Marca da bollo

						Alla DIREZIONE PROVINCIALE DEL LAVORO
						Servizio Ispezione del Lavoro
						Viale Pierluigi Nervi, 180 – Pal. INPDAP
						04100    L A T I N A

DOMANDA DI AMMISSIONE
AGLI ESAMI PER CONDUTTORI DI GENERATORI DI VAPORE

Il sottoscritto ___________________________________________________________________
residente a _______________________________________________ c.a.p. ________________
Via/Piazza  ____________________________________ n° ________ tel. __________________
chiede
di essere ammesso agli esami per il conseguimento del patentino di abilitazione alla conduzione di generatori di vapore di __________ grado che si terranno in Latina nel mese di marzo 2003.
A tal fine, avvalendosi di quanto disposto dall’art. 46 del D.P.R. 28.12.2000 n° 445, consapevole:
a)	delle responsabilità penali di cui può andare incontro in caso di false dichiarazioni (art. 76 D.P.R. 445/2000);
b)	della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione falsa (art. 75 D.P.R. 445/2000);
dichiara
-	di essere nato a ________________________________ prov. _____ il __________________;
-	di essere in possesso del patentino di abilitazione di ______ grado per la conduzione di generatori di vapore n° __________ rilasciato dal ____________________________________ _____________________________ in data ___________________;
-	(*) di essere in possesso del titolo di studio di   ______________________________________
_________________________________ specializzazione di __________________________
___________________________________conseguito/a nell’anno ________________ presso
______________________________________________________ di ___________________
________________________________________________ (indicare: città, via, numero civico, cap.);
-	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa.

Chiede che tutte le comunicazioni relative agli esami gli siano trasmesse all’indirizzo sopra indicato (ovvero, al seguente indirizzo _______________________________________________
_____________________________________________________________________________).

Informativa ai sensi della Legge 675/96: I dati personali sono richiesti per legge e verranno trattati per lo svolgimento delle funzioni istituzionali e nei limiti previsti dalla legge e dai regolamenti attuativi.  Il responsabile del trattamento dei dati è il Direttore della Direzione Provinciale del Lavoro di Latina.

_______________ lì ______________                              ___________________________
   (firma per esteso)

(*) solo per gli aspiranti al primo grado
                                                                                                          
Alla domanda devono allegarsi:
a)	certificato medico di idoneità psico-fisica rilasciato dall’AUSL o da medici all’uopo autorizzati in data non anteriore a 3 mesi rispetto a quella di scadenza prevista per la presentazione della domanda;
b)	2 fotografie formato tessera firmate sul lato (qualora il candidato sia già in possesso di patentino di abilitazione alla conduzione di generatori di vapore di grado inferiore, è dispensato dal produrre le fotografie ma dovrà allegare il patentino stesso);
c)	libretto di tirocinio con le debite iscrizioni e il relativo accertamento;
d)	copia fronte retro del documento di riconoscimento qualora il richiedente si avvalga dell’autocertificazione e la stessa non sia firmata dinanzi al funzionario ricevente la domanda di ammissione agli esami o venga presentata da altra persona o inviata per posta.