11 KABIZLIK NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Kabızlığın tedavisine başlanmadan evvel kabızlığa neden olan etkenler tanınmalı, kabızlığın süresi ve ağırlık derecesi üzerinde tam bir kanaata varılmalıdır. Kabızlık tedavisinde; a) nedenin tesbit edilip, mümkünse ortadan kaldırılması, b) barsak hareketlerinin artırılması ve düzenli dışkılama sağlanması ile şikayetlerin ortadan kaldırılması, c) cerrahi müdahaleler ile barsak boşaltımının kolaylaştırılması veya dışkılamayı engelleyen durumların giderilmesi, d) kabızlık komplikasyonu olarak ortaya çıkan hastalıkların giderilmesi amaçlanır. Bu süreç içinde hastanın psikolojik yapısı değerlendirilir ve destek sağlanır.
Kabızlığın nedeni olarak kalın barsağın kendisinde doğuştan gelen veya sonradan oluşan yapısal bozukluğun tesbit edilmesi genellikle cerrahi bir müdahaleyi gerektirmektedir. Tedavinin gecikltirilmesi bebek ve çocuklarda gelişme geriliğine, yetişkin yaşlarda ise muhtemelen bir cerrahi girişim için cerrahi rizikonun artmasına neden olur.
Ani ortaya çıkan kabızlıklar genellikle ağrılı ve bazı yandaş bulgularla seyreder. Kalın barsakta gaitanın geçişini engelleyen bir hastalığa bağlı olabilir ve bu hastalığın acilen tespit edilmesi ve tedavi edilmesi gerekir. Cerrahi müdahaleye ihtiyaç gösterebilir. Ruhsal değişimlere, bazı diğer hastalıklara yandaş olarak ve tedavi için kullanılan ilaçların yan etkisi olarak da akut kabızlık görülmektedir. Kısa süreli kabızlıklar barsağı boşaltan ilaçlardan fayda görmektedir, uzun sürmesi halinde barsakta kalıcı değişikliklere neden olmasını engellemek için hastalar tedavi programına alınır. Kalıcı değişiklikler bebek ve çocuklarda daha kısa sürede ortaya çıktığından dikkatli davranmak gerekmektedir.
Yavaş ortaya çıkan kabızlık bazı kronik hastalıklara yandaş olabildiği gibi tespit edilebilen bir nedene bağlı olmadan da görülebilmektedir (Bakınız: hangi hastalıklar kabızlığa neden olur). Bir başka kronik hastalığın tedavisi için kullanılması gereken bazı ilaçlar barsak hareketlerini azaltabilir. Bu nedenle asıl hastalığın tedavisinin yanısıra barsak hareketlerinin artırılması ve boşaltımın kolaylaştırılması planlanır. Sinir sisteminin kronik bazı hastalıklarında veya omurilik yaralanmaları sonucunda barsak sinir ağı sisteminde tahribatla birlikte ortaya çıkan ve barsak hareketlerinde ileri derecede azalma bulunan kabız hastalar için özel tedavi programları geliştirilmiştir.
Kalın barsak tembelliği olan hastaların büyük bir kısmı düzenli uygulanan tedavi programlarından yarar görmektedir. Çok az bir kısmı için cerrahi bir girişim gerekli olmaktadır. Dışkılama fonksiyonu bozulmasında "bio-feedback" tedavisinden yarar görülebilir. Fakat pelvik tabanda yapısal değişiklikler ortaya çıkmış ise cerrahi girişim planlanmalıdır.
11.1 Kabızlık tedavi programları
1) Beslenmenin düzenlenmesi, barsağın normal çalışmasını sağlayacak lifli gıda alınması ve beslenme zamanının günün aynı saatlerinde olmasının sağlanması
2) Eksersiz yapılması, karın kası adalelerini güçlendirecek ve kalın barsak çalışmasını sağlayacak fiziksel eksersiz yaplması.
