مقدمة :

عاماً وراء عام يزداد عدد الناس الذين يعيشون و معهم عضو صلب ( كلية ، كبد ، قلب ، رئة ، بنكرياس ، أمعاء دقيقة ، قرنية ، وحديثاً طرف ) مغترس . يعيش في الولايات المتحدة اليوم حوالي 140 ألف شخص مع عضو صلب مغترس . و في إحصائية تعود إلى عام 2000 تبين أنه تم إجراء 22953 عملية زرع أغلبها لزرع الكلية . و خلال العقدين الماضيين تضاعفت سنوات الحياة المتوقعة بعد الزرع . فقد بلغ معدل البقيا لمزدرعي القلب في جامعة كولومبيا في أمريكا لمدة خمس سنوات بعد الزرع 75 % . و يعود الفضل في هذا إلى تطور التقنيات الجراحية و إلى تطور بروتوكولات الأدوية القامعة للمناعة التي تقي من الرفض الحاد و المزمن .

إن المعطيات السابقة تعني أن أطباء الأمراض الجلدية سيواجهون من الآن و صاعداً عددا أكبر من المرضى المغترسين .

في سوريا لم تأخذ عمليات اغتراس الأعضاء بعدها الكامل بعد ، ما عدا اغتراس الكلية ، التي أنقذت حياة آلاف البشر و سمحت لهم بممارسة حياة طبيعية بعد أن خلصتهم من عملية الغسل الكلوي المرهقة جسديا و مادياً . و تشير الإحصائيات إلى إجراء 455 عملية غرس كلية في مشفى المواساة منذ عام 1985 . و في مركز تشرين 202 عملية . و مركز مشفى الكلية الجراحي 100 عملية خلال عامين . هذا عدا عن عمليات الزرع التي تمت و تتم خارج القطر . و تشير الأرقام إلى وجود حوالي 2500 حالة قصور كلوي مزمن تحتاج إلى زرع كلية كل عام ( النسبة 50 – 70 بالمليون ) (27 ) .

نهدف من هذه الدراسة و من العرض النظري المرافق لها إلى توضيح أهم الأمراض الجلدية التي يتعرض لهم مغترسو الكلية في سوريا و اقتراح طرق المعالجة المناسبة لها .

الجلد و قامعات المناعة

يتأثر الجلد عند المغترسين بالأدوية القامعة للمناعة ، التي يتم البدء بها بجرعات عالية في البداية للوصول إلى قمع مناعي شديد من أجل الوقاية من الرفض الحاد ، ثم يتم تخفيضها تدريجياً خلال 3- 6 أشهر حتى الوصول إلى أدنى درجة من القمع المناعي يتم بواسطتها الوقاية من الرفض المزمن.

إن قامعات المناعة التي يتناولها المغترس تؤثر على الجلد بعدة آليات إما مباشرة بحد ذاتها ، و كمثال فإن الآزاتيوبرين مسرطن بحد ذاته ، أو من طريق غير مباشر عبر القمع المناعي المزمن و ما يؤدي إلى ظهور الإنتانات الفطرية و الفيروسية و الجرثومية و أحياناً الطفيلية و الأهبة لتشكل الخباثات و هذا ما سيتم تفصيله لا حقا.

آلية تأثير قامعات المناعة :

يوجد بروتوكولات قامعة للمناعة عديدة لكن أغلب المغترسين في سوريا يتلقون ، بروتوكول دوائي ثلاثي بجرعات متفاوتة لكل دواء ( أزاتيوبرين ، سيكلوسبورين ، بريدنيزولون )

تعمل قامعات المناعة على تسرطن الجلد بآليتين :

أ‌- آلية مباشرة : بعض الأدوية لها تأثير مسرطن بغض النظر عن تأثيرها القامع للمناعة مثل الآزاتيوبرين الذي وجد ازدياد في معدل مستقلبه 6- THIOGUANINE في كريات الدم الحمراء عند مغترسي الكلية المصابين بسرطان جلد .

و بشكل مشابه يلعب السيكلوسبورين دورا مباشرا في التسرطن بشكل مستقل عن تأثيره القامع للمناعة ، حيث يسبب إطلاق العامل TRANSFORMING

GROWTH FACTOR B (TGF ) الذي يسمح بنمو الأورام في المخبر و هو يفسر نمو الأشعار و الشعرانية و فرط تنسج اللثة و فرط تنسج الغدد الزهمية عند الذين يتناولون هذا العقار .

و على العكس من ذلك هناك عقارات جديدة قامعة للمناعة مثل SIROLIMUS تستثنى من كونها مسرطنة . بل إن لهذا العقار تأثرا مضادا للتنشؤ . لكن من آثاره الجانية سوء اندمال الجروح بعد جراحة الغرس (1 ) و إن حداثة استعمال هذا العقار في بروتوكولات قامعات المناعة تجعلنا لا نجزم مطلقا بنقصان الخباثات مع استخدامه قبل أن تكتمل التقارير حوله .

بقي أن نشير أن إحدى الدراسات أشارت إلى إن تشكل الخباثات الجلدية أعلى بـ 2.8 مرة ببروتوكول ( سيكلوسبورين + أزاتيوبرين + بريدنيزولزن ) من بروتوكول ( أزاتيوبرين + بريدنيزولون ) (3 )

ب - آلية غير مباشرة : عبر الثبيط المناعي لا سيما عندما تتضافر مع آليات أخرى مثل الأشعة فوق البنفسجية التي تسبب تخريباً مستمراً في الـ DNA يعمل جهاز المناعة على إصلاحه بشكل مستمر .

لمحة مختصرة عن قامعات المناعة المستخدمة

1- السيكلوسبورين :

قامع للمناعة قوي يؤثر بشكل انتقائي على الخلايا التائية المساعدة من غير أن يثبط نقي العظم . يتوافر على شكل محلول فموي و محافظ ، و مستحضر للحقن الوريدي . يحتوي السائل الفموي على 100 مع / مل في زيت الزيتون و الإيتانول . يمدد بعصير الفواكه أو بالحليب بنسبة 1/10 قبل تناوله . كما يتوافر على شكل محافظ تحتوي المحفظة إما على 25 مع أو 100 مع و يعطى على جرعتين يومياً .

إن امتصاص السيكلوسبورين من الجهاز الهضمي غير كامل و بقيمة وسطية تبلغ 30 % من الجرعة الفموية و يبلغ المستوى الدموي ذروته بعد 2-4 ساعات من تناوله . و عندما يأخذ المريض الدواء وريدياً فيجب أخذه بثلث الجرعة الفموية . السيكلوسبورين محب للشحوم و نجد له تركيزاً عالياً في الشحوم و الكبد و الكلية أما تركيزه الدماغي فهو ضعيف . و يبلغ العمر النصفي له حوالي 18 ساعة يستقلب في الكبد عن طريق أنزيمات السيتوكروم p450 و يطرح عن طريق الصفراء مع الغائط ما عدا 6 % عن طريق البول . و له تداخلات دوائية عديدة فالأدوية التي ثبط السيتوكروم p450 تزيد من معدله المصلي ( راجع الجدول 1 ) . فقد وجد أن إعطاء 200 مع / اليوم / فمويا من الكيتوكونازول أنقصت جرعة الصيانة من السيكلوسبورين لدى مغترسي القلب بمعدل 60 – 80 % و استعملت هذه الخاصية لإنقاص كلفة الدواء عند مغترسي القلب . كما ان تناوله مع عصير الفواكه يزيد التوافر الحيوي للدواء و يؤخر الإمتصاص . أما الأشكال الحديثة من السيكلوسبورين ( الجزيئات الدقيقة ) فلا تتأثر كثيراً بالطعام

يثبط تصنيع و إطلاق الأنترلوكين IL1 و IL2 ، و بالتالي يثبط انتاج الأنترفيرون غاما و يثبط تفعيل الخلايا المساعدة ، كما يثبط نضج الخلايا التائية السامة للخلايا المحرض بالخلية التائية المساعدة ، و بالتالي يتم تثبيط إنتاج الأضداد الموجهة ضد المستضدات المعتمدة على الخلية التائية المساعدة .

من استخداماته الجلدية :

الصداف – الحزاز المسطح – الفقاع و الفقاعاني الفقاعي – انحلال البشرة الفقاعي المكتسب – التهاب الجلد و العضل – الذأب الحمامي – صلابة الجلد – داء بهجت – تقيح الجلد المواتي – الفطار الفطراني و متلازمة سيزاري – التهاب الجلد التأتبي – التهاب الجلد التماسي – الحاصة البقعية

آثاره الجانبية الجلدية المخاطية :

1- شعرانية (( عبارة عن فرط نمو أشعار في المناطق المعتمدة على الهرمون الذكري )) . تصاب مناطق الوجه و أعلى الجذع و تتراجع بعد 1-2 شهر من إيقاف السيكلوسبورين .

2- فرط تنسج اللثة : تشبه تلك المحرضة بالفينتوئين سوى أن هذه الأخيرة تكون أبطأ نمواً و أكثر قساوة سريرياً و نسجياً تبدي غراءاً أكثر .

3- هشاشية أظافر .

4- تكسر أشعار

5 – فرط تنسج الغدد الزهمية .

6- حكاك .

المشاركات الدوائية : إضافة إلى تثبيط أو نهي السيتوكروم p450 الذي سبق و ذكرناه . يجب الانتباه للمشاركة مع الأدوية التالية :

1- أدوية تزيد السمية الكلوية :

- صادات : الأمينوغليكزيدات ، الأمفوتريسين B ، تريميتوبريم ، سلفاميتوكسازول .

- مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية

2- تآزر دوائي مع المحتوى الكحولي لمستحضر السيكلوسبورين السائل :

ديسلفرام .

كلوروبرومايد

مترونيدازول

الآزاتيوبرين

قامع مناعة ظهر في بداية الستينات بعد اشتقاقه من 6-MP و خلافاً للسابق فقد استخدم في القمع المناعي أكثر من معالجة السرطانات

يمتص أكثر من 50 % من الأزاتيوبرين بعد تناوله عن طريق الفم و ذلك خلال ساعتين . و يرتبط 30 % من الأزاتيوبرين الجائل إلى بروتينات المصل . يستقلب في الكريات الحمر و الكبد إلى 6-MP . التصفية الكلوية له ضئيلة 2% فقط .

