1. Tárcio Fábio Ramos de Carvalho
Médico Psiquiatra - Doutor
2. Everton Botelho Sougey
Professor Adjunto do
Departamento de Neuropsiquiatria da Universidade Federal de Pernambuco
Os autores definem a abordagem multidiagnóstica em Psiquiatria como um modelo de investigação nosológica baseado na possibilidade de comparação dos diferentes sistemas de classificação. Descrevem os principais instrumentos concebidos com essa finalidade e discutem as dificuldades na utilização das diferentes classificações criteriológicas. Concluem afirmando que a conceituação empírica do modelo de aproximação multidiagnóstica oferece via promissora para a pesquisa nosológica em psiquiatria.
Unitermos: Abordagem multidiagnóstica, diagnóstico psiquiátrico.
Multidiagnostic Approach in Psychiatry
The authors define the multidiagnostic approach in
psychiatry as a nosologic investigation model based in the possibility of
comparison of the different classification systems. They describe the main
instrument developed for this purpose and discuss about the difficulties in the
utilization of the different criteriological classifications. They concluded
that the empirical concept of the multidiagnostic model is an important way for
the nosologic research in psychiatry.
Uniterms:
multidiagnostic approach,
psychiatric diagnosis.
Nessas duas últimas décadas vários esforços foram realizados no sentido do aprimoramento conceitual e operacional do diagnóstico psiquiátrico. Esse movimento ocorreu, por um lado, pela utilização de técnicas de entrevistas padronizadas estruturadas ou semi-estruturadas e escalas de avaliação quantitativa da sintomatologia. Por outro lado, houve o desenvolvimento da tendência de definir categorias nosológicas através de critérios operacionais de inclusão e exclusão.
Assim, o exame do paciente produz informações mais confiáveis e, para que ele seja diagnosticado como pertencente a uma certa categoria, deve apresentar determinadas características, os critérios de inclusão, e não apresentar outras características, os critérios de exclusão. Esses critérios não têm vinculações com postulados teóricos sobre etiologia, objetivam definir claramente amostras de pacientes e permitir, por exemplo, que determinada investigação possa ser entendida e, sobretudo, reproduzida em outros centros.
Uma vez discutido o problema da colheita dos sinais e sintomas de forma fidedigna, o outro aspecto diz respeito à combinação desses para produzir diagnóstico. Este último ainda é um assunto discordante entre os psiquiatras. A conseqüência disso foi uma proliferação de sistemas de classificação e diagnósticos. Estes sistemas, inicialmente restritos a grupos isolados de pesquisadores, foram gradativamente ganhando aceitação e grande divulgação na comunidade científica internacional.
No atual estágio de evolução da nosologia, populações de pacientes passaram a ser definidas através de critérios mais restritos e isto proporcionou uma melhora significativa na confiabilidade do diagnóstico psiquiátrico.
A disponibilidade de vários sistemas, propondo diferentes definições operacionais, estimulou a necessidade de comparações interdiagnósticas. Referindo-se a esta necessidade, Berner (1983) propôs o termo “abordagem multidiagnóstica” para se referir a um modelo que se baseia na constituição de instrumentos de pesquisa compostos por diferentes sistemas, cuja utilização não interfira nas definições originais de nenhum deles, mas que possibilite obter paralela e simultaneamente múltiplos diagnósticos disponíveis para imediata comparação. Para Berner, a abordagem multidiagnóstica pode tornar-se uma espécie de “nosologia psiquiátrica comparativa” utilizada, inclusive, por psiquiatras de várias culturas e diferentes países.
Essa tendência de comparação intersistemas para diferentes categorias nosológicas aparece quase que simultaneamente em várias publicações sobretudo, ao longo da década de oitenta (Overall e col., 1979; Helzer e col., 1981; Pull e col., 1981; Endicott e col., 1982; Pull e col., 1984; Stephens e col., 1982; Boyer e col., 1984; McGlashan, 1984; Davidson e col., 1984a; Davidson e col., 1984b; Katschnig e col., 1985a; Katschnig e col., 1985b; Landmark, 1982; Philipp e col., 1985a; Philipp e col., 1985b; Philipp e col., 1986b; Philipp e col., 1986c; Maier e col., 1986a; Maier e col., 1986b; McGorry e col., 1990a; McGorry e col., 1990b; Sougey, 1992; Carvalho e col., 1989).
