendem a produzir taxas menores de morbidade do que os
estudos que aplicam instrumentos padronizados (13, 15).
Quando a avaliação é realizada por
psiquiatra as diferenças encontradas em relação ao
diagnóstico se deve à forma de treinamento dos interconsultores, que
aprendem a reconhecer determinado quadro a partir de orientações recebidas
durante seu treinamento na graduação e pós-graduação. Alguns grupos aplicam
mais a teoria psicanalítica (4), outros grupos utilizam instrumentos de
avaliação para diagnóstico e quantificação dos sintomas (2). As diversas formas de abordagem resultam em
uma grande diferença no reconhecimento do problema e das condutas realizadas.
Essa
dificuldade é devido, em parte, a uma falta de padronização da avaliação e
dos sistemas de diagnóstico utilizados nos serviços de interconsulta. Quando
realizamos essa pesquisa na UNICAMP observamos o quanto é difícil coletar os
dados dos prontuários e organizar essas informações quando uma nomeclatura
específica não é utilizada. Encontramos uma grande variedade de termos, e
alguns de difícil interpretação clínica. O achado do diagnóstico de histeria
como o mais frequente no ambulatório de interconsulta pode ser devido a uma
"amostra viciada", mas é mais provável que se deva aos hábitos de diagnosticar nesse
serviço.
A necessidade de padronizar os sistemas
diagnósticos em serviços de interconsulta psiquiátrica cresce com o progresso
da Psiquiatria, visando:
1. Melhorar o atendimento aos
pacientes, com o reconhecimento e tratamento adequado dos problemas mentais.
2. Permitir estudos epidemiológicos
para podermos identificar, de fato, os problemas psiquiátricos mais freqüentes
em nossa população e levantar os fatores relacionados com esses problemas.
3. Realizar pesquisas em
interconsulta psiquiátrica para avaliar, além dos dados de morbidade e
mortalidade, a eficácia nos procedimentos utilizados, pesquisas farmacológicas,
a interação do clínico com seus pacientes, etc.
4. Desenvolver programas de saúde
mental em todos os níveis de assistência médica, inclusive programas de ensino a nível de graduação, para médicos generalistas e de outras
especialidades.
Os
resultados dessa pesquisa podem não ser aplicados para outros serviços de
interconsulta psiquiátrica com uma população semelhante devido às dificuldades
metodológicas já descritas. Outros trabalhos no futuros
devem complementar esse estudo. A padronização do diagnóstico e dos sistemas de
avaliação clínica pelo psiquiatra é necessário em
hospitais gerais e em serviços de atenção primária à saúde, como uma forma de
melhorar a qualidade do atendimento aos pacientes com problemas mentais.
Endereço do Autor:
Tárcio Carvalho
UNICAMP - Faculdade de Ciências
Médicas
SCPG - Saúde Mental
Caixa Postal. 6111
Cidade Universitária - Barão Geraldo
Campinas - SP
CEP. 13081
Referências:
1 . Abreu P -
Pesquisa Epidemiológica
Malbergier A, Souza DG (eds)- Interconsulta
Psiquiátrica no Brasil, Astrurias, São
Paulo:60-68,1990.
2 . Abreu P, Chaves M
- Consultoria em síndromes mentais orgânicas:
alternativas para o aumento de eficiência
diagnóstica. In:Miguel Filho
EC, Ramadam ZBA, Malbergier A, Souza DG (eds.)-
Interconsulta Psiquiátrica no Brasil,
Astrurias, São Paulo:69-76,1990.
3 . Akiskal HS - The classification of mental disorders. In:Kaplan HI,
Sadock BJ (eds.)- Comprehensive Textbook of Psychiatry/V, Williams & Wilkins,
Baltimore. 583-598,1989.
4 . Albuquerque JF,
Siqueira ES - A interconsulta médico-psicológica no
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. In:Miguel
Filho EC, Ramadam ZBA, Malbergier A, Souza DG (eds.)-
Interconsulta Psiquiátrica no
Brasil, Astrurias, São Paulo:122-128,1990.
5 . American Psychiatry Association - Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-III-R), Third Edition, Revised. American
Psychiatric Press,
6 . Botega NJ - Residência de psiquiatria no
hospital geral: uma enquete
nacional. In:Miguel
Filho EC, Ramadam ZBA, Malbergier A, Souza DG (eds.)- Interconsulta
Psiquiátrica no Brasil,
Astrurias, São Paulo:15-23,1990.