3) Tuvalet Terbiyesi, sabah kahvaltısından hemen sonra tuvalettte 15 dakika dışkılama
yaparmış gibi eksersiz yapmak, kısa zamanda kalın barsaklar için yeni bir dışkılama ritmi oluşturacaktır.
4) Laksatif ilaç kullanımı, gerektiği zaman yumuşatıcı veya söktürücü ilaç kullanılması. Bu ilaçlar şu gruplarda incelenir. a) maden tuzu yapısında olan ilaçlar, b)osmotik etki gösteren ilaçlar, c) kitle etkisi gösteren ilaçlar, d) kaydırıcı olan ilaçlar, e) lavman tatbiki, f) fitil kullanımı,
5) Barsak hareketlerini artıran ilaçlar. Sinir uyarılarını ve adelelerin çalışmasını düzenler.
6) Biofeedback uygulama, Pelvik taban kaslarının fizyoterapisi ve bozulmuş rektoanal fonksiyonları yeniden düzenleyecek aletli eksersizler. Daha çok anorektal disfonksiyonlarda yararlı olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur, ancak yararlılığı
tartışmalıdır.
7) Anismus tedavisi, makatın fazla kasılmasını ve kramp oluşmasını engellemek.
8) Enflamatuar hastalıkların tedavisi, iltihabi hastalıkların engellenmesi ve tedavi edilmesi.
9) Cerrahi tedaviler, ameliyatla arazların giderilmesi ve fonksiyonların düzeltilmesi: hemoroid, anal fissür ameliyatları, sifinkter tonusunu azaltan ameliyatlar, pelvik tabanın cerrahi olarak düzeltilmesi, kısmi kolon rezeksiyonu, tüm kolon rezeksiyonu gibi.
11.2 Kabızlıkta kullanılan ilaçlar nelerdir?
Kısa süren ve kişiyi fazla rahatsız etmeyen orta derecede dışkılama gecikmelerinde ilaca ihtiyaç olmayabilir. Fakat çocuklarda bu kısa süren dönemlerde de ilaç kullanılması gerekebilir. Aksi halde kalın barsağın çalışma düzeninde istenmeyen kalıcı değişiklikler oluşabilir. Kabızlık kapsamına giren kişilerde kullanılabilecek ilaçlar 6 gruba ayrılabilir.
bir kitle oluşturur. Güvenle kullanılabilmesine rağmen bazı mahsurları vardır. Bazı
vitaminlerin ve ilaçların emilmesini engelleyebilirler ve etrafında su tuttuğu için ilacı
kullanan kişinin günlük sıvı alınımını artırması gerekir.
cıvık olmasını sağlarlar.
Bütün bu kullanılan ilaçlar zamanla kalın barsakta ilaç alışkanlığı oluşturabilmektedir. Öyle ki, barsak ilaç olmadan çalışmayabilir ve hekim müdahalesi gerekebilir. Bu nedenle dışkılamayı kolaylaştıran ilaçlar uzun süre kullanılacak ise hekime danışmak gerekir.