Esta abordagem permite testar, de forma prática, a validade dos diversos sistemas de classificação em relação a variáveis demográficas, história familiar, resposta a tratamento e prognóstico. Segundo Mc Gorry e col. (1990), trata-se de um elenco de critérios operacionais pertencentes a sistemas diagnósticos concorrentes aplicados simultaneamente numa determinada população de pacientes.
Katschnig e col. (1986) reafirmaram que, desde o momento em que a psiquiatria existe como um setor do conhecimento científico, a questão do diagnóstico e classificação dos transtornos mentais têm sido controversa. Concordando com a necessidade das comparações intersistemas, eles consideram a abordagem multidiagnóstica como uma das novas contribuições na classificação e diagnóstico psiquiátrico.
A abordagem multidiagnóstica tem se concentrado principalmente nos transtornos afetivos e esquizofrênicos. Vários instrumentos foram desenvolvidos. Philipp e col. (1986b) distinguiram basicamente dois métodos:
1. as listas integradas de critérios e;
2. as entrevistas estruturadas.
Uma outra possibilidade seria a combinação de uma entrevista estruturada com uma lista de critérios. Há ainda o multidiagnóstico em que um paciente recebe o diagnóstico em diferentes sistemas sendo que um é aplicado após o outro.
O primeiro instrumento criado com o objetivo específico de integrar diferentes classificações reunindo critérios para o diagnóstico das depressões foi a “Check-list Composta para o Diagnóstico da Depressão” (Overall, 1981), desenvolvida nos Estados Unidos no final dos anos setenta. Outro sistema contendo uma lista integrada de critérios, considerado pioneiro, foi o “Manual para Avaliação da Esquizofrenia” desenvolvido por Landmark (1982).
A lista integrada de critérios apresenta um formato no qual os critérios de diferentes sistemas diagnósticos são organizados em uma seqüência de tal forma que eles ficam agrupados por semelhanças. Por exemplo, supondo-se que os critérios referentes aos sintomas estejam agrupados, os critérios para avaliação de atividade delirante devem estar localizados em um mesmo setor da avaliação. Dessa forma, o diagnóstico em todos os sistemas só é obtido após uma avaliação completa de todos os itens. Nesses casos é conveniente um programa computadorizado para processamento dos dados, como os desenvolvidos por Boyer e col. (1984) e Carvalho e col. (1989).
A utilização de vários sistemas diagnósticos separadamente, sem uma lista integrada, torna-se mais trabalhosa e pouco prática pela necessidade de repetição do julgamento de critérios idênticos. Além disso há o problema do efeito "halo", ou seja, o fato do avaliador saber o diagnóstico em um determinado sistema poder influenciar a decisão nos que se seguem.
As entrevistas estruturadas geralmente foram desenvolvidas para avaliação de apenas um sistema diagnóstico, como:
· “Present State Examination - PSE” para os diagnósticos no CATEGO (Wing, 1972);
· SADS para o RDC (Spitzer e col, 1978) ;
· SCID para o DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987).
A primeira entrevista estruturada com abordagem multidiagnóstica foi o DIS (Robins e col., 1981), seguido pelo CIDI (Robins e col., 1988), PODI (Philipp e col., 1986b) e o SCAN (Wing e col., 1990).
Alguns dos principais instrumentos para avaliação multidiagnóstica em psiquiatria são descritos a seguir.
Esse sistema foi desenvolvido no Canadá pelo psiquiatra norueguês Johan Landmark (1982) para avaliação diagnóstica de pacientes esquizofrênicos. Ele inclui treze concepções diferentes da esquizofrenia e outras psicoses não afetivas. Algumas delas não existiam na forma de critérios diagnósticos, como o sistema de Kraepelin e Langfeldt. Com ajuda de importantes nomes da Psiquiatria como, Manfred Bleuler e Gabriel Langfeldt, ele colocou vários sistemas diagnósticos antigos no formato de critérios operacionais. O RPMIP, descrito adiante neste artigo, foi baseado no Manual de Landmark, podendo ser considerado uma versão ampliada deste. O Quadro 1 apresenta os sistemas diagnósticos que fazem parte do Manual de Landmark.