7 . Busnello E,
Bertolotte JM, Wildt M, Fagundes S, Gerchman S, Gehrke R et
al - Psychiatric disorders in primary health care settings: incidence
or prevalence?. Intern Conf in Classif and Diag of Mental Dis and Drug-
Related Problems, WHO, Denmark:13-17,1982.
8 . Fortes SL -
Interconsulta psiquiátrica e ensino médico. In:Miguel
Filho
EC, Ramadam ZBA, Malbergier A, Souza DG (eds.)
- Interconsulta Psiquiátrica no Brasil,
Astrurias, São Paulo:86-89,1990.
9 . Fortes SL - O ambulatório de Saúde
Mental do HU/UFRJ. In:Miguel Filho
EC, Ramadam ZBA, Malbergier A, Souza DG (eds.)
- Interconsulta Psiquiátrica no Brasil,
Asturias, São Paulo:160-163,1990.
10 . Kerr-Correa F,
Rossini R, Malheiros FA, Valenca JEB, Souza LCB, Paulim
LFR et al - Importância do estudo da
prevalência da ingestão alcoólica
excessiva para diagnóstico do alcoolismo em
enfermarias gerais e
especializadas. ABP/APAL, 7:159-162,1986.
11 . Lima MG,
Carvalho TFR, Pondé MP - Solicitações, diagnósticos
e condutas de interconsulta psiquiátrica em
pacientes internados no
HC/UNICAMP. Tema livre apresentado no II Encontro Brasileiro de
Interconsulta Psiquiátrica,
12 . Lipowski ZJ - Consultation-liaison psychiatry: the first half century.
Gen Hosp Psychiatry, 11:1-22,1986.
13 . Mari J - Minor psychiatric morbidity in three primary medical care
clinics
in the city of
urban poor. Social Psychiatric, 22:129-138,1987.
14 . Mari J - Minor psychiatric morbidity in three primary medical clinics
in
the city of
Phylosophy
in the
15 . Mari J, Blay SL,
Yacoponi E - Um estudo de confiabilidade da versão
brasileira da Clinical Interview Schedule. Boletin
de
Sanitaria Panamericana, 100:77-83,1986.
16 . Masur J, Cunha
JM, Zwicker AP, Laranjeiras RR, Knobel E, Sustovich DR
et al - Prevalências de pacientes com
indicadores de alcoolismo
internados em uma enfermaria de clínica geral-
relevâncias de formas de
detecção . Acta Psiquiátrica e Psicologica de
America Latina,
26:125-130,1980.
17 . Masur J, Tufik
S, Ribeiro AB, Saragoca MAS, Laranjeira RR - Consumo
de
álcool em pacientes de hospital geral: um
problema negligenciado?.
Revista da Associação Médica
Brasileira, 2:300-302,1979.
18 . Ministério da
Saúde - Princípios de Epidemiologia para Profissionais de
Saúde Mental. Centro de Documentação do Ministério da Saúde,
Brasília,1989.
19 . Moreira LFS,
Cappriglione MJ, Masur J - Consumo de álcool em pacientes
ambulatoriais do hospital geral na capital e
interior do estado do Rio
Grande do Norte. Revista da Associação
Brasileira de Psiquiatria,
2:183-189,1980.
20 . Pondé MP, Lima
MG, Carvalho TFR - Diagnóstico, conduta e
evolução
de pacientes atendidos em ambulatório de interconsulta de um
hospital geral universitário. Tema livre
apresentado no II Encontro
Brasileiro de Interconsulta Psiquiátrica, Porto Alegre, 1991.
21 . Santana VS -
Transtornos mentais em um centro de saúde de Salvador-
Bahia. Revista Baiana de Saúde Publica, 4:160-167,1977.
22 . World Health Organization - ICD-10 1990, Draft of Chapter V,Categories
F00-F99: Mental, Behavioural and Developmental Disorders. Clinical
Descriptions and Diagnostic Guidelines (1990 Draft for Field Trials).
WHO, Geneve,1990.
