AUTOCERTIFICAZIONE
(Ai sensi degli articoli 46-47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il sottoscritto ____________________________________________________________

CODICE FISCALE         																	
PARTITA IVA                       _____________________________________________________________

DICHIARA
  di essere nato a ________________________________ prov. ______il _____________
  di essere residente a ____________________________ prov. ______ c.a.p. _________
Via ______________________________________________________ tel. _________________________
NB) La dichiarazione dei dati anagrafici e la sottoscrizione sostituiscono 
       la certificazione di ESISTENZA IN VITA di chi fa la dichiarazione

  di essere cittadino italiano                                   dello Stato estero ___________________________

•	di essere coniugato con  ___________________________________________ dal ________________

  di essere celibe o nubile;      vedovo/a di _____________________________ dal ________________

•	di essere casalinga           separato/a dal _______________;        divorziato/a dal _____________

•	di essere iscritto/a nelle liste dei disoccupati dal _____________ presso la Sezione circoscrizionale per l’impiego di ________________________________________________________________________
•	di essere iscritto nelle liste di collocamento obbligatorio presso la Direzione provinciale del lavoro di Latina in qualità di ___________________________________________________________________
                                                                                              (invalido/a, orfano/a, profugo/a, ecc,)
•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziario ai sensi della vigente normativa.

•	di non trovarsi in stato di liquidazione o fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.
                                                                                           
  di essere in regola con gli obblighi contributivi ____________________________________________

•	di non avere redditi a qualunque titolo   
•	di aver percepito i seguenti redditi: anno ________ £ _____________ ; anno _______ £ ____________
anno _______ £ ______________; anno ________ £ _____________ ; anno _______ £ ____________

•	di essere titolare di pensione ___________________________________________________________

  di aver prestato servizio militare dal __________________ al _________________

•	di rivestire la qualifica di ex combattente o assimilato 

•	di essere iscritto nei seguenti Albi o Elenchi tenuti dalla Pubblica  Amministrazione
      ___________________________________________________________________________________

•	di essere iscritto presso le seguenti Associazioni ____________________________________________
___________________________________________________________________________________

•	di essere iscritto ai seguenti Ordini professionali ___________________________________________

•	di avere la seguente qualifica professionale/tecnica_________________________________________

  di essere studente        di aver sostenuto i seguenti esami ____________________________________
      ____________________________________________________________________________________

  di avere il titolo di studio di _____________________________________________________________

•	che la famiglia, (oltre al sottoscritto) si compone di :      
	Cognome e Nome	Luogo di nascita	Data di
nascita	Rapporto di
parentela	convivente
  SI     NO 	% di
invalidità	
1					 	 		
2					 	 		
3					 	 		
4					 	 		
5					 	 		
6					 	 		

•	di essere legale rappresentante / tutore / curatore di _________________________________________

  che __________________________________________ rapporto di parentela _____________________
                                    (cognome e nome)                                                               (padre, coniuge, figlio, ecc.)
      è nato il ____________ a _____________________________________ è morto il _________________

•	dichiaro inoltre i seguenti fatti, stati o circostanze che sono a mia diretta conoscenza e che hanno rilevanza ai fini del servizio e della prestazione richiesta.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali
 previste per le false dichiarazioni (art. 26, legge 4/1/1968, n. 15).

Data _____________________                             FIRMA DEL DICHIARANTE 

                                                                  ____________________________________

Il Dichiarante, la cui identità è stata accertata con il documento n. _____________rilasciato il ___________
non ha sottoscritto a causa del seguente impedimento ____________________________________________
                                                                         
      Timbro datario
                                                                                             IL FUNZIONARIO INCARICATO