O DIS (Robins e col., 1981) é um instrumento que ganhou fama e prestígio no meio psiquiátrico a partir do Epidemiological Catchment Area Program (ECA) (Regier e col., 1984). Patrocinado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) dos Estados Unidos, o ECA é considerado a maior pesquisa epidemiológica da Psiquiatria Contemporânea.
Foi
originalmente desenvolvido na Universidade de Washington,
Por ser mais complexo, o DIS necessita de um programa de computador para análise dos dados. Sua grande vantagem está na possibilidade de obter o diagnóstico psiquiátrico por meio de entrevistadores leigos com uma margem de erro clinicamente insignificante (Robins, 1989). Diversas versões do DIS foram sendo desenvolvidas pelos autores.
Apesar de estudos anteriores terem relatado a confiabilidade e validade do DIS, mantém-se o problema da variação da aplicação do instrumento. Robins (1989) observou que enquanto os psiquiatras de um determinado centro tendem a aplicar os critérios do DSM-III de forma semelhante, há grande dificuldade de estabelecer consistência diagnóstica entre psiquiatras de diferentes centros devido às tradições locais. Possíveis origens de variação incluem a linguagem do entrevistador, o estilo da entrevista e a respostas do entrevistador às questões dos pacientes.
O PODI foi desenvolvido por Michael Philipp e Wolfgang Maier (1986a) para avaliação multidiagnóstica de distúrbios afetivos e esquizofrênicos. Apesar de haver outros sistemas multidiagnósticos para esses distúrbios, os autores argumentaram que eles careciam de uma orientação clara sobre o modo de coletar os dados. Os sistemas que antecederam até então o PODI empregavam uma entrevista semi-estruturada, como a LICET e os sistemas de Landmark, Berner e Boyer.
Procurou-se assim diminuir o antigo problema da confiabilidade na pesquisa dos sintomas, através da adoção de uma entrevista estruturada. A sua maior contribuição foi combinar um sistema de multidiagnóstico com uma entrevista estruturada.
O SCID foi escolhido como padrão para o desenvolvimento da entrevista estruturada e alguns itens do PSE também foram utilizados para complementação do sistema. Um programa de computador foi escrito em Pascal para analisar os dados e fornecer os diagnósticos automaticamente.
Dois estudos foram realizados para analisar a confiabilidade inter-avaliadores. A avaliação dos pacientes foi feita com dois pesquisadores entrevistando o paciente simultaneamente, sendo que um fazia a anamnese enquanto o outro apenas observava. Esse último podia fazer perguntas no final da entrevista. Esse procedimento apresentava uma certa tendência a aumentar a confiabilidade inter-avaliadoras (Spitzer e col., 1985). A confiabilidade foi alta para a maioria dos critérios (³ 0.80).
As entrevistas estruturadas apresentam boa confiabilidade apenas para os itens nos quais o paciente fornece a informação. Os itens que dependem da observação dos avaliadores têm uma concordância menor. Apesar as entrevistas terem sido realizadas com os dois avaliadores no mesmo momento, os itens do PODI, que dependem da conduta do paciente durante a entrevista, tiveram baixa concordância.
A
aplicabilidade do instrumento foi avaliada a partir de mais de 180 entrevistas
realizadas com o sistema. Como os demais sistemas de multidiagnóstico, o PODI
levou um tempo consideravelmente alto para ser aplicado, em torno de
O CODE foi desenvolvido no Tenesse, a partir de 1987, por Thomas Ban (1987). Ban estudou a história dos sistemas diagnósticos e suas controvérsias e desenvolveu sistemas de multidiagnósticos em Psiquiatria que chamou “CODES”, apresentados no Quadro 4.
Não temos conhecimento da conclusão e uso desses sistemas diagnósticos, com exceção do CODE-DD. Traduzido para o Português por Nardi e Versiani (1990), o CODE-DD foi desenvolvido para a diferenciação dos subtipos dentro do distúrbio depressivo unipolar e não para a diferenciação da depressão unipolar dos outros distúrbios psiquiátricos. Devido a isso, o CODE-DD deve ser utilizado somente em pacientes pré-estabelecidos com doença depressiva.