يؤثر عن طريق تثبيط تشكل الـ DNA و بالتالي يؤثر على مراحل الدورة الخلوية كافة و على الخلايا T,B . يؤدي إلى اصطناع معطوب للـ DNA و بالتالي يؤثر على الطور S . يفعل هذا الدواء ببطء و لا يتم فعله التام إلا بعد 6- 8 أسبوع و لا يتم الحكم على فشل المحاولة العلاجية إلا بعد 12 أسبوع على الأقل . و يمكن لآثاره اللاجمة للمناعة أن تستمر أشهرا بعد إيقاف الدواء .

استخداماته الجلدية :

التهاب الأوعية ، الفقاع ، أمراض النسيج الضام ، أمراض العدلات . و غالباً يستعمل مع الستيروئيد من اجل تخفيف جرعة الستيروئيد للتقليل من الآثار الجانبية .

آثاره الجانبية الجلدية المخاطية :

1- يسبب تفعيل الحلأ البسيط و داء المنطقة .

2- زيادة نمو الأشعار .

3- حكاك ، طفح ، قرحات جلدية .

التآزر الدوائي الهام هو مع الألوبرينول حيث يثبط استقلاب الأزوتيوبرين بما يستوجب إنقاص الجرعة من 25-50 % من الجرعة العادية .

البريدنيزون

يثبط إنتاج الخلايا T لمضادات الأجسام .

آثاره الجانبية :

1- عد .

2- شعرانية .

3- فزر.

4- هشاشية جلدية .

5- تأخر اندمال الجروح .

الميكوفينولات :

أقرت الـ F.D.A عام 1997 للوقاية من الرفض عند مرضى الإغتراس الكلوي و بسبب فعاليته و أمانه امتد استعماله كقامع مناعة إلى الأمراض المناعية الذاتية .

عزل في البداية من فطر الـ penicillium spp . جيد الامتصاص عن طريق الفم لكنه سريع التحول في الكبد و الكلية إلى الشكل الغلوكورونئيدي غير الفعال و الذي لا يخترق الجدار الخلوي ، إلا أن بعض الأنسجة و منها البشرة الإنسانية تمتلك أنزيم B-GLUCORONOIDASE الذي يقلب الشكل غير الفعال إلى الشكل الفعال من جديد .

يتداخل بتصنيع البورين عن طريق تثبيط أنزيم

inosine monophosphate dehydrogenase الذي يعمل على الخلايا التائية و البائية . و إن آلية عمله مشابهة للآزاتيوبرين .

جيد التحمل و من آثاره الجانبية إسهال ، غثيان ، اقياء ، مغص بطني ، فقر دم متوسط قابل للعكس يشاهد عند من يتناولون 2 غرام / اليوم أو عند من يأخذون قامعات مناعة أخرى معه ، نقص بيض ، إنتانات و تنشؤات لمفاوية . يمكن أن يسبب فقد أشعار أو شعرانية و أورام جلدية سليمة و قرحات و سرطانات جلد . تعرق ، حس حرق .

التاكروليموس ( PROGRAF ) :

قامع مناعة يتوسع استعماله في الأمراض الجلدية يوماً وراء آخر فهو يستعمل حالياً بشكل واسع في معالجة الأكزيما التأتبية .

آلية عمله مشابهة للسيكلوسبورين . يمكن أن يسبب الحلأ البسيط ، الشعرانية أو فقد الأشعار ، ازدياد التعرق .

كما انه مثل السيكلوسبورين يتداخل مع الأدوية التي تثبط أو تزيد فعالية السيتوكروم p450 فقد جريت دراسة في المكسيك عن تخفيض تكلفته بالمشاركة مع الكيتوكونازول لـ 11 مريض درسوا من أيار 200 و حتى آب 2002 . و معل عمرهم الوسطي 40 عاماً و كانوا كلهم يتلقون ( tacrolimus+ mycophenolate +prednisone ) و جرعة وسطية من الكيتوكونازول 87 مع / اليوم . فنقصت كلفة التاكروليموس إلى 78 % من دون آثار جانبية . (20 )

RAPMYCIN(SIROLIMUS)

قامع مناعة من زمرة الصادات الماكروليدية . تشابه بنيته الكيميائية الـ FK506 يثبط السيتوكينات و يثبط عامل النمو و التحول . عزل أول مرة عام 1960 ، و بحثت في البداية خصائصة المضادة للفطور قبل أن يتم التعرف على خصائصه القامعة للمناعة . يمكن أن يسبب العد ، بقع بيضاء على الشفاه و الجلد و قرحات ، و اصفرار بالعين و الجلد .

يمكن لهذا الدواء أن يكون واعدا في علم زراعة الأعضاء لأنه يمتلك خواص مضادة للتنشؤ ، و الأورام .

Table 1. History of Immunosuppressive Drugs

Year	Medication	Effect
1959	6-mercaptopurine/azathioprine	Made transplantation practical
1960s	Prednisone + azathioprine	Allowed widespread transplantation
1968	Polyclonal antilymphocyte globulin	Helped with induction/acute rejection
1975	Murine monoclonal antibodies	Helped with induction/acute rejection
1981	Monoclonal anti CD-3	Reversed acute rejection
1983	Cyclosporine A	Greatly improved graft survival
1989	Tacrolimus	Improved side-effect profile vs cyclosporine
1991	Mycophenolate mofetil	Improved dosing and side effects vs azathioprine
1998	Rapamycin	Improved renal function. Possible antiproliferative effects.

Table 2. Common Immunosuppressive Drugs in Chronic Transplant Therapy

Class	Medication	Percentage of Use^[2]
Corticosteroids	Prednisone Methylprednisolone	94.8% 4.7%
Calcineurin inhibitors	Cyclosporine Tacrolimus	53.3% 52.2%
Antimetabolites	Azathioprine Mycophenolate mofetil Rapamycin	7.6% 79.6 16.3%

الأورام الجلدية :

تظهر عند المغترسين ، كما عند غيرهم من الناس الطبيعيين أورام جلدية سليمة و أورام ما قبل سرطانية و خبيثة . لكن توزع هذه الأمراض و سلوكها و نسبة انتشارها يختلف بشكل كبير بين الفئتين .

الخباثات :

تشير الإحصائيات الأمريكية إلى تشخيص مليون حالة سرطان جلد خلال عام 2002 وحده عند المواطنين العاديين . يشكل السرطان قاعدي الخلايا 80 % من الخباثات المشخصة ، و يعد شائك سرطان شائك الخلايا 16% و الملانوما 4% . و مات عام 2002 حوالي 9600 إنسان بسبب سرطانات الجلد ، 7400 من الملانوما و 2200 من السرطانات الأخرى . و بشكل عام فإن 1من كل 5 أمريكيين سيصاب بسرطان جلد . أما في مناطق المستوطنين البيض الحارة في جنوب أفريقيا ، و نيوزيلندا ، و استراليا فالنسبة تصبح أعلى بكثير ( مواطن من كل اثنين ) .

يزداد خطر الخباثات الجلدية عند المغترسين مقارنة بعامة السكان و إن معظم المرضى يتطور لديهم عدد محدود من الخباثات تكون سهلة المعالجة ، لكن بعض المغترسين يمكن أن يتطور لديهم عدة مئات من السرطانات قد تكون مهددة للحياة و تصير صعبة المعالجة .

كما أن أورام الملحقات تزداد مقارنة بالناس العاديين و تميل لتكون خبيثة و غالباً على حساب الجهاز الزهمي ( 26)

و الجدول التالي يوضح نسب ازدياد كل نوع من سرطانات الجلد مقارنة بعامة السكان .

scc 65fold

Sccof the lip 20fold

BCC 10fold

M.M 3.4fold kaposi 84fold

عوامل خطورة تشكل الخباثات عند المزدرعين

1- نمط الجلد حسب تصنيف fitzpatric (1-2 ) و حتى 3

2- العمل خارج المكاتب .

3- قصة عائلية لسرطان الجلد .

4- قصة شخصية سابقة للإصابة بسرطان الجلد .

5- تقدم العمر

6- طول مدة استخدام قامعات المناعة .

7- الإصابة بالـ HPV : لا سيما النمطين 16- 18 الذين لهما علاقة مع سرطان عنق الرحم . يؤثر البروتين الفيروسي E6-E7 الذي يعمل على نهي القامع الورمي P53 و هذه الآلية هامة في حدوث سرطان عنق الرحم . و تشير الداسات لحديثة إلى وجود HPV عند 90% من المصابين بورم شائك الخلايا سواء كانوا مقموعي المناعة أم أسوياء (2)

8- منطقة السكن ( الاقتراب من خط الاستواء ) .

إن كمية التعرض للشمس قبل عمر 30 سنة حاسمة في تكون سرطان الجلد . كما أشارت إحدى الدراسات إلى دور الزمر النسيجية فالزمر HLA-A3-B27

HLADQW2هي زمر مرسبة لسرطان الجلد ، في حين أن الزمرة HLA-A11 أقل احتمالا لتطور سرطان الجلد و الزمرة , HLADRعامل حماية ضد كل سرطانات الجلد و الزمر HLA-A1 ,A11 عامل حماية ضد داء بوفن . و بشكل عام فإن الزمر النسيجية HLA-B ترتبط بحدوث سرطان الجلد في حين أن الزمر HLA-A, DR أقل ارتباطاً (3-4)

كما يشار إلى دور الأنزيم GLUTATHIONE S-TRANSFERAS الذي يلعب دوراً في التخلص من سمية جذور الأكسجين الحرة الناتجة عن التعرض للـ UV .

قارنت إحدى الدراسات بين كثافة اللمفاويات و خلايا لانغرهانس في الجلد طبيعي المظهر عند مغترسي الكلى و بدون سرطان جلد بعد 5-6 سنوات من الاغتراس ( مجموعة 1 ) و بعد 14 سنة ( مجموعة 2 ) مع مجموعة طبيعية شاهدة . كما أخذت الخزع من كل من الجلد المعرض للشمس و الجلد المحمي من الشمس من 18 مغترس أبيض اللون ( 10 بالمجموعة الأولى و 8 من المجموعة الثانية ) و من 10 متطوعين . و كانت النتائج :

1- يوجد نقص في كل العناصر الخلوية في الجلد المحمي من الشمس في المجموعة (1-2 أي عند المغترسين )

2- في الجلد المعرض للشمس في المجموعة (2) نشاهد نقص هام في اللمفاويات CD4 – CD8 أما في المجموعة (1 ) فنشاهد نقص هام في CD8 في الجلد المعرض للشمس .

3- في كلا مجموعتي المغترسين يوجد نقص في CD1a

و بالنتيجة يوجد استنزاف خلوي أدمي عند المغترسين و هذا ينقص الإشراف المناعي ضد الأورام حتى قبل حدوث الورم . و يزداد هذا الاستنزاف مع طول مدة القمع المناعي (27 ) .