11.3 Bitkisel kaynaklı ilaçlar ile kabızlık tedavi edilebilir mi?
Bitkisel kaynaklı ilaçlardan bazıları gaitayı yumuşatıcı veya kalın barsağı etkileyerek çalışmalarını artıracak özelliklere sahiptir. Ayrıca bitkilerin kendileri lif ihtiva ettiğinden kalın barsak içinde kitle oluşturarak barsağın çalışmalarına yardımcı olabilir. Bitkilerin bu özelliklerinden dolayı eskiden beri bazı ilaçlar bitki özlerinden yapılmakta ve piyasada kullanılmaktadır. Günlük hayatta en çok bilineni sinameki bitkisidir. Bilimsel adı Casia angostirfolia, Casia Senna olan bu bitkinin özü barsak hareketlerini artırır. Sık kullanılması bağımlılık oluşturur, uzun süre kullanılması etkisini azaltır
11.4 Kabızlığın cerrahi tedavisi
Kabızlık şikayeti ile kliniklere müracaat eden hastaların yaklaşık %10’unda hekim kontrolü ve tetkik ve ancak %2’sinde cerrahi müdahale gerekli olmaktadır. Kabızlıkta, dışkılamayı engelleyen anatomik değişikliğin ortadan kaldırılmasını veya barsak boşaltımının kolaylaştırılmasını amaçayan cerrahi müdahaleler ilk 1908 yılından itibaren uygulanmakta olmasına rağmen son yıllarda popülarize olmaya başlamıştır. Teknolojik gelişmeler sonucu kabızlık nedenlerinin daha iyi analiz edilebildiği son yıllarda, cerrahlar uygulayacakları cerrahi tedavileri titizlikle seçmektedir. Tıbbi tedavi ile iyileşmeyen kabızlıkta, zamanında yapılmış uygun cerrahi girişim tedavinin başarı şansını ve hastanın yaşam kalitesini artırmaktadır.
Kabızlık tedavisinde gecikme bazı istenmeyen sonuçların ortaya çıkmasına sebeb olmaktadır. Barsak perforasyonu gibi hayati tehlike oluşturan ve acil müdahale gerektiren büyük komplikasyonların yanısıra kronik anal fissür ve hemorroid gibi küçük komplikasyonlar da görülebilmektedir. Genellikle cerrahi müdahale gerektirebilecek bu komplikasyonların tedavisinin gelecek yıllara ertelenmesi yaşlanan vücutta ameliyat risikosunu artırmaktadır.
Son yıllarda gelişen teknoloji gerekli karın içi ameliyatların bir kısmının laparoskopik yöntemle yapılabilmesini kolaylaştırmış, hastanın komfortabilitesini artırmıştır. Kalın barsak rezeksiyonu gerektiren planlamalarda ameliyatın ya hepsi ya da bir kısmı laparoskopik yöntemle gerçekleştirilebilmektedir. Laparoskopik cerrahi deneyimi olan kliniklerde uygulanan bu metot hastada yara ile ilgili komplikasyonların daha az görülmesini sağlamakta ve hastanın günlük yaşamına dönme süresini kısaltmaktadır.
11.4.1 Rekonstrüktif cerrahi:
Kalın barsak yapısındaki bir değişikliğe bağlı olarak ortaya çıkan kabızlıklarda planlanan cerrahi girişim bu nedeni ortadan kaldırmaya ve daha hızlı gaita geçişini sağlamaya yönelik olarak gerçekleştirilmektedir. Hirschsprung hastalığında aganglionik segmentin çıkarılması normal barsak fonksiyonunun geri dönmesini sağlar. Gaita geçişini yavaşlatan dolikokolonda ilgili kısmın rezeksiyonu kabızlık şikayetlerini ortadan kaldırır. Anorektal disfonksiyona neden olan pelvik taban değişikliklerinde zamanında uygulanan cerrahi girişimler tam tedavi sağlayacak niteliktedir.
Kısmen veya tüm kalın barsakta ilerletici/itici hareketlerin azalması sonucu oluşan kabızlık şikayetleri nedeni ile tedavi programına alınmış ve uygulanan tedaviden yarar görememiş hastalarda (kalın barsak tembelliği, slow transit-inertia) kolon volumünün azaltılmasını ve dışkılamanın kolaylaştırılmasını sağlayan girişimler planlanmaktadır. Kısmi veya total kolon rezeksiyonları sonucu hastaların büyük çoğunluğu daha iyi bir yaşam kalitesi elde etmekte ve ilerleyen kabızlığın oluşturabileceği şikayetlerden ve komplikasyonlardan korunabilmektedir.