No CODE-DD é apresentada uma escala de avaliação diagnóstica, a Rating Scale for Depressive Diagnoses - RSDD. Acompanha também uma sub-escala de gravidade, a Rating Scale for the Assessment of Severity in Depressive Disorders - RSASDD. O RSDD pode fornecer diagnósticos simultâneos em 25 sistemas de classificações para as depressões, com o auxílio de um programa de computador. Conta ainda com uma entrevista semi-estruturada e um glossário.
O objetivo do CASH é obter, através de uma entrevista estruturada, um banco de dados para estudo das psicoses e sindromes afetivas, com orientação para aplicação de critérios de diagnósticos (Andreasen, 1987). O instrumento passou por diversas revisões ao longo de aproximadamente dez anos. Ele possui critérios para diagnóstico no RDC, DSM-III e DSM-III-R. Os dados da entrevista são posteriormente passados para o computador e processados através de um programa computadorizado para Mancintosh (Andreasen, 1992).
A entrevista do CASH é dividida em três partes:
1. estado atual, que inclui dados sociodemográficos;
2. história anterior;
3. história de vida.
Os itens da entrevista possuem uma definição específica geralmente as respostas podem ser dadas em uma escala de seis pontos. Cada uma das operações conta com uma explicação para ser cotado.
Outras componentes do sistema são:
· um programa de treinamento, incluindo videotapes;
· escalas de avaliação para medida da evolução, como Escala para Avaliação de Sintomas Negativos (Andreasen, 1983), Escala para Avaliação de Sintomas Positivos (Andreasen, 1984), Escala de Mania, itens da Escala de Depressão de Hamilton (Hamilton, 1960) BPRS (Overall e col., 1962), MiniMental State (Folstein e col., 1975) e Escala de Avaliação Global (Endicott e col., 1976);
· a “família CASH”, uma série de instrumentos para estudos longitudinais.
Um
dos principais objetivos do projeto em diagnóstico e classificação dos
distúrbios mentais e problemas relativos ao uso de álcool e drogas, realizados
pela Organização Mundial de Saúde (WHO) e pela Administração Americana de Saúde
Mental, Álcool e Abuso de Drogas (ADAMHA), consiste no desenvolvimento de
instrumentos para avaliação psiquiátrica, confiáveis, válidos e aplicáveis em
diversas culturas (Janca e col., 1992). O CIDI (WHO., 1989) é um instrumento
desenvolvido pelo projeto WHO/ADAMHA, para ser aplicado em estudos
epidemiológicos
O CIDI foi testado em mais de vinte centros em diferentes partes do mundo. Demonstrou ser adequado para uso em várias culturas e tem excelente confiabilidade inter-avaliadores (Wittchen e col. apud Janca e col., 1989).
Esse instrumento consiste de uma entrevista estruturada com opção para codificação e um sistema que permite o avaliador determinar a gravidade e a significância da presença de um sintoma. Assim como o DIS, ele pode ser aplicado tanto por clínicos como por leigos após um período de treinamento.
O SCAN foi desenvolvido por Wing e col. (1990). Ele representa uma versão atualizada e ampliada do PSE-9. Segue um projeto conjunto da Organização Mundial de Saúde e da Administração de Saúde Mental, Álcool e Abuso de Drogas para padronização dos diagnósticos e classificações. Esse projeto visa aumentar a precisão e a confiabilidade na avaliação e classificação dos distúrbios psiquiátricos (Jablenski e col., 1983). O objetivo principal desse projeto é: 1) o desenvolvimento de técnicas que possam ser utilizadas para o estudo da psicopatologia em diversos países, regiões e culturas. 2) A criação de bases para estudos colaborativos que irão examinar as causas, fatores de risco, evolução e conseqüências dos distúrbios mentais.