بعض التقارير تربط بين الخباثة و السيكلوسبورين و تقارير أخرى تربطها مع الآزوتيوبرين و ثالثة تتهم الدواءين (3 )

كما يشار إلى دور الفيروسات بإحداث سرطان الجلد فقد لاحظ الدكتور HIROSE أن معظم أورام المغترسين تترافق بإنتانات فيروسية ، و نعدد منها :

1- التنشؤات اللمفاوية تعزى للإصابة بفيروس ابشتاين – بار

2- كابوزي ساركوما سببه ( HHP8 ) الحمة الحلأية الإنسانية النمط 8

3- الورم شائك الخلايا : سببه الحمات الحليمومية الإنسانية لا سيما النمطين HPV16-18 الذين يلعبان دوراً هاماً في تشكل سرطان عنق الرحم

4- أورام الكبد سببها فيروس التهاب الكبد البائي ( 1 )

يزداد خطر حدوث خباثة في الجلد بعد عشر سنوات بشكل دراماتيكي . و إن ما نسبته 10 – 45 % من المزدرعين لديهم سرطان جلد بعد عشر سنوات من الزرع .

الورم شائك الخلايا SCC :

هو أكثر الأورام الجلدية شيوعا عند المغترسين ، أما عند عامة السكان فيحل في المرتبة الثانية بعد السرطان قاعدي الخلايا . يزداد حدوث هذا الورم عند المغترسين بمقدار 65 مرة عنه في غير المغترسين .

كما في الورم قاعدي الخلايا تلعب الشمس دوراً أساسيا في تشكل هذه الخباثة . و يمكن أن ينشأ على أي التهاب مزمن مع أو بدون تقرح مثل ندب الذأب الحمامي الجلدي ، و الحروق ، و العد المكبب ، و القرحات غير الشافية ............. كما أن بعض الأمراض الوراثية مثل جفاف الجلد المصطبغ تؤهب له .

يصيب بشكل أساسي الرأس – الظهر – العنق ( المناطق المعرضة للشمس ) . و قد لوحظ أن التوضع الرأسي يوجد في 70 % مغترسي القلب في حين أنه يشكل 40 % عند مغترسي الكلية . و لوحظ أنه عند اغتراس الكلية بعمر أقل من 40 عاما فإن التوضع خارج الرأس هو الشائع و بالعكس . كما أن الفترة الفاصلة بين الاغتراس و تطور السرطان هي أقل عند مغترسي القلب من مغترسي الكلية و يعزى ذلك لأمرين أولهما أن بروتوكولات القمع المناعي أشد عند مغترسي القلب لأن تطابق الزمر النسيجية أقل لقلة عدد المتبرعين ، و ثانيهما أن متوسط الأعمار عند مغترسي القلب أكبر منه في حالة الكلية .

إن سرطان شائك الخلايا عند المزدرعين أشد عدوانية فهو يميل لإحداث انتقالات إلى العقد البلغمية و إلى المناطق البعيدة .

بينت قوائم المرضى المغترسين من استراليا ، و هي حالة متطرفة حيث أن السكان لونهم فاتح و يسكنون في مناطق مشمسة ، أن 45 % لديهم سرطان جلد خلال 10 سنوات . أما في في هولندا و ايطاليا فالنسبة تراوحت بين 10-15 % بعد عشر سنوات من الزرع . أما في اليابان فإن انتشار السرطان بعد الزرع أقل ( نعتقد نحن أن حالة ايطاليا هي الأقرب إلينا في سوريا بسبب تشابه المناخ و تشابه لون الجلد أيضاً ) . وإن الفترة الفاصلة بين الغرس و حدوث السرطان أقل في استراليا من بقية البلدان . (2)

إن السرطان شائك الخلايا عند مغترسي الكلية أقل منه عند مغترسي القلب و يعزى ذلك إلى فرق العمر ، حيث أن مرضى اغتراس القلب أكبر بحوالي 15 سنة كما أن القمع المناعي المستعمل لديهم أشد ، كما ذكرنا سابقاً .

و الخلاصة إن سرطان شائك الخلايا عند المغترسين هو أشد عدوانية و يبدأ بعمر أصغر و اكثر ميلا لإحداث انتقالات .

السرطان قاعدي الخلايا :

يقع هذا السرطان في المرتبة الثانية حدوثاً بعد السرطان شائك الخلايا . في حين أنه في المرتبة الأولى عند الناس العاديين . في العادة النسبة الطبيعية للحدوث أربعة قاعدي إلى واحد شائك الخلايا لكن النسبة تنقلب عند المغترسين . قد يكون السرطان قاعدي الخلايا مخاتلا عند المغترسين ، لذلك فإن أية آفة قاسية ينبغي أن تخضع للفحص النسيجي .

إن خطر حدوث هذا الورم عند المغترسين هو عشرة أضعاف الناس العاديين . يحدث عادة على المناطق المعرضة للشمس لكن قد يحدث في أية منطقة أخرى . و في العادة ليس لهذا الورم انتقالات لا عند المغترسين و لا عند غيرهم إلا بنسبة ضئيلة تتراوح بين 0,003% و 0.55% (19) . و عندما تحدث الإنتقالات فإن 50% من المرضى يموتون خلال 8 أشهر .

المعالجة :

1- جراحة قرية .

2- جراحة موس .

3- تخريب كهربائي.

و يبقى هذا الورم مشكلة أصغر حجما بكثير من السرطان شائك الخلايا .

سرطانة خلايا مركل :

تسمى أيضاً سرطانة الجلد الغدية العصبية أوالسرطانة التربيقية .

هي ورم جلدي عصبي غدي صماوي شديد الخباثة . تنشأ على حساب خلايا مركل و هي نواقل عصبية حركية و يحتمل أنها تشتق من العرف العصبي . و ينظر إليها الآن على أنها جزء من جهاز APUD ( قابضات سلفات الأمين و نزع الكربوكسيل ) و التي تتضمن خلايا مختلفة ذات خواص غدية صماوية ، خلوية كيماوية و ذات بنية مستدقة مماثلة لخلايا مركل .

تميل سرطانة خلايا مركل لإحداث نقائل باكرة و عدوانية . و الآلية الإمراضية غير معروفة و هناك نقاش حول دور أذية الشمس المزمنة .

يتوضع على الرأس و العنق و الأطراف العلوية . يتظاهر على شكل عقيدة غير محددة جيدا ، نابتة حمراء ، غير مؤلمة ، قاسية القوام ، تتطور خلال وقت قصير و يتراوح قطرها بين 1- 14 سم مع معدل وسطي 1-2 سم . و إن نكس هذه السرطانة وصفي و في نصف المرضى تشاهد نقائل إلى العقد اللفمية الناحية و في ثلث الحالات نشاهد نقائل منتثرة إلى الأجهزة . و إن 11% من المصابين بهذا الورم لديهم تنشؤات بائية الخلايا و خاصة ابيضاض الدم اللمفي المزمن أو النقيوم العديد .

في العادة يصيب الأشخاص بعمر أكثر من 60 سنة . لكن عند المغترسين يحدث بعمر أبكر بحوالي عشر سنوات ( 50 سنة ) . و في العادة تكون النسبة عند عامة الناس بين الملانوما و سرطانة خلايا مركل هي 65: 1 أما عند المغترسين فهي 4: 1

المعالجة :

- استئصال تام للورم

- تشعيع

- علاج كيميائي .

و في 40 % من الحالات ينكس الورم في نفس المنطقة ، و معدل البقيا بعد خمس سنوات من التشخيص من 30 – 65 %

- الملانوما :

يزداد نسبة حدوثها 3-4 أضعاف عن عامة السكان . و هي النمط الأخطر من سرطانات الجلد .

- غرن كابوزي

ورم وعائي نادر متعدد الأجهزة وصف أولا عند المسنين من سكان حوض المتوسط و شرق أوربا ، و بعد عام 1980 ازداد حدوثه بشكل كبير عند مرضى الإيدز . يتظاهر على شكل : حطاطة أو لويحة او عقيدة حمراء مزرقة . له عدة أشكال هي : التقليدي ، الوبائي المترافق مع الإيدز ، الإفريقي ، عند المثبطين مناعياً .

يصيب حوالي 0.5% من المغترسين في الولايات المتحدة و ترتفع هذه النسبة عند سكان الحوض المتوسط و العرب و الأفارقة . و بشكل عام تقدر زيادته عند المغترسين بـ 84 مرة عن غيرهم . يظهر عادة خلال السنة الأولى بعد الزرع كلويحة أو عقيدة على الجلد أو الأغشية المخاطية وردية اللون أو حمراء . و أحيانا لا تقتصر الإصابة على الجلد بل يصيب العقد البلغمية و الرئة و جهاز الهضم مما قد يؤدي إلى نزف صاعق . لكن بشكل عام ميله لإصابة العقد البلغمية و الأجهزة الداخلية أقل مما هو في حالة كابوزي المرافق للإيدز .

سببه فيروس حلأي تم عزله عام 1994 ، و ذلك من مرضى مصابين بالإيدز دعي في البداية (( الفيروس الحلأي المرافق لغرن كابوزي )) . ثم اتفق على تسميته الحمة الحلأية الإنسانية النمط 8 (HHV8 ) ، و فيما بعد تم التعرف على الفيروس عند سلبيي المصل المصابين بغرن كابوزي و حالياً عزل من بعض المرضى المصابين بتنشؤات لمفاوية ، تنشؤات وعائية ، أورام جلدية ، المقموعي المناعة بعد اغتراس الأعضاء ، و حتى في أمراض مناعية ذاتية (24 )

المعالجة :

1- جراحية .

2- تخفيض جرعة قامعات المناعة .

اللمفومات الجلدية :

تزداد نسب حدوث اللمفوما بشكل عام 28 مرة مع تعاطي السيكلوسبورين و 34- 59 مرة مع البروتوكولات القامعة للمناعة المتعددة 0

و تشكل اللمفومات الجلدية بعد اغتراس الكلية الخباثة الثانية في الجلد بعد أورام الجلد . و عادة تكون من النمط البائي ( على الأغلب large lymphoma – cell) و نادرا جداً ما تكون من النمط التائي .

إن اضطرابات تنشؤ الخلية اللمفية بعد الزرع تتراوح بين فرط التنسج اللمفاني إلى اللمفوما الخبيثة . و يمكن أن يحدث شفاء هذه اللمفوما بعد سحب قامعات المناعة و على العكس يمكن أن تكون قاتلة و بسرعة رغم سحب قامعات المناعة و رغم المعالجة النوعية الشديدة .

