ALLA DIREZIONE PROVINCIALE DEL LAVORO
SERVIZIO ISPEZIONE DEL LAVORO
VIA CARDUCCI N. 7
LATINA
TEL. 0773/663869-663269
FAX N. 0773/663880

 prima istanza
 rinnovo

	La sottoscritta	     	
nata a	     	il	     	
documento di riconoscimento	     	, residente	
in	     	Via	     	n.	     	
CAP	     	Telefono	     	
domiciliata in	     	Via	     	n.	     	
CAP		Telefono		
occupata presso	     	
Sita in	     	Via	     	n.	     	
in qualità di (qualifica)	     	
trovandosi al	     	mese  di  gravidanza,  come  allegata  certificazione, chiede	
l’interdizione  anticipata  dal  lavoro  ai sensi dell’art.  17, c. 2, lett. a) b) c) del D.Lgs. 26/03/2001	
n. 151 con decorrenza dal	     	
	La  sottoscritta  dichiara di  essere stata  in   servizio    (ultimo  giorno  lavorato  senza	
Contare ferie o malattia) fino al 	     	

Allegati:

certificato medico in originale  + copia
  attestato di servizio

Latina _________________

								Firma della lavoratrice

                                                                                   _____________________________