Omurilik yaralanmaları, Parkinson ve şeker hastalığı gibi bir diğer hastalığa bağlı oluşan inatçı kabızlıklarda cerrahi yöntem seçimi hekim için kolay bir karar olmamaktadır. Genellikle hekime geç müracaat eden bu hastalarda başarı şansı diğer hastalarda olduğu gibi yüksek olmadığı gibi cerrahi müdahale sonucu ortaya çıkan komplikasyon oranı daha fazladır.
11.4.2 Komplikasyonların cerrahi tedavisi:
Kabızlığın şiddetine ve süresine bağlı olarak hayatın bir döneminde küçük veya büyük bir komplikasyonun ortaya çıkması pek nadir değildir. (Bakınız; kabızlık ciddi hastalıklara yol açabilir mi?). Günlük yaşamda en sık görülenleri ve ağrıları nedeni ile en çok şikayete neden olanları anal kanal ve makatta ortaya çıkan komplikasyonlardır. Hemorroid ve anal fissür hastalıkları ağrı nedeniyle çok ızdıraplı seyretmesine rağmen basit bir cerrahi müdahale ile tedavi edilebilmektedir. Ama hiçbir cerrah kabızlığın devam etmesi halinde bu hastalıkların tekrar etmeyeceğini garanti edemez. Asıl neden olan kabızlığın tedavi edilmemesi bu hastalıkların tekrarına zemin hazırlar.
Uzun süren kabızlığın neden olduğu megakolon, dolikokolon, megarektum gibi kalın barsak değişiklikleri ve pelvik taban zayıflamasına bağlı olarak ortaya çıkan desensus, rekto-anal prolabsus gibi değişiklikler bir fasit daire oluşturarak hem şikayetleri hem de kabızlığın şiddetini artırılar. Ancak uygun bir cerrahi müdahale bu fasit daireyi kırabilir, kalın barsak hareketlerini ve dışkılama fonksiyonunu normalleştirir.
11.4.3 Kabızlıkta cerrahi uygulamalar:
Kabızlık kapsamı dahilinde uygulanan cerrahi müdahale şekilleri aşağıda grub isimleri olarak belirtilmiştir. Bununla beraber her grubta uygulanan birkaç değişik ameliyat metodu bulunmaktadır. Ameliyat planlanan organlar kalın barsak, karın tabanı, anal kanal oluşumlarıdır. Kalın barsakta hastalıklı dokunun çıkarılması ve gaita geçişinin hızlandırılması ve dışkılamayı kolaylaştırmak amaçlanır. Ayrıca cerrahi müdahale ile tedavi edilmesi gereken komplikasyolara müdahale edilir. Bu ameliyatlar oluşan komplikasyonun niteliğine göre değişir ve aşağıdaki listeye alınmamışlardır. Anal kanal bölgesinde yapılacak ameliyatlar hasta narkoz almadan lokal anestezi ile yapılabilir. Karın içinde yapılacak ameliyatlar için hastanın anestezi altında uyutulması gerekmektedir. Bazı ameliyatlar iki ayrı seansta yapılabilir.
Hirschsprung ameliyatları:
Aganglionik segment rezeksiyonu ve pasaj rekontrüksiyon.
Parsiyel internal sfinkterektomi
Kısmi kolon rezeksiyonları:
Partiel kolektomi ve çeko-rektal anastomoz
İnen kolon rezeksiyonu ve kolo-rektal anastomoz
Sigmoid rezeksiyonu ve kolo-rektal anostomoz
Total kolon rezeksiyonları:
Total kolektomi ve ileorektal anastomoz
Pelvik taban rekonstrüksiyonları
Rektal prolabsus ameliyatları
Rektosel ameliyatları
Anal bölge ameliyatları
Apse drenajları
Fistül ameliyatları
Hemorroid ameliyatları
Fissür ameliyatları
Anal sfinkter ameliyatları
Laparoskopik cerrahi yöntemler
Laparoskopik kısmi kolon rezeksiyonları
Laparoskopik pelvik taban ameliyatları