تشكل اللمفومات عند البشر العاديين نسبة 5 % من مجمل الخباثات أما عند المغترسين ، و بعد استبعاد سرطانات الجلد غير الملانية و سرطان عنق الرحم الموضع فتشكل 21 % من كل سرطانات المغترسين . و معظم هذه اللمفومات غير هودجكينية و عادة من النمط B كما ذكرنا ، و في الغالب لها ترافق بإنتان الفيروس ( EBV ) أما اللمفوما T عند المغترسين فنادراً ما تترافق بإنتان هذا الفيروس ( 25 ) .

من العوامل المؤهبة بالإضافة للفيروسات ( EBV ) لتشكل اللمفومات هو عقار السيكلوسبورين. وهي قد تتراجع بعد تخفيض قامعات المناعة و تطبيق كورتيزونات موضعية ، كما ذكرنا ، أو تعالج بالكلورميتين و كلورامبوسيل ( 9 )

تدبير الأورام

1- التثقيف :

يجب تثقيف كل المرضى حول خطر زيادة حدوث الأورام الخبيثة لديهم بعد زراعة الأعضاء . كما يجب أن يتم تعليمهم سبل الحماية من أشعة الشمس ، و طرق الفحص الذاتي للجلد . و تنبيههم إلى المراجعة الدورية لطبيب الأمراض الجلدية .

2- الوقاية الكيميائية :

تمت دراسة تأثير الرتينوئيدات للوقاية الكيميائية من سرطان الجلد على مدار عدة سنوات .

ظهر أنها مفيدة عند كثير من المرضى الذين لديهم خطر تطور خباثات من غير المغترسين فقد استعمل الإيزوتريتوئين في دراسة باكرة بجرعة عالية ( 2مغ / كغ ) عند مرضى جفاف الجلد المصطبغ فأنقص تشكل الأورام الجلدية الخبيثة ، لكن سميته بالجرعة العالية جعل من الصعب على المرضى أن يكملوا به . أشارت دراسات لاحقة إلى استعمال الايزوتريتوئين بجرعة منخفضة 10 مع يومياً أنه بدون فائدة .

أما بالنسبة إلى المغترسين فقد استعمل الأستريتين بجرعة 30مغ / اليوم عند مغترسي الكلية فلوحظ نقص هام في تشكل scc بعد 6 أشهر .

تبين أنه فقط 11 % من المرضى الذين تلقوا الأستريتين تطور لديهم حوالي (2) ورم شائك الخلايا خلال 6 أشهر أما عند من تلقوا الغفل فإن 47 % طوروا( 18scc ( بعد 6 أشهر . و لا يوجد آثار جانبية على الوظيفة الكلوية .

في دراسة أخرى مع متابعة لمدة خمس سنوات عند مرضى تلقوا 0.3 مع / كغ / اليوم وجد لديهم نقص هام في تشكل السرطانات مع آثار جانبية بالحدود الدنيا على الكلية . فقط ارتفاع الشحوم الثلاثية يحدث عند بعض المرضى و يجب أن ننتبه له بشدة لا سيما عند مرضى اغتراس القلب بسبب اعتلال عضل القلب التالي لنقص التروية التاجي .

ظهر بعض القلق حول إمكانية ازدياد فعالية الخلية القاتلة الطبيعية بسبب إدخال الايتريتينات ، و الخلية القاتلة الطبيعية تتداخل بعملة رفض الأعضاء ، على أية حال لا يوجد ما يثبت ازدياد في الرفض مترافق مع استعمال الريتينوئيد عند المغترسين .

كما تشير الحقائق إلى أن استعمال الريتنوئيد الموضعي ينقص التقران الضيائي في المرضى مرتفعي الخطورة و من ضمنهم مرضى الاغتراس . و هذه المعالجة قليلة المخاطر أو عديمتها و يمكن أن تستعمل عند ذوي الجلد المتأذي ضيائيا من مغترسي الكلية لتقي من التقران الضيائي ، و حتى من سرطان الجلد .

3- انقاص جرع قامعات المناعة :

إن إنقاص أو إيقاف المعالجة القامعة للمناعة في حالات الأورام الخبيثة المهددة للحياة يمكن أن يحسن الإنذار .

درس تأثير الإيقاف التام لقامعات المناعة في دراسة حديثة ، فقد أوقفت المعالجة بقامعات المناعة عند 6 مرضى فنقص لديهم تشكل السرطانات خلال مدة قصيرة ، و كان سبب إيقاف المعالجة هو فشل الغرس و ليس بسبب مشكلة جلدية عند خمس من أصل ست مرضى أما المريض السادس فقد أوقفت المعالجة بقامعات المناعة بسبب مشكلة جلدية . و كان العضو المغترس إما البنكرياس أو الكلية ، بالطبع لا يمكننا أن نفكر بإيقاف المعالجة في عضو لا يمكن الحياة بدونه ، مثل الرئة و القلب ، لأن الرفض هنا يعني الموت . أما الرفض بحالة الكلية و البنكرياس فيمكن الاستعاضة عنه بالتحال للأولى ، و ببدائل دوائية للثانية .

إن إنقاص جرع قامعات المناعة أمر استراتيجي لإنقاص سرطانات الجلد . و في دراسة تمت متابعتها لمدة ست اشهر للمقارنة بين الجرع المنخفضة و العالية من السيكلوسبورين تبين نقصن هام في تشكل سرطانات الجلد عند الجرعة المنخفضة من السيكلوسبورين ، لكن حوادث الرفض أكثر شيوعا في الجرعة المنخفضة . رغم كل ذلك فإن معدل بقاء العضو المغروس و معدل البقيا غير مختلف بين الحالتين : الجرعة المنخفضة و العالية من السيكلوسبورين .

في مجموعة من المرضى المزدرعين تم إيقاف الدواء بشكل تام أو إنقاص دراماتيكي و هذا لم يؤد إلى فشل الزرع .

في دراسة متابعة طويلة الأمد لإغتراس الكبد تبين أن 19 % من المغترسين فطموا بنجاح عن كل القامعات المناعية بدون رفض شديد ، لكن الأطباء المشرفين على الزرع يمتنعون عن إنقاص الجرعة بشكل روتيني لوجود قاعدة تفيد أن الجرعة المنخفضة يمكن أن تسبب ازديادا بالرفض الحاد أو المزمن . و بالرغم الملاحظة الأولية المشجعة عن فطام 19 % من مزدرعي الكبد بنجاح فإنه من الثابت أن قطع قامعات المناعة يمكن أن يؤدي إلى الموت .

و بناءا على كل المعلومات السابقة يجب أن يدرس أطباء الجلدية إمكانية إنقاص جرعة قامعات المناعة في المرضى الذين لديهم أورام عديدة أو مهددة للحياة .

و كقاعدة عندما يتم إثبات حدوث انتقال سرطاني يجب خفض الجرعة خاصة في زراعة الكبد و البنكرياس ، و لأن السيكلوسبورين يحافظ بشكل أفضل على العضو المغترس لذلك يفضل أطباء الزرع تخفيض جرعة الأزاتيوبرين أولاً .

متى يجب أن يفحص المريض بشكل دوري ؟

لا يوجد سرطان جلد أو تقران ضيائي : كل سنة

تقران ضيائي : كل 6 أشهر

سرطان جلد واحد غير ملاني : كل 6 أشهر

سرطانات غير ملانية متعددة : كل 2-4 أشهر

سرطان شائك الخلايا عالي الخطورة أو ملانوما: كل 3 أشهر

نقائل شائك الخلايا أو ملانوما : كل شهرين

و يجب أن يشمل الفحص الجلدي ما يلي :

1 – فحص الجلد

2- فحص العقد البلغمية

3 – تقييم جهازي في حال وجود انتقالات .

خطة المعالجة

إن المعالجة المقترحة تتبع درجة المرض . و يمكن تلخيص أهم النقاط كما يلي :

1- قبل الزرع :

أ- تثقيف المريض عن أضرار الشمس و الحماية منها .

2- بعد الزرع

أ - تثقيف المريض

ب- تقييم الأخطار :

1- منخفض الخطورة : تثقيف مستمر .

2- عالي الخطورة : تثقيف و فحص دوري عند الطبيب ، و يمكن اللجوء لاستخدام الريتينوئيد موضعياً .

3- التقران الشمسي

أ- معالجة جدية

ب-حماية جدية من الشمس

ج- إمكانية استخدام الريتنوئيد موضعياً

د- متابعة كل 6 أشهر

4- سرطان جلد في مرحلة مبكرة

أ‌- معالجة جدية.

ب- حماية جدية من الشمس

ج-إمكانية للوقاية باستخدام الريتنوئيد موضعياً

د-إمكانية للعلاج الدوري بالـ 5 – فلورويوراسيل موضعياً

و- متابعة كل 4-6 أشهر

5- سرطان جلد في مرحلة متوسطة :

أ- معالجة جدية

ب-حماية جدية من الشمس

ج- وقاية بالريتنوئيد موضعياً

د- إمكانية استخدام الريتنوئيد جهازياً من اجل الوقاية

و-مناقشة إمكانية تخفيض جرعة قامعات المناعة مع فريق الزرع

ي- متابعة كل 2-4 أشهر

6- سرطان جلد مهدد للحياة

أ-معالجة جدية

ب-حماية جدية من الشمس

ج-معالجة شديدة بالـ 5- فلورويوراسيل

و-المعالجة بالرتينوئيدات الجهازية

ل- إمكانية قوية لإنقاص جرعة قامعات المناعة بعد المناقشة مع فريق الزرع

ي- متابعة كل 1-3 شهر.

عوامل الخطورة

1- تعدد الإصابات .

2- النكس السريع

3 - موقع عالي الخطورة ، مثل الجبهة ، الأذن ، الصدغ ، الشفة بحجم أكبر من 2سم

4- قصة سابقة لنمو سريع للورم .

5-درجة عالية ( 3 أو 4 )

6-غزو عميق أكثر من 4-6 سم خاصة على النسيج الشحمي ، العضلات ، الغضاريف ، أو العظام أو perineural .

إن خطر النقائل عند المغترسين المصابين بـ scc هو حوالي 7% لكنها تزداد مع عوامل الخطورة المذكورة أعلاه .