O
SCAN foi construído a partir do PSE-10. Ele permite a realização do diagnóstico
no DSM-III-R e CID-
A
entrevista utilizada é a mesma do PSE-
Para a avaliação clínica, o SCAN conta ainda com o “Pathology in Episode” (PATHEP-PSE), os itens extras da CID-10 (SF), os itens extras do DSM-III-R (SD), o Clinical Information Schedule”(CLINFO) e o “Item Group Checklist” (IGCLIST). O PATHEP-PSE inclui possíveis causas e patologias associadas no período de tempo considerado no PSE-10. OSF e o SD contém itens suplementares, importantes para avaliação do curso, necessários para classificação dos distúrbios na CID-10 e no DSM-III-R. O IGCLIST agrupa 59 itens, todos definidos no PSE-10. O CLINFO contém sumariamente itens a respeito do nível intelectual, distúrbio de personalidade, dificuldades sociais, e diagnóstico clínico.
A primeira versão para avaliação do SCAN foi concluída em 1983 e foi usada em um estudo na Inglaterra (Brewin e col., 1987; Brewin e col., 1988; Brugha e col., 1988). Os resultados indicaram que o instrumento era adequado para a coleta de dados, apresentando apenas uma confiabilidade razoável. O SCAN foi então revisto. Uma nova versão foi apresentada em 1987 e vem desde então sofrendo modificações para torná-lo mais simples, e com melhor definição dos itens.
O RPMIP é um instrumento para avaliação de episódios psicóticos agudos, possibilitando o diagnóstico em 13 sistemas diferentes. Foi desenvolvido por McGorry e colaboradores na Austrália (McGorry e col., 1990a; McGorry e col., 1990b). Apesar de ser particularmente apropriado para ser utilizado no primeiro surto psicótico também adequa-se a pacientes com distúrbio psicótico já estabelecido e recorrente.
Os
componentes do RPMIP estão listados no Quadro 3. Apesar de ser um instrumento
arrojado, o RPMIP necessita de aproximadamente
O sistema é composto de várias listas integradas de critérios de avaliação taxionômica. O projeto inicial da LICET previa a construção de várias versões:
1. Psicoses não-afetivas (LICET-S)
2. Depressões (LICET-D)
3. Estados Ansiosos (LICET-A)
4. Personalidades Patológicas (LICET-P)
5. Distúrbios Mentais Orgânicos (LICET-O)
As duas primeiras listas foram concluídas e estão disponíveis em francês, alemão, inglês e espanhol. No início dos anos oitenta, Pull e Pichot (1984) desenvolveram o “Liste Integrée de Critères d’Evaluation Taxinomiques pour les Dèpressions - LICET - D100”, um instrumento composto de cem itens para realizar o diagnóstico de depressão em sete diferentes sistemas de classificação.
A LICET-D100 foi traduzida para a língua portuguesa por Sougey (1985). No Brasil foi desenvolvido um programa computadorizado para processamento dos dados e fornecimento dos diagnósticos (Carvalho e col., 1989) nos sete sistemas que compõem a LICET-D100. Posteriormente, Sougey (1992) realizou uma ampliação e modificação da lista. Como passou a contar com 10 sistemas diagnósticos, incluindo o DSM-III-R e a CID-10, ele a chamou de LICET-D10. Além disso, Sougey incluiu um glossário e sugestões de perguntas para pesquisa clínica.
O LIST-D10 (Sougey e Carvalho, 1996) e LIST-S20 (Carvalho, 1994; Carvalho e col., 1995) foram desenvolvido no Brasil (Sougey e col., 1996) a partir da evolução do sistema francês LICET-D100 (Sougey, 1985; Carvalho, 1989) e do LICET-D10 (Sougey, 1992). Estes sistemas são instrumentos computadorizados que integram os critérios de diagnóstico para as depressões, no LIST-D10, e para a esquizofrenia, no LIST-S20.
O LIST-D10 inclui dez sistemas diferentes de classificação, enquanto o LIST-S20 possui 20 sistemas. São constituídos, exclusivamente, pelos sistemas nos quais as categorias foram definidas pelo procedimento de critérios diagnósticos. Portanto eles poderão ser completados ou estendidos a qualquer novo sistema na condição de que este se baseie na utilização de critérios diagnósticos. Os sistemas diagnósticos do LIST-D10 e do LIST-S20 estão apresentados no Quadro 5 e 6, respectivamente.
Esses instrumentos definem, exemplificam e orientam a avaliação de cada um dos critério diagnósticos. Estes recursos fazem parte do programa computadorizado. Assim, o avaliador pode obter as definições dos sintomas e demais critérios enquanto faz a avaliação do paciente.