Summary
In order to evaluate the diagnosis in a consultation-liaison psychiatry service, research was carried out in the out-patient clinic and on the ward of the "Hospital das Clínicas" of the State University of Campinas (H.C., UNICAMP). Psychiatric diagnoses of 230 patients were analysed: 127 in-patients and 103 patients receiving care in the psychiatric consultation-liaison out-patient clinic. The diagnoses carried out by the psychiatrists were on a syndromic or nosological level and did not fulfil the criteria of a specific classification system. The most frequent diagnoses in the consultation-liaison out-patient clinic was hysteria, which did not appear on the list of the seven most frequent diagnoses for in-patient consultation-liaison. Great discrepancies were also present when comparing the out-patient diagnoses with those of the in-patients, with the exception of depression and organic cerebral syndrome, which appear respectively in 2nd and 3nd place. An important discrepancy was also observed when comparing the psychiatric consultation-liaison diagnoses of the H.C., UNICAMP with those of other consultation-liaison services. The authors suggest the use of a classification system for the diagnoses in consultation-liaison psychiatry in order to recognize and treat mental disorders as well as to research, plan and teach in psychiatric consultation-liaison.
Tabela 1.
Características da amostra em relação ao sexo
|
|
Interconsultas
no Ambulatório |
|
Interconsultas
nas Enfermarias |
|
|
|
|||||
|
Sexo |
N |
% |
N |
% |
|
||||||
|
Masculino |
53 |
34 |
54 |
53 |
|
||||||
|
Feminino |
90 |
57,7 |
67 |
43 |
|
||||||
|
Sem Informação |
13 |
8,3 |
6 |
4 |
|
||||||
|
Total |
156 |
100
|
127 |
100 |
|
||||||
|
|
|
|
Tabela 2
Diagnósticos da Interconsulta Psiquiátrica nas
Enfermarias do
HC-UNICAMP
|
Diagnóstico |
N |
% |
||
|
Neuroses |
31 |
24 |
||
|
Depressão |
17 |
13 |
||
|
Sínd. Cerebral Orgânico |
11 |
9 |
||
|
Dist. de Personalidade |
11 |
9 |
||
|
Oligofrenias |
8 |
6 |
||
|
Psicoses Funcionais |
7 |
6 |
||
|
Alcoolismo |
6 |
5 |
||
|
Outros |
6 |
5 |
||
|
Sem diagnóstico |
30 |
23 |
|
|
|
Total |
127 |
100 |
||
Tabela
3
Diagnósticos no Ambulatório de Interconsulta
Psiquiátrica do
HC-UNICAMP
|
Diagnóstico |
N |
% |
|
Histeria |
30 |
29 |
|
Depressão |
18 |
17,5 |
|
|
10 |
9,7 |
|
Disfunção Sexual |
8 |
7,8 |
|
Ansiedade |
5 |
4,9 |
|
Outros |
18 |
17,5 |
|
Sem Diagnóstico |
14 |
13,6 |
|
Total |
103 |
100 |
AMOSTRA: 153 pacientes encaminhados ao ambulatório de
interconsulta psiquiátrica da UNICAMP
durante
o período de a
DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA
SEXO
________________________________________________
Masculino Femenino
________________________________________________
N % N %
DISTRIBUIÇÃO
DA IDADE POR FAIXA ETÁRIA
FAIXA
ETÁRIA
SEXO
____________________________________________________________
Masculino Femenino
____________________________________________________________
N % N %
<20
7 13,2 3 3,5
>
60
2 3,8 8 9,1
sem informação
0 0 3 3,5
_____________________________________________________________
Total 53 100 87 100
CLÍNICA QUE ENCAMINHOU O PACIENTE E O
DIAGNÓSTICO
PSIQUIÁTRICO
Diagnóstico Psiquiátrico
_____________________________________________________________
Clínica
que
Disf.
encamilhou N % Histeria Sexual Depressão
_________________________________________________________________________
Reumatologia 14 8.9 6 0 2
Neuroclínica 12 7.7 2 0 1
Clinica
Médica
10 6.4 3 0 2
Urologia 9 5.8 2 4 0
Gastroclínica 9 5.8 1 1 1
Outros 92 59 16 3 8
_________________________________________________________________________
Total 156 100 30 8 14
CONCORDÂNCIA ENTRE O DIAGNÓSTICO DO CLIÍNICO E DO PSIQUIATRA
Hipótese diagnóstica da psiquiatria
___________________________________________________________________________________
Hipótese diagnóstica
Disf.
psiquiátrica da clínica N % Histeria Sexual Depressão Ansiedade ___________________________________________________________________________________
Ansiedade
11 7 3 1 2 0
Depressão
10 6.4 2 0 4 0
Histeria
9 5.8 1 0 2 0
Distúrbio Sexual 7 4.6 1 0 0 3
Outros 18 11.5
Sem informação 101 66.7
_____________________________________________________________________________________
Total 156 100 30 6 14 8