الأنماط النسيجية لشائك الخلايا

le 1. Clinical and Microscopic Findings in Cases of Cutaneous Squamous Cell Carcinoma

	Transplant Recipients (n = 25)	Control Subjects (n = 23)	P
Females, %	32 (n = 22)	32 (n = 22)	1.0000 (²)
Mean (SD) age, y	56.2 (14.3)	74.1 (10.6)	<.0001 (t test)
Location of lesion, %			.4181 (²)
Head	48	61
Trunk	8	13
Extremity	44	26
Mean (SD) size, cm	0.42 (0.25)	0.40 (0.23)	.85 (t test)
Mean (SD) depth of invasion, cm	0.18 (0.11) (n = 20)	0.18 (0.09) (n = 17)	.9169 (t test)
Severe elastosis, %	28	57 (n = 21)	.0455 (²)
Keratinization, %	100	91	.1320 (²)
Nuclear atypia, % moderate or greater	16	30	.1162 (²)
Mean (SD) mitoses per 10 high-power fields	3.72 (7.69)	6.04 (7.26)	.2885 (t test)
Keratoacanthoma shape, %	30 (n = 23)	13	.1528 (²)
VFs in the absence of EIC-like areas, %	20	27 (n = 22)	--
OR (CI)*	0.95 (0.20-4.54)	Comparison group	.95
EIC-like areas in the absence of VFs, %	8	32 (n = 22)	--
OR (CI)*	0.33 (0.05-2.12)	Comparison group	.24
VFs and EIC-like areas, %	44	5 (n = 22)	--
OR (CI)*	12.57 (1.28-123.47)	Comparison group	.0162

CI, 95% confidence interval; EIC, epidermal inclusion cyst; OR, odds ratio; VFs, verrucous features.
* The 3 terms for which ORs and CIs are given were used in a logistic regression interaction model in which the interaction term was significant. The values reported for these 3 terms result from this model.

كما نشير إلى دراسة عن التقران الشمس عند مغترسي الكلى و قد وجدت ضمن الخصائص النسيجية المميزة لها

2- 1- ازدياد الفعالية الإنقسامية 2-ازدياد فرط التقرن 3-ازدياد التغيرات الثؤلولية .

كما لوحظ أنه أكثر تحولاً إلى شائك الخلايا ، و أكثر ميلاً لإحداث انتقالات . و لوحظ ازدياد نسبة HPV 45 % من الحالات مقارنة مع 16 % عند الشاهد .

كما أن وجود الجراثيم في الطبقة الرائقة و جريبات الأشعار أكثر من عند غير المغترسين (28 )

معالجة المغترسين المصابين بسرطان جلد عالي الخطورة

يعتمد التدبير على درجة الورم و موقعه و نوعه . و يمكن تلخيص أهم النقاط بما يلي :

1-Scc عالي الخطورة :

أ- استئصال تام خاصة مع جراحة موس

ب- خزعة عقد لمفية أو استئصال العقد البلغمية في الحالات عالية الخطورة

ج- إمكانية التشعيع بالرغم من وجود تحفظ على ذلك في الانتقالات

د- إنقاص جرعة قامعات المناعة

و- العلاج بالريتنوئيد الجهازي

ل- المتابعة بفحص العقد البلغمية كل 1-3 أشهر مع تقييم دوري

2- سرطان شائك الخلايا مع وجود انتقال إلى العقد البلغمية :

أ‌- لعقدة وحيدة ، و بدون انتشار : يتم تدبير الورم كما في الأعلى . إضافة إلى ما يلي :

1- الانتقال خارج المحفظة : يتم استئصال العقدة البلغمية و تناقش إمكانية التشعيع كخيار محتمل

1- إصابة عدة عقد ، أو انتشار خارج المحفظة : هنا يتم استئصال الورم و العقد البلغمية ، كما في الأعلى و التشعيع بشكل أكيد

الملانوما :

1- الموضعة : يتم إجراء استئصال موضعي واسع . مع إجراء خزعة عقد بلغمية للأورام التي سماكتها أكثر من 1 مم ، أو المتقرحة .

2- في حال وجود نقائل لعقد بلغمية يتم استئصال العقد البلغمية . كما نفكر بإيقاف جرعة قامعات المناعة عند مزدرعي الكلية أو البنكرياس . و نفكر ببرتوكولات علاجية إضافية

سرطانة خلايا مركل

1- موضعة : يتم إجراء استئصال موضعي واسع . مع خزعة عقد بلغمية

2- في حال وجود انتقال لعقد بلغمية : يتم استئصال العقد . و نفكر بإيقاف قامعات المناعة عند مزدرعي الكلية و البنكرياس . مع علاج إضافي إما بالتشعيع أو كيماوي .

الانتقالات الجهازية لسرطان الجلد :

1- يتم استئصال الانتقالات إذا أمكن ذلك

2- إيقاف قامعات المناعة عند مزدرعي الكلية و البنكرياس و علاج كيميائي و / أو بروتوكول علاج مناعي

تقييم المريض قبل الإغتراس من الناحية الجلدية

ماذا نفعل عندما نقيم مريض قبل الزرع و نجد لديه قصة لسرطان جلد سابقة أو حالية ؟

إن معظم مراكز الزرع في العالم لا تعتبر وجود قصة خباثة سابقة جلدية من مضادات استطباب الزرع . لكن يوجد عدة أمور يجب أخذها بعين الاعتبار .

1- مريض لديه SCC سابق

تحدث الانتقالات في 1-7 % من المرضى و في 25 % من الحالات تكون إلى العقد البلغمية الناحية . و إن معدل البقيا لـ 3 سنوات مع وجود انتقالات هو حوالي 65 % . و عوامل زيادة خطورة الانتقالات هي :

أ - الحجم < 2سم .

ب‌- امتداد الورم إلى الأدمة الشبكية .

ت‌- مشعر برسلو < 6مم .

ث‌- النمو السريع .

ج‌- النكس .

ح‌- آفات الشفة ، المخاطية ، الأذن ، الفروة ، والأنف تزيد من الخطورة .

إن النقائل تحدث في70% من الحالات خلال السنة الأولى و في 90 % من الحالات خلال ثلاث سنوات . لذلك يفضل تأخير الزرع إلى 2-3 سنوات في حال وجود نقائل معالجة أو الشك الكبير بوجودها

2- الملانوما :

هنا خطر النقائل أعلى بكثير و هو تابع لعمق الورم و للتقرح . و الأشخاص الذين لديهم ملانوما > 1 سم و بدون تقرح فمعدل الشفاء هو 95 % و خطر النقائل يمتد حتى 15 سنة أو أكثر لذلك ليس هناك أي داع للانتظار حتى إجراء عملية الزرع .

أما إذا كان الورم متقرحاً و / أو ثخيناً فمعدل النقائل أعلى بشكل كبير و معظمها يحدث خلال 3 سنوات لذلك نطلب تأخير الزرع من 2-3 سنوات

3 – سرطانة مركل : شديدة العدوانية تسبب الوفاة في ثلث الحالات ، تكون أشد عدوانية بعد الزرع . لذلك نفضل تأخير الزرع 2-3 سنوات في المرضى المصابين بورم موضعي و هو مضاد استطباب عند من لديهم نقائل .

4 – غرن كابوزي : افترض أن القمع المناعي سيؤدي إلى تفعيل المرض السابق من جديد لكن التقارير الحديثة أشارت إلى استمرار الشفاء بعد الزرع . لذلك يعتبر هذا الورم لا يسيء للزرع .

الانتانات عند المغترسين

كما هو متوقع و نتيجة للكبح المناعي تزداد كل الانتانات : فطرية ، جرثومية ، فيروسية ، طفيلية . و بعض هذه الإنتانات قد يكون مهدداً للحياة .

من 105 مغترسين مائة كان لديهم آفات جلدية شكلت الإنتانات نسبة 74 % منها ( 5) ، بالدرجة الأولى حلت الفطور تليها الفيروسات و الجراثيم .

الانتانات الجرثومية :

تتطور عند المغترسين ، كما عند عامة الناس ، إنتانات جرثومية جلدية بالجراثيم العنقودية و العقدية . لكنها في هذه الحالة أشد و اكثر انتشاراً . وأشكالها السريرية مختلفة و تتراوح بين التهاب الأجربة الشعرية ، الذي يؤهب له فرط المث الموجود عند بعض المرضى بسبب الأدوية المتناولة وصولا إلى القوباء و في النهاية التهاب النسيج الخلوي .

و يجب أن لا يغيب عن بالنا أن القمع المناعي يسمح بتطور إنتانات غير نموذجية و غير موجودة عند السكان العاديين . لذلك يفضل إجراء الزرع و التحسس الجرثومي و العلاج بالصاد المناسب حسب نتائج هذا الزرع .

الانتانات الفطرية :

تشكل نسبة الإصابة بالفطور 5% من الآفات الجلدية عند مغترسي الكلى لتصل إلى 40% عند مغترسي الكبد . تتراوح الإصابة بها من الفطور الجلدية الشائعة إلى الخمائر و على رأسها المبيضات البيض و العفن و الأسبرجيللوس . تعد الإصابة بالمبيضات و الأسبرجيللوس حوالي 80% من الإصابات الفطرية و في 80 % من الحالات تحدث خلال أول شهرين بعد الزرع . تشكل الفطور السبب الأول للوفاة عند مغترسي نقي العظم . ( 6 )

1- النخالية المبرقشة :

أشيع الأمراض حدوثا لدى المغترسين . العامل المسبب هو الوبيغاء البيضوية pityrosporum ovale و الوبيغاء الدويرية

p. orbicularis

تتظاهر ببقع محددة تماماً بلون القهوة بحليب المائلة للصفرة المتسخة . و قد تكون فاتحة اللون .

ليس لها مشاكل سوى المشكلة الجمالية و الميل للانتشار الواسع بسبب القمع المناعي . تتم معالجتها بمركبات الإيميدازول الموضعية مع شامبو مضاد للفطور . أو سولفيد السلينيوم موضعياً . و للوقاية يمكن استعمال شامبو كيتوكونازول أسبوعياً أو سلينيوم سولفيد شهرياً . يفضل الابتعاد عن العلاج الجهازي بسبب خطورة التداخل الدوائي ، التي لا داع لها ، و الآثار الجانبية للأدوية المتناولة .

2 – التهاب الأجربة بالوبيغاء

العامل المسبب له الوبيغاء البيضوية . يلتبس بالتهاب الأجربة الشعرية أو بالعد الشائع لكنه يتميز بأنه وحيد الشكل و لا يستجيب للمعالجات الروتينية للعد الشائع أولإلتهاب الأجربة الجرثومي . المعالجة كما النخالية المبرقشة .

3-فطور الأظافر :

تصيب أصابع القدم أكثر من إصابتها أصابع اليد تظهر على شكل ثخانة و اختلاف لون في الظفر ( أصفر أو بني ) . و خطورتها أنها قد تكون مدخلاً لانتان جرثومي .