Por adotar sistemas de inteligência artificial, a realização da avaliação e obtenção do diagnóstico devem ser feitos com o auxílio de um computador. Os softwares permitem selecionar os sistemas diagnósticos que farão parte da avaliação. A cotação exige uma resposta em “presente” ou “ausente” para cada um dos critérios. Supõe-se, portanto, que para servir de critério o elemento a cotar não pode ser quantificado: ele está simplesmente presente ou ausente. As regras para compreensão do seja a presença ou ausência de cada um dos critérios faz partes das instruções do Sistema.
Uma vez iniciada, a avaliação segue um modelo de pulos e pontos de corte automáticos. Desta forma, o avaliador não precisar responder a todos os critérios. O próprio computador vai eliminando os itens que, pelas respostas fornecidas, permitem saber quais critérios estarão presentes ou ausentes. Por exemplo, se o critério ‘delírio’ for cotado ausente, os critérios como “delírio por pelo menos um mês” e outros como “presença de delírios e alucinações” serão automaticamente considerados ausentes. Com estes recursos, a avaliação apresenta uma considerável diminuição do tempo de aplicação.
Ao finalizar a coleta dos dados do paciente, os programas realizam o diagnóstico em todos os sistemas selecionados, integrando-os, posteriormente, para produzir um relatório do quadro do paciente.
O LIST-D10 e LIST-S20 foram empregados em diversas pesquisas e, atualmente, servem também para complementar as avaliações de pacientes clínicos que apresentam quadros depressivos. Os dados obtidos fornecem material complementar para compreensão dos casos clínicos, já que eles produzem os diagnósticos segundo as regras dos sistemas. Além disso, sugerem os tipos e subtipos de depressão e da gravidade do transtorno mental. O relatório final, integrando todos os sistemas diagnósticos selecionados para a avaliação, são uma fonte adicional de comentários sobre os diagnósticos e seus autores.
Estes softwares foram desenvolvidos com auxílio do Núcleo de Informática Biomédica da Universidade Estadual de Campinas. Eles continuam sofrendo constantes revisões e atualizações e, pelos recursos e material que dispõem, são valiosos instrumentos de não só para a pesquisa, mas também de auxílio na clínica e na educação médica.
A abordagem multidiagnóstica pode ser definida como um modelo de investigação nosológica baseado na possibilidade de comparação dos diferentes critérios operacionais estabelecidos por diferentes sistemas de classificação.
Segundo Mc Gorry e col. (1990), esta abordagem representa um refinamento da tecnologia do diagnóstico e tem se constituído em um novo paradigma em pesquisa psiquiátrica. Trata-se de uma estratégia que oferece a oportunidade de comparar diferentes definições de doenças, possibilitando o sinergismo entre formulações teóricas e métodos empíricos de classificação.
Hempel (1961) propôs os seguintes requisitos básicos para o desenvolvimento de classificações científicas em Psiquiatria:
1. Que os eventos pudessem ser adequadamente descritos.
2. Que leis e teorias gerais pudessem ser
estabelecidas permitindo explicação e predição destes eventos.
Estes requisitos são praticamente semelhantes aqueles estabelecidos por Feinstein (1972), ao se referir às funções de uma classificação de doenças: denominação e qualificação do fenômeno e também capacidade de predição sobre curso, resposta a tratamento, etc.
O desenvolvimento recente de classificações psiquiátricas baseadas na utilização de critérios operacionais para o diagnóstico possibilitou a criação de programas computadorizados de auxílio diagnóstico baseados em métodos progressivos de decisão lógica.
Utilizar programas de computador para auxílio a decisão médica tem se tornado cada dia mais comum na prática clínica. Um sistema médico de auxílio à decisão é um programa computadorizado desenvolvido para ajudar os profissionais de saúde a tomar decisões clínicas (Shortliffe, 1987). Apesar de estarem relacionados com a metodologia da ciência da computação, os sistemas de auxílio à decisão clínica lidam com dados dos pacientes, que são encontrados nos prontuários médicos. As regras utilizadas por esses sistemas informatizados derivam do conhecimento da Medicina para interpretar esses dados. Eles, geralmente, ajudam a determinar a natureza do problema dos pacientes ou formulam diagnósticos ou tratamentos.
