14 ZOR DIŞKILAMA (OUTLET OBSTRÜKSİYON)
(anismus, spastik pelvik taban senromu, obstrukte defekasyon)
Anismus, spastik pelvik taban sendromu gibi birçok isimle anılan outlet obstrüksiyon, dışkılama esnasında pelvik taban kaslarında yetersizlik, external anal kanal ve puborektal kasın gevşeyememesi sonucu oluşan fonksiyonel bir hastalıktır. Bu durum dışkılamayı zorlu hale getirir ve dışkılama sonrası tam rahatlık sağlanamaz. Bazen dışkılamadaki zorluk katı gaitada olmazken sıvı gaitada olabilir.
Defekografide anorektal açı dışkılama esnasında artmaz ve 90° olarak kalır. Defekografi ile perinede düşüklük, incomplet rektal prolapsus veya anterior mukozal prolapsus (obstructed defekasyon), rektosel veya enterosel saptanabilir. Elektromyografide yine dışkılama esnasında kaslarda gevşeme yerine kasılmanın devam ettiği gözlenir. Puborektalis kasının anormal kasılmaları herzaman spesifik bir bulgu değildir. Hastaların çoğunda kalın barsağın son kısmında oluşturulan basınca anal kanal sfinkterlerinin gevşeme ile cevap vermesi olan rekto-anal inhibitör refleks normaldir. İstirahat esnasındaki anal kanal basıncı normal yada artmış olabilir. İnternal anal kanal sfinkter anomalilerini yansıtan bu durum daha çok çocuklarda görülür. Kalın barsak geçiş zamanını ölçmek amacıyla verilen radyoopak pelletler rektumda toplanmış olarak görülür. Bazen sigmoid yada sol kolonda gözlenir.
Tedavi nedene yöneliktir. İntussupception veya rektosel gibi dışkılamayı zorlaştıran yapısal bozukluklar cerrahi işlemle (rektosel tamiri veya anterior levatorplasti) giderilir ve sonuçları iyidir.
Anismus gibi nedeni fonksiyonel olan hastalarda anal kanal dilatasyonu, anorektal myektomi, biofeedback, puborektal kasın kesilmesi, botulinum zehiri, kolon rezeksiyonları gibi pek çok tedavi denenmiştir. Bu hastalarda biofeedback denenmelidir. Yararlılığı konusunda değişik sonuçlar bildirilmekle birlikte yararlı olduğunu belirten çalışmalar daha çoktur. Ne kadar süreyle ve sıklıkla kullanılması gerektiği konusu açık değildir. Anal kanal kaslarına uygulanan botulinum enjeksiyonlarından iyi sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Ancak bu konudaki hasta sayısı ve takip süresi yetersizdir.
Yüksek anal kanal basıncı ve taşma tarzında gaita kaçağı olan çocuklarda anal kanalın dilatasyonu yararlı olabilir. Puborektalis kasının kesilmesi ise şikayetlerin gerilemesi açısından yeterli sonuç vermezken gaita kaçırma (inkontinans) gibi ağır kompliklasyonlara yol açabilir. Anal kanal sfinkter aygıtındaki direncin giderilmediği subtotal kolektomi, rektopeksi gibi cerrahi girişimler yarar sağlamamışdır.
Bu tür hastalarda tıbbi tedaviye ne kadar devam edileceği, ne zaman cerrahi müdahaleye karar verileceği ve ne kadar agressif davranılması gerektiği konuları hale sıcak tartışma konularıdır. Standart tedavi yöntemleri ile kabızlık sorunu çözülemez ise alternatif olarak cerrahi yaklaşımlar düşünülmelidir.