صعبة المعالجة عادة لأن ذلك يتطلب علاجا جهازياً بمضادات الفطور التي لها آثار جانبية عند المغترسين و تتداخل مع قامعات المناعة التي يتناولونها( خاصة عند مغترسي الكبد ) ، كما أن العلاج بمضادات الفطور الموضعية غير فعال . يبدو الأمل حاليا بطلاءات مضادات الفطور ( loceryl ) لأن آثارها الجانبية قليلة . و في النهاية تبدو الوقاية هي الحل الأمثل .

لا يوجد شيء نوعي خاص لمعالجة بقية الإصابات الفطرية التي تعالج كمبدأ عام بمضادات الفطور الموضعية و الإبتعاد قدر الإمكان عن العلاج الجهازي . و نشير إلى أهمية تثقيف المريض للوقاية من الفطور عن طريق العناية بالجلد و الحفاظ على القدمين جافة و استعمال البودرة المضادة للفطر داخل الأحذية .

الانتانات الفيروسية

أشيع أنواع الإصابات الفيروسية عند المغترسين هي الإصابة بالفيروسات الحلأية ، التي هي مجموعة من الفيروسات من ضمنها :

1- الفيروس المضخم للخلايا ( CMV )

2- فيروس ابشتاين بار ( EBV ) : يسبب داء وحيدات النوى . و في ظروف القمع المناعي قد يسبب أورام لمفية

3- فيروس الحلأ البسيط : بنوعيه التناسلي و الفموي .

4- فيروس داء المنطقة / جدري الماء .

إن الانتان بهذه الفيروسات هام بعد الإغتراس لأنها قد تزيد الوفيات و تؤثر على نوعية الحياة . و حوالي 40 % من المغترسين يطورون عدوى واحدة على الأقل بهذه الفيروسات خلال عشر سنوات من الاغتراس .

داء المنطقة :

سببه حمة الجدري / داء المنطقة . و هو فيروس مزدوج الـ DNA يسبب مرضين احدهما هما : جدري الماء ، و الثاني داء المنطقة . و بما أن تدبير المرضين واحد فإننا سوف نتحدث عن داء المنطقة الذي هو اكثر شيوعا عند المغترسين بسبب وجود مناعة من إصابة سابقة لجدري الماء بسبب إنتشاره الواسع .

يكون المرض شديد عندما يحدث في الفترة الأولى بعد الزرع و قد يكون مهددا للحياة . يبدأ الإندفاع بشكل نموذجي . اندفاعات حويصلية على مسير عصب واحد . لكن عند المغترسين و بسبب القمع المناعي يميل المرض للانتشار فإما أن يسبب تنخراً موضعياً ، أو ينتشر إلى خارج منطقة العصب وصولا إلى مرحلة التعمم التام ، التي تعرف بوجود أكثر من عشرين حويصل خارج منطقة الإصابة البدئية . و هنا تكون الحالة العامة سيئة و الحرارة مرتفعة مع دعث و تعب عام . و إن التأخر بالتدبير قد يودي بحياة المريض بإختلاط ما و خاصة ذات الرئة الفيروسية .

و قد شاهدنا حالة من داء منطقة معمم بعد اغتراس كلية بأسبوعين . إذ بدأت قصته بألم مع حويصلات موضعة في منطقة القطاع الصدري اكتفى الطبيب المعالج بعلاج تقليدي موضعي . فتنخر القطاع الصدري بكامله و انتشرت الحويصلات إلى كافة أنحاء الجسم و أدى إدخال مضادات الفيروسات جهازياً إلى تحسن الحالة و إنقاذ حياة المريض . و بقيت مشكلة ألم ما بعد داء المنطقة .أشارت إحدى الدراسات بعد متابعة طويلة منذ عام 1981 و حتى عام 2000 لـ 34 حالة من داء المنطقة المنتشر بعد اغتراس الكلية أن معدل الوفاة بينهم 34 % ، و أدى إدخال الأسيكلوفير بجرعات عالية مع تخفيض قامعات المناعة ، أدى إلى إنقاص الوفيات من 53 % قبل 1990 إلى 22% بعد 1990 .

و لا يوجد دواء قامع مناعة متهم بشكل أساسي . لكن عادة نحن نبدأ بسحب الأزاتيوبرين عند تخفيض قامعات المناعة .

اللقاح للبالغين يظل مسألة جدلية و يمكن أن يتم للبالغين قبل زرع الكلية. لكن هذا يحتاج لدراسات سريرية أكثر (7)

خطوط تدبير داء المنطقة بعد الاغتراس :

1- مضاد فيروسات بالطريق العام ( أسيكلوفير وريدياً بجرعة 500 مع / م3 )

2- بسبب شيوع هذه الإصابة و خطورتها بعد الاغتراس مباشرة . علينا التفكير بإضافة مضاد الفيروسات إلى بروتوكولات الأدوية المتناولة قبل الزرع و في الفترة الأولى التالية له .

3- إيقاف الأزاتيوبرين .

.بعد تخفيض جرعة قامعات المناعة و دخول المريض في حالة استقرار نسبي تصبح خطورة المرض عند الإصابة به قليلة . لكن المشكلة الفظيعة التي يعاني منها هؤلاء المرضى هي مشكلة ما ألم ما بعد داء المنطقة . و هذا يطرح تساؤلاً جدياً حول آلية حدوث هذا الألم . إذ من المعلوم أن أحد العلاجات التقليدية لألم ما بعد المنطقة عند المسنين سويي المناعة هي إعطاء الكورتيزون بجرعات متوسطة . لكن المريض هنا يتناول قامعات المناعة و لا يؤثر هذا على تطور الألم بل على العكس يكون أشد .

بالإجمال يستمر الألم ستة أشهر بعد حدوث المرض لكن قد يستمر سنوات . لا يوجد شيء خاص لتدبيره عند المغترسين . لكن يجب الحذر من التداخلات الدوائية و اختيار المسكنات بعناية

الحلأ البسيط :

نسبة الإصابة به تبلغ 15 % بعد ست أشهر من الزرع . و 50 % بعد خمس سنوات . تتراوح الإصابة به من الإصابة البسيطة الشفوية المعتادة إلى حد الإصابات الشديدة المنتثرة أو المنتشرة على الجلد و الأغشية المخاطية أو المزمنة . وصولاً إلى التهاب الدماغ الفيروسي .

تدبير الحالات الشديدة :

1- مضادات الفيروسات .

2- إيقاف الأزاتيوبرين .

المليساء السارية

مرض فيروسي شائع يصيب الطبقات السطحية من الجلد مشابه للثآليل لكن سببه فيروس آخر ينتمي إلى عائلة POXVIRUS يصيب الجلد فقط دون إصابة الأعضاء الداخلية . يشفى عفوياً عند الناس العاديين خلال 6 أشهر إلى خمس سنوات . أما عند المغترسين فهو كما عند مقموعي المناعة يميل للازمان و يكون كبير الحجم .

العلاج :

1 – تجريف .

2-تخثير كهربائي .

3-جراحة قرية .

الثآليل الشائعة :

أورام فيروسية سليمة تسببها حمة HPV . شائعة جداً عند مغترسي الكلية و يمكن أن تشاهد بنسبة بين 50 – 80 % من مغترسي الكلية بعد 5 سنوات من اغتراس الكلية .

يوجد أكثر من مائة نوع من فيروسات HPV المسببة للثآليل . بضع من هذه الأنماط تترافق مع استحالة خبيثة و تحول إلى سرطان شائك الخلايا و أول ملاحظة سريرة بهذا الخصوص ( علاقة الـHPV بالخباثة ) لوحظت بمرض عسر تصنع البشرة الثؤلولي حيث تتحول الآفات الثؤلولية إلى سرطان شائك الخلايا في 30-50% من الحالات و النمط المسبب هو 5-8 ، كما وجد أن HPV DNA موجود في 75 % من آفات سرطان شائك الخلايا عند المغترسين مقابل 47 % عند أسوياء المناعة . و الأنماط الأكثر شيوعا التي وجدت هي HPV 5-8 حيث وجدت في 26 % من حالات شائك الخلايا . و في 5 % من الآفات ما قبل السرطانية . و في 1% من الآفات السليمة (12 ) أما الأنماط 16 – 18 فقد لوحظ ارتباطها بسرطان عنق الرحم . و بشكل عام الأنماط 16،18،31،33،35،51 تترافق بالخباثات لا سيما خباثات عنق الرحم .

يزداد لإصابة بهذه الفيروسات مع ازدياد مدة الزرع . و هي عادة متعددة و مزمنة و لا تميل للشفاء العفوي . و لا صلة لها مع التقران المثي و لا يوجد زمرة نسيجية تؤهب للإصابة بها ( 11)

كما أنها لا تقود دوماً إلى الخباثة إنما يجب وجود عوامل أخرى . إن وجود هذه الفيروسات ضروري لكنه غير كاف لتشكل الخباثات .

يعتقد أن الإنتان بهذه الفيروسات يبدأ بالطبقة القاعدية التي تمتلك بضع خلايا جذعية لها قابلية للإنقسام . و يصل الفيروس إلى هذه الخلايا عبر أذية الجلد . كما انه لا يوجد مستقبلات خلوية خاصة لهذه الفيروسات ( 23 )

المعالجة : عسيرة . لذلك يجب أن لا يتم اغتراس الكلية إلا بعد معالجة كل الآفات الثؤلولية في الجسم . أما الإصابات عند المغترسين فنعالج بالطرق التقليدية و هي :

1-جراحة قرية.

2-تخثير كهربائي .

3-حمض الصفصاف .

4-معدلات المناعة الموضعية : ( الإيميكوئيد ): يبدو أنه آمن حتى الآن . و من خلال تجربتي فقد عالجت به أحد المرضى الذي يشكو من وجود اورام ثؤلولية حقيقية فلم يعطي أية نتيجة .

الوقاية من الفيروسات

يتم البحث جدياً الآن في موضوع الوقاية من الفيروسات في الفترة الأولى بعد عملية الزرع و ذلك لإنقاص معدلات الوفيات بعد الزرع بسبب الإصابة بالفيروسات الحلأية .

تم تجربة الأسيكلوفير و الفلاسيكلوفير في دراسة مضبوطة عند مزدرعي الأعضاء الصلبة ووجد أنهما فعالين جدا في الوقاية من الإصابة بالحلأ البسيط و من داء المنطقة . كما تبين أنها تنقص الإصابة بالفيروس المضخم للخلايا .