Infelizmente, apesar do excepcional avanço representado pelas classificações operacionais, nenhuma destas classificações produziu resultados que resolvessem as históricas dificuldades do diagnóstico e taxionomias psiquiátricas. Os sistemas de classificação baseados nos procedimentos de critérios para o diagnóstico aumentaram consideravelmente a confiabilidade do diagnóstico psiquiátrico; contudo, a utilização desses critérios nem sempre é suficientemente homogênea e isto tem gerado controvérsias e dificuldades no reconhecimento das entidades clínicas.
Helzer e Coryell (1983) observaram que o uso de critérios operacionais não elimina a possibilidade de diferenças diagnósticas entre diversos serviços. Os critérios, segundo eles, estão sujeitos a diferentes interpretações e isso pode estar na origem de muitas inconsistências da literatura. Para os autores, variações na prevalência de depressão, podem refletir aplicações idiossincráticas dos critérios operacionais.
Robinson
e col. (1988) relataram que muitos psiquiatras clínicos ainda utilizam mal os
critérios diagnósticos que definem um episódio depressivo maior. Segundo os
autores, esses critérios são, às vezes, confundidos com critérios mais
restritos utilizados para definir subformas clínicas de depressão. Por exemplo,
no estudo que realizaram entre profissionais de Saúde Mental do Albert Einstein
College of Medicine
Para Zimmerman (1990), o fato dos membros da equipe de um determinado centro, receberem treinamento para estabelecer um certo consenso sobre o uso de determinados critérios diagnósticos, não assegura que outros centros diagnostiquem seus pacientes da mesma maneira. Por outro lado, não existiria fundamento empírico que afirmasse a validade de um sistema de classificação baseado no único fato dele ser consensual. Segundo Kendell (1979) muitas vezes existe um notório consenso entre os critérios que, não obstante, classificam grupos heterogêneos de pacientes.
É importante observar que continuam existindo diferenças consideráveis entre populações de pacientes definidas por diferentes grupos de critérios. Estas diferenças originam dificuldades sobretudo para a pesquisa onde a utilização de critérios diagnósticos mais restritos excluiria certos pacientes, que ao contrário, seriam incluídos caso os critérios que definem a presença da condição fossem mais abrangentes. Este problema é particularmente importante sobretudo porque até o momento não existem provas definitivas que confirmem a supremacia de certos critérios sobre outros. O que existe é um certo número de dados que destaca a importância de uma diferenciação sindrômica da condição clínica. Nesse sentido, a construção de sistemas que possibilitem comparações simultâneas de diversas definições contidas em diferentes classificações tem sido considerada de grande utilidade para o atual estágio da evolução da nosologia psiquiátrica.
Agradecimentos:
CNPq, Núcleo de Informática Biomédica da UNICAMP
Endereço para correspondência:
Dr. Tárcio Carvalho
Rua São Francisco, 110 sala 303 Derby
Recife - PE CEP 52010-020
Fone:
e-mail: [email protected]
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Quadro 1 - Sistemas diagnósticos
incluídos no Manual de Landmark
|
Manual
de Landmark |
|
Kraepelin |
|
Eugen Bleuler |
|
Manfred Bleuler |
|
Gabriel Langfeldt |
|
Kurt Schneider |
|
Sistema de Dongier |
|
“Britânico” |
|
Yusin-Newmark |
|
“Norte-Americano” |
|
Feighner |
|
WHO-IPSS |
|
DSM-III |
|
“Outras dimensões” |
Quadro 2. Sistemas diagnósticos incluídos no PODI, com suas
respectivas categorias diagnósticas.
|
|
Distúrbios
depressivos |
Distúrbios maníacos |
Distúrbios esquizoafetivos |
Distúrbio
esquizofrênico e paranóide |
|
DSM-III |
Episódio depressivo maior Distúrbio maníaco Distimia Depressão atípica |
Distúrbio maníaco Distúrbio ciclotímico |
Episódio maníaco com sintomas psicóticos Episódio de depressão maior com sintomas psicóticos |
Psicose reativa breve Distúrbio esquizofreniforme Distúrbio paranóide |
|
RDC |
Distúrbio depressivo maior Distúrbio depressivo menor Distúrbio depressivo intermitente |
Distúrbio maníaco e hipomaníaco |
Distúrbio esquizoafetivo, tipo
maníaco/depressivo |
Esquizofrenia |
|
Feighner |
Depressão primária e secundária |
Distúrbio maníaco |
|
Esquizofrenia |
|
Viena |
Síndrome axial endogenomórfica
depressiva/disfórica |
Síndrome axial endogenomórfica maníaca e
mista |
|
Síndrome axial endogenomórfica
esquizofrênica |
|
Taylor e Abrams |
Depressão endógena |
Distúrbio maníaco |
|
Esquizofrenia |
|
Outros |
Newcastle Scale I e II para depressão
endógena 1 |
|
Critérios de Kasanin para psicose esquizoafetiva 7 |
Sintomas de primeira ordem de Kurt
Schneider para a esquizofrenia 10 |
|
Critérios de Quitkin para depressão
atípica 2 |
|
Critérios de Kendell para distúrbio esquizoafetivo 8 |
Critérios de Langfeldt para esquizofrenia
10 |
|
|
Subescala para endogenomorficidade de
Hamilton 3 |
|
Critérios de Welner ecol. para distúrbio esquizoafetivo 9 |
Critérios de New Haven para esquizofrenia
10 |
|
|
Michigan Discriminatory Index para
depressão endógena 4 |
|
|
Critérios diagnósticos empíricos
franceses para esquizofrenia 10 |
|
|
Critérios de Yale para depressão endógena
5 |
|
|
|
|
|
Critérios de Klein para depressão 6 |
|
|
|
1.
Carney e col., 1965; Gurney apud Philipp e
col., 1986b
2.
Quitkin e col., 1983.
3.
Kovacs e col., 1981; Thase e col., 1983
4.
Feinberg e col., 1982; 1983
5.
Andreasen e col., 1984
6.
Klein e col., 1980
7.
Brockington e col., 1979
8.
Brockington e col., 1979; Brockington e col.,
1980
9.
Welner e col., 1974
10.
Berner e col., 1983
Quadro 3. Componentes do Instrumento de Multidiagnóstico
para as Psicoses do Royal Park (RPMIP)
|
Componentes principais |
Componentes complementares |
|
Entrevista |
Regras para decisão do diagnóstico |
|
Glossário e orientações |
Programa computadorizado |
|
Entrevista da duração do distúrbio |
Folha de resumo |
|
Folha para marcação dos escores |
|
Quadro 4. Os diferentes CODEs propostos por Thomas Ban
|
Os CODEs |
|
Diagnósticos Diferenciais (CODE-DIFF) |
|
Demências Orgânicas (CODE-OD) |
|
Esquizofrenias Sistematizadas
(CODE-SS) |
|
Distúrbios Delirantes (CODE-DEL) |
|
Distúrbios Bipolares (CODE-BD) |
|
Distúrbios Depressivos (CODE-DD) |
|
Distúrbios Hipertímicos (CODE-HD) |
|
Psicoses Agudas (CODE-AP) |
|
Distúrbios Esquizofrênicos (CODE-SD) |
|
Distúrbios Reativos (CODE-RD) |
|
Distúrbios Ansiosos (CODE-AD) |
|
Distúrbios de Personalidade (CODE-PD) |
Quadro 5. Sistemas diagnósticos incluídos na LIST-D10.
|
LIST-D10 |
|
Newcastle |
|
Saint-Louis |
|
Klein |
|
RDC |
|
Winokur |
|
Taylor
e Abrams |
|
Berner |
|
DSM-III |
|
DSM-III-R |
|
CID-10 |
Quadro 6. Sistemas diagnósticos incluídos na LIST-S20.
|
LIST-S20 |
|
Kraepelin
I e II |
|
Eugen
Bleuler |
|
Manfred
Bleuler |
|
Langfeldt
I, II e III |
|
Kurt
Schneider |
|
Yusin |
|
Feighner |
|
RDC |
|
New
Haven |
|
Sistema
Flexível |
|
PSE |
|
Viena |
|
Taylor
e Abrams |
|
Critérios
Franceses |
|
DSM-III |
|
DSM-III-R |
|
CID-10 |