غانسيكلوفير ganciclovir فعال جداً في الوقاية من الفيروس المضخم للخلايا في كل من مغترسي الخلايا الجذعية و مغترسي الأعضاء الصلبة . و كذلك كل من الفوسكارينت في علاج الحمة المضخمة للخلايا و فيروس الحلأ البسيط المقاوم للأسيكلوفير . و كذلك cidofovir .(8 )

يبقى الأسيكلوفير هو الدواء الأكثر عملية إذ يتوافر بثلاثة أشكال : فموياً ، وريدياً ، موضعياً . التوافر الحيوي له بالطريق الفموي قليل من 15 – 30% . و إن جرعة 200 مع فموياً تعطي قمة تركيز 0,4-0,8 نغ / مل بعد ساعة و نصف من التناول الفموي . اما جرعة 800 مع فتعطي تركيزاً يبلغ 1,6 نغ / مل . و الامتصاص الفموي عند المغترسين هو أقل . يبلغ نصف عمر هذا الدواء من 2,1 – 3,5 مع وظيفة كلوية طبيعية . و عن 85 % من اطراح الدواء كلوي و بدون استقلاب . كما أن انتشاره واسع في كل سوائل الجسم .

سمية الدواء كلوية بشكل أساسي حيث يخشى من ترسب البلورات في الأنابيب الكلوية في التسريب الوريدي السريع و في التجفاف و مع الجرعات العالية .

يعطى لمقموعي المناعة بجرعة 5 مع / كغ / كل 8 ساعات وريدياً أو 400 أو 400 مع / 5 مرات يومياً . أما بالنسبة لداء المنطقة فتضاعف الجرعة . و مدة المعالجة 7 – 10 أيام .

غير فعال في معالجة الإنتان بالـ C.M.V لكنه يستعمل للوقاية منه في مراكز الغرس . و هو غير فعال على فيروس EBV

التقران المسامي :

هو مجموعة من الأمراض التقرنية النادرة المكتسبة أو الوراثية ، مجهولة السبب تتظاهر بأشكال سريرية متنوعة . لكن كلها تتشارك بمظهر تشريحي مرضي واحد .

وصف المرض في البدء عام 1893 من قبل ميبلي Mibelli يظهر عند الأشخاص الأصحاء و عند مقموعي المناعة .

الافة البدئية عبارة عن حطاطة تقرانية بينة جافة تنمو ببطء لتأخذ مظهرا حلقياً . الشكل النهائي للآفات هو لويحات محددة بشكل جيد مع مركز ضموري .

الأشكال السريرية :

التقران المسامي الكلاسيكي ( PKM ): يتظاهر سريرياً بعدة لويحات ، أو لويحة واحدة كبيرة الحجم ( حتى 20 سم ) . الآفات وحيدة الجانب لكن قد تكون في الجانبين . تكون الآفات غير عرضية ، و تظهر على الأطراف و الوجه و من ضمنها الشفة ، الراحتين و الأخمصين ، المخاطية الفموية ، و المنطقة التناسلية . أما الحالات الوراثية من المرض تظهر منذ الطفولة و تكبر ببطء خلال سنوات.

2 – التقران المسامي الخطي ( LPK ) : الآفات وحيدة الجانب ذات توزع خطي على الأطراف تذكر بمظهر الوحمة البشروية أو الصداف و الحزاز الخطيين . قد تظهر الآفات على الجذع و تشبه داء المنطقة .

3- التقران المسامي الضيائي السطحي السفعي النتثر ( DSAP ): هو الشكل الأكثر شيوعاً . ينتشر في البلدان المشمسة . يظهر خلال العقد الثالث او الرابع من الحياة و يترقى تدريجياً . يتظاهر بعدة ( حتى مئات ) من آفات حلقية ، سطحية ، جافة ، صغيرة ثنائية الجانب . تتوزع على المناطق المعرضة للضياء . و على السطوح العاطفة ، الظهر ، الكتفين ، و نادرا الوجه .

4- التقران المسامي السطحي المنتثر DSP :

يشابه سريرياً الشكل السابق لكن لا علاقة له بأشعة الشمس . لذلك تتوضع الآفات على المناطق المغطاة و غير المغطاة . و يمكن أن تكون حاكة .

5- التقران المسامي الراحي الأخمصي المنتثر

ثنائي الجانب عادة ، حطاطات حمراء بنية تشابه المشاهدة في الشكل DSAP يطهر في المراهقة أو البلوغ . في البدء يكون على الراحتين و الأخمصين لكن قد يصيب المناطق الأخرى المعرضة و المحمية من الشمش ( الجذع ، الأطراف ) و قد تصاب المخاطية الفموية .

6- التقران المسامي النقطي : محدد في الراحتين و الأخمصين ينبغي تفريق هذا الشكل عن آفات الوحمة قاعدية الخلايا ، داء دارييه ، الحزاز الراحي الأخمصي النقطي nitidus ، و التقران الراحي الأخمصي الوراثي النقطي . الآفات حساسة بشكل متوسط للضغط . و يمكن أن يترافق هذا الشكل بـ PKM or LPK .

التقران المسامي و القمع المناعي :

بعد الملاحظات الأولى عن تطور تقران مسامي بعد الإغتراس الكلوي ، وجد هذا المرض لدى مرضى العوز المناعي و من ضمنها الإغتراس ، أمراض الخباثات الدموية و اللمفوما ، امراض المناعة الذاتية المعالجة بقامعات المناعة ، الإيدز . و قد وجد أن تطور PK مرتبط بشكل واضح بشدة القمع المناعي . و سجلت حالتين شفيتا تماما بعد إيقاف المعالجة القامعة للمناعة .

يترقى المرض تدريجياً عند مقموعي المناعة فتزداد الآفات حجماً و عدداً مع السنين ، و مع ازدياد القمع المناعي . و في بعض الحالات يحدث تحول نحو الخباثة إلى داء بوفن BOWEN أو شائك الخلايا و بشكل أقل إلى قاعدي الخلايا .

سجل في الأدب الطبي الانكليزي 281 حالة من PK تحول منها إلى الخباثة 7,5% من الحالات . و لم تسجل أية حالة تحول عند مقموعي المناعة ربما بسبب قلة الحالات ، أو لأن المرض لا يشخص أصلاً فالمريض لا ينتبه له ( ملاحظة تم تسجيل حالة واحدة من التحول إلى SCC كما يوحجد نقاش معمق حول علاقة هذا المرض بإلإنتان بإلتهاب الكبد بالفيروس C يمكن الرجوع إلى مجلة طب الجلد المريكية عدد JANUARY 2001 P 144 ) . و بالعموم فإن خطر الاستحالة الخبيثة . مرتبطة بحجم الآفات ، فالآفات الكبيرة تملك خطورة أكبر للإستحالة الخبيثة . و كذلك الآفات الخطية ، و طول مدة المرض . كما أن الشكل DSAP و هو الشكل الأكثر شيوعا عند المغترسين يملك خطورة أقل .

تكون الآفات الخبيثة عادة مفردة ، لكن في ثلث الحالات تكون متعددة . لذلك يصنف التقران المسامي كآفة ما قبل سرطانية . وكما نشير على ازدياد التطور نحو الخباثة في اليابان 11,6 %

مراجعة الأدب الطبي أظهرت تسجيل 62 حالة مع الإغتراس منها 44 اغتراس كلية ، 9 قلب ، 5 نقي عظام ، 3 رئة ، 1 كبد .

إن معدل حدوث هذا المرض مع الاغتراس منخفض و حسب الدراسات تراوحت النسبة بين 0,34% إلى 3,4% و بعض الدراسات أشارت إلى ارتفاع هذه النسبة مع اغتراس الكلية إلى 10,8 % . تراوحت المدة الفاصلة بين الإغتراس و ظهور المرض بين 4 أشهر إلى 14 سنة .

و عند مزدرعي الكلية ، الذين سجلت عندهم 72% من الإصابات ، تراوحت المدة بين 4- 5 سنوات ( 22 ) . و يلاحظ أن المدة أقصر مع ازدراع بقية الأعضاء . و الأنماط الشائعة عند المغترسين نمطين

1- DSP التقران المسامي السطحي المنتثر .

2- DSAP التقران المسامي السطحي السفعي المنتثر .

عادة يصيب الأطراف ، لا سيما المعرضة للشمس .

العلاج :

1- جراحة قرية .

2- ريتنوئيد موضعي

3- معدلات مناعة موضعية .

4-فلورويوراسيل .

5-تخثير كهربائي .

7- تجريف .

متفرقات

العدوى بالمتفطرات اللانموذجية :

إن المغترسين اكثر استعدادا للإصابة بهذه المتفطرات . سجلت حالة تظاهرت على شكل عقيدات على الجلد عند مريض يتعامل مع أحواض السمك . شخصت الإصابة بالزرع انتان بالمتفطرة M .marinum و عولجت بالسيبروفليكس و الايتامبتول تسعة أشهر فشفيت (10 )

فرط تنسج الغدد الزهمية

اندفاعات صفراء / برتقالية / محمرة مع مركز indentation و بالضغط على هذه الإندفاعات تخرج مادة صفراء .

علاج هذه الآفات لسبب جمالي بحت و تعالج إما بالتقشير الكيميائي أو بالآزوت السائل ، أو بالتخثير ، أو الريتينوئيد موضعياً

التقران المثي

ورم غير سرطاني ، شائع جداً بعد عمر الخمسين سنة ، و بعض مغترسي الكلية يتطور لديهم عدد كبير من هذه الأورام .

المعالجة أيضا لأهداف جمالية إما تجريف أو بالجراحة القرية .

NEPHROGENIC FIBROSING DERMOPATHY ( N F D )

أو ما يسمى المرض الشبيه بالصلدمة عند المرضى الكلويين .

اضطراب غامض ، مكتسب ، تم تشخيصه حديثاً ،يتظاهر كالصلدمة بدون الترافق مع نظير بروتين يحدث عند مرضى الكلى . معظم الحالات تتطور بعد التحال أو بعد اغتراس الكلية . تم وصفه عام 2000بواسطة cowper عند 14 مريض إما لديهم تحال أو اغتراس كلية . مع حدوث ثخانة مفاجئة مع صلابة في الجلد . و بالخزعة تم مشاهدة زيادة في ألياف شبيهة بالفيبرين بالأدمة مع توضع كولاجين و ميوسين . و لا واحد من المرضى كان لديه اعتلال غامي وحيد النسيلة أو توضع للميوسين في أنسجة أخرى .

يتطور على شكل لويحات ضخمة من جلد قاسي مع لويحات متليفة مع تصبغ بني على الأطراف و الجذع وفي بعض الحالات يتظاهر بحطاطات و عقيدات تحت الجلد . كما أن بعض المرضى يتطور تقفع عاطف لمفاصل الذراع ينتج عنه تحدد هام بالحركة .

كل المرضى سبق أن تلقوا أو يتلقون تحال دموي . و 9 منهم مغترسو كلية و تراوحت الأعمار بين 31 و 74 سنة و لا علاقة للمرض بالجنس

و خلال عام 1997 تم وصف 49 حالة في أوربا و الولايات المتحدة الأمريكية .

التشريح المرضي

1- تكاثر صانعات الليف الأدمية و الخلايا dendritic

2- ثخانة ألياف الكولاجين

3- ازدياد الألياف المرنة

4- ازدياد توضع الميوسين

إن بعض حالات الصلدمة مشابهة لهذا المرض لكن ما يميز بينهما أن الصلدمة على العكس تصيب الوجه و العنق . waxy حطاطات بتوزع خطي . مع تحدد في حركة الفم . و ترافق هذه الحالة ( الصلدمة ) مع أمراض أخرى ليس من بينها أمراض الكلى (16-17).

اضطرابات الأشعار

1- فقد الأشعار :

نفحة طور الانتهاء telogen

ازدياد مؤقت في فقد الأشعار الطبيعية تاليا لتحول في حلقة نمو الأشعار من طور النمو إلى طور الراحة .

هذا النوع من فقد الأشعار شائع خاصة عند مغترسي الكلية . سببه الشدة النفسية و الجراحة ، و أي ارتفاع للحرارة ، و فقد الوزن ، و الحمية .

يحدث فقد الأشعار خلال 6 أسابيع إلى ست أشهر و يمكن ان يستمر مدة سنة بعد عملية الإغتراس . يعود الشعر بكامله إلى وضعه الطبيعي و لا يحتاج المريض إلى علاج .

الحاصة بدواء الـ prograf ( التاكروليموس )

شخصت حديثا و تحدث عند المزدرعين الذين يتناولون الـ prograf

، لكنها لا تحدث عند الجميع .

إن طبيعة هذا النمط من فقد الأشعار غير معروف . لكننا نعلم أنه يتميز بفقد تدريجي للشعر ينتج عنه قلة أشعار على كامل الفروة . و لا يوجد احمرار أو تقشر على الفروة و لا يوجد تكسر بالأشعار . و لا يبدو أنه يؤدي إلى فقد كامل الأشعار إنما فقط رقة أشعار . و يبدو أنه يتحسن فقط إذا تم إنقاص جرعة البروغراف أو تم إيقافه بالكامل .

فرط نمو الأشعار

يسبب السيكلوسبورين فرط نمو بالأشعار ، و في بعض الحالات يمكن أن يكون ذلك ملحوظاً. يحدث في أي مكان من الجسم . يعتمد على الدواء فيتساقط الشعر بعد إيقاف الدواء . لكن إيقاف الدواء ليس خياراً لذلك يفضل اللجوء إلى وسائل أخرى لإزالة الأشعار .

الإزالة بالحلاقة خيار لكن حلاقة مناطق واسعة من الجسم تحمل خطر التخريش . أما الإزالة بالحل الكهربائي و الليزر فخيارين ممكنين . مع ملاحظة أن النزع الكهربائي قد يؤدي للانتان . لذلك يجب أن تكون إبرة النزع معقمة جيداً

و من أسباب الشعرانية الأخرى هي الكورتيزون .

العد

شائع جداً في المزدرعين غالبا يكون سببه البريدنيزون . بعد الزرع لا يبرز العد كمشكلة و ذلك لأن المريض يتناول الباكتريم للوقاية . و هو دواء من أدوية معالجة العد .

لكن حالما يتم إيقاف الباكتريم يسوء العد . و العد المسبب بالبريدنيزون صعب المعالجة .

1- غسل الوجه بالصوابين المجففة .

2- صادات موضعية

3- بنزيل بيركسيد موضعياً

4- صادات فموية عند اللزوم و ينبغي اختيارها بعناية كي لا تتداخل مع قامعات المناعة .

الخاتمة :

يجب الاهتمام بشكل أكبر من الحالي بالمريض من الناحية الجلدية قبل غرس الكلية و بعدها و نقترح الخطوط العامة التالية .

1- إجراء فحص جلدي كامل قبل الغرس و معالجة كل الآفات الجلدية ، الخبيثة و ما قبل الخبيثة و الإنتانية ، فطرية ، و جرثومية ، و فيروسية مع قصة جلدية مفصلة و التركيز على سوابق الخباثات الجلدية ، و المهنة لمعرفة كمية الشمس التي تعرض لها المريض في سوابقه .

2- تثقيف المريض قبل الزرع عن أضرار الشمس و طرق الحماية منها .

3- التفكير جدياً بإضافة مضادات الفيروسات روتينياً على بروتوكولات الأدوية المتناولة في الفترة الأولى للزرع للوقاية بشكل خاص من داء المنطقة ، الذي قد يكون قاتلاً عند الإصابة به في أول فترة بعد الزرع .

4- فحص المريض بعد الزرع ، و تثقيفه من جديد عن أضرار الشمس و طرق الحماية منها . و تعليمه الفحص الذاتي للجلد .

5- مراجعة دورية لطبيب الأمراض الجلدية .

TABLE - ; Medications that Commonly Alter the Metabolism of
Cyclosporine through the Cytochrome P450 3A Pathway*

P450 3A Inhibitors† P450 3A Inducers‡
erythromycin Rifampicin

Methylprednisolone                                                                                                                Triacetyloleandomycin
Ketoconazole                                                                                                                            Sulfinpyrazone
Doxycycline
                                                                                                                                                   Phenobarbital
Fluconazole
                                                                                                                                                   Carbamazepine
                                                                                                                                                     Phenytoin
                                                                                                                                                      Trimethoprim-
                                                                                                                                                     sulfamethoxazole
Midazolam
Itraconazole                                                                                                                                    Phenylbutazone

                                                                                                                                                          Nafcillin
Nifedipine
Bromocriptine
                                                                                                                                                              Valproate
Diltiazem
Furosemide
                                                                                                                                                                Isoniazide
Verapamil
Thiazides
Nicardipine
Acetazolamide
Dihydroergotamine
Colchicine
Ergotamine
Cimetidine
Progesterone
Ranitidine
Ethinyl estradiol
Quinolones
Danazol
Warfarin
Cortisol
Amphotericin
Prednisone
Acyclovir
Predinosolone
Cephalosporins

*The number of potential drug interactions emphasizes the need for close monitoring of drug levels and vigilance for potential signs of
toxicity during therapy.
†Inhibitors have the potential to increase cyclosporine blood levels.
‡Inducers will enhance cyclosporine's metabolism and consequently decrease blood level

المراجع

1- first annual meeting of the international transplant skin cancer collaborative . march20 – 2203 san Francisco , California ( from medscap)

2- j.a.a.d 2002 ;47:1-17 july ( skin cancer in organ transplant recipients )

3- Squamous cell carcinoma in solid – organ Transplantation ( dermatology online journal 8(2):4 )

4- j.a.a.d 1999 feb ( skin cancer in kidney and heart transplant recipients and different long – term immunosuppressive regimens )

5- nephron 1983 ;34(2) : 79-83 ( cutaneous manifestation in renal transplan recipients)

6- Clin infect dis . 1993 may ;16(5) 677-8 ( Fungal infect in solid organ transplantation )

7- Transplantation . 2002 feb 27;73(4):608(Disseminated varicella infection in adult renal allograft recipients: 4 cases and review of the literature .

8- Drug .2001 ;61:187-96 Prophylaxis against herpes virus infection in transplant recipients

9- Ann dermatol venereal 2003 jan ; 130 :47 cutaneous T-cell lymphoma following renal trnsplantation .

10- Transplantation 1999 jun 15 ;67 (11 ) 1495-6 (Mycobacterium marinum infection in renal transplant recipient) .

11- ann dermatol venereal 2002 mar ;129 (3):291 –3 risk factor cutaneous wart onset in transplant recipients .

12- transplant int 2003 mar ;16(3) : 146 – 53 epub 2003 feb 06 ( association of human papillomavirus infections with cutaneous tumors in immunosuppressed patients

13- Text book of dermatology C .D ROOM .

14- International Transplant Skin Cancer Collaborative ( WWW.ITSCC.ORG)

15- SKIN DISEASE IN CHIDREN WITH ORGAN TRANSPLANTS ( J.AM ACAD DERMATOL 2001 ;44:932-9 )

16- Clinical and pathologic features of nephrogenic fibrosing dermopathy . Areport of two cases ( j.am acad dermatol 2003 ;48;42-7)

17- Nephrogenic fibrosing dermopathy ( j .am acad dermatol 2003 ;48;55-60

18- Dermatology in general medicin ( Fitzpatrick ) 5^th Edition . C.D – room

19- Arch dermatol –abstracts : robinson and dahiya 139(5) :643 ( Basal Cell carcinoma with pulmonary and lymph node metastasis causing death )

20- Transplant proc .2003 june;35(4):1319-21 . coadministration of tacrolimus and ketoconazole in renal transplant recipient.

21- ( J Am Acad Dermatol 1999;40:265-8) mycophenolate mofetil in autoimmune and inflammatory skin disorders .

22- Porokeratosis and immunosuppression ( European journal of dermatology V8,N7,459-65, Octobre-Novembre 1998 .

23- Wart and squamous cell carcinoma in organ transplant patient :……..( European journal of dermatology .V7,N1,5-11,janvier-fevrier1997

24- Detection and sequence diversity of Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus (KSHV)/human herpesvirus 8 (HHV-8) DNA (European journal of dermatology V9 ,N1,JANVIER-FEVRIER 1999

25- Post transplantation primary cutaneous CD30 positive large – cell lymphoma ( J . Acad . Dermatol 2001; 45 : 197-9 )

26- High frequency and diversity of cutaneous appendage tumor in organ transplant recipients ( J.Am . Acad . Dermatol 2003;48:401-8)

27- Lymphocyte subsets and langerhans cell in sun protect and sun exposed skin of immuno suppressed renal allograft recipient ( J . Am . Acad Dermatol 1998;38:38-44 )

28- Histologic feature of actinic keratoses in solid organ transplant recipients and healthy controls ( j.am.acad dermatol 2001 ;45:217-21)

29- المرجع في الأمراض الجلدية / براون فالكو( دمشق /المركز التقني المعاصر 1995 - الطبعة الأولى

30- المعالجات المجموعية في الأمراض الجلدية . ترجمة : د. عبد الحليم رومية - د. محمد عادل اسماعيل - د. إياس حسن

31 – المجلة الطبية العربية العدد 153 (1/2003 )