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CHAPITRE III:
DROIT FONDAMENTAL A UNE PROTECTION MEDICALE, SANITAIRE ET SOCIALE.
I. Introduction: droits sociaux et perte d'autonomie.
Les droits sociaux doivent alors permettre à chacun de mener une existence caractérisée par l'autodétermination et l'absence d'exclusion. Ils visent au respect des libertés, de l'égalité et de la dignité humaine quelles que soient les circonstances économiques, sociales, quel que soit l'âge ou quel que soit l'état de santé des citoyens.
En dehors de la question des revenus qui est le souci premier de toute personne d�pendante (un niveau de ressources correct et suffisant est une condition n�cessaire pour tous, mais encore plus indispensable pour garder son autonomie lorsque l'on ne peut assumer les gestes quotidiens de l'existence), il y a toute la question des services en nature sur lesquels la personne d�pendante doit pouvoir compter: des services en nombre suffisant et accessibles � toutes les personnes qui en ont besoin. Pour que la personne âgée dépendante garde une certaine liberté, un équilibre doit être trouvé entre la sécurité par les revenus et la sécurité par les services. Sur le terrain juridique, ces nouveaux problè mes soulèvent de nombreuses questions à resituer dans l'ensemble des droits fondamentaux du citoyen. Les droits en question sont effectivement de mieux en mieux perçus comme tels dans les différents pays d'Europe, même si certains continuent à fonctionner avec des schémas largement dépassés. Une transformation constante du droit, d'ailleurs, vers un plus grand respect des droits sociaux peut être constatée dans les différents pays. Dans les faits, la réponse des services publics au problème de la dépendance dépend étroitement de plusieurs éléments: 1. La protection sociale a dans chaque pays une histoire 2. La protection sociale s'articule autour de différentes lois (fonda mentales, civiles, sociales) et de la dynamique des lois (systèmes d'assuran ce, d'assistance) 3. Le financement de la protection sociale tient compte des grandes options prises dans les différents pays au point de vue économique et au point de vue politique. 4. Le mode de financement de cette protection dé terminera la forme sous laquelle la protection est acordée. Si l'expression juridique de la protection sociale vise avant tout l'autodétermination de la personne, elle accordera à la volonté de la personne une influence décisive et de véritables choix dans l'aide procurée,; en outre, elle opérera un contrôle de la qualité des prestations servies. On peut alors déterminer, à l'examen des législations si un système, au-delà des déclarations de principe, respecte ou non en droit positif l'autonomie de ses citoyens et s'il crée ou non des exclusions. Par exemple, précise-t-on suffisamment les droits sociaux? La réponse à cette question permettra ou non d'éviter bien des causes d'exclusions. C'est donc bien d'abord toute la question du respect des droits sociaux du citoyen âgé dépendant, citoyen à part entière, qui peut être remise en cause en matière d'aide à la dépendance; mais c'est ensuite, à travers elle, la notion même de la démocratie sociale. Les prestations des services publics en la matière laissent-elles un choix véritable à la personne dépendante, que ce soit à domicile ou en institution, (choix véritable quant au type d'aide offerte, choix véritable quant au financement des prestations nécessaires au respect de l'autonomie)? Le respect de cette liberté de choix et des droits sociaux en général est bien une question qui touche à la loi fondamentale d'un Etat.
"La France est une République indivisible, laïque, démocratique et sociale. Elle assure l'égalité devant la loi de tous les citoyens sans distinction d'origine, de race ou de religion. La devise de la République est : Liberté, Egalité, Fraternité." article 2 de la Constitution du 4 octobre 1958. Le Constituant de 1958 marque ainsi que la démocratie ne peut se contenter d'être politique, mais qu'elle doit s'étendre au domaine économique et social, et elle le fait dans le souci de l'éga lité des citoyens devant la loi, sans distinction. La démocratie sociale signifie que la nation accorde toute sa sollicitude à ceux de ses citoyens qui sont les plus vulnérables. Ces droits sociaux se doivent d'avoir une base juridique solide; aussi la plupart des pays occidentaux les ont-ils inscrits directement dans leurconstitution (comme en Espagne, en R.F.A., en Italie par exemple)(115) (116) .
Cet ensemble comprend le Préambule et la Constitution proprement dite. Le Préambule de la Constitution de 1958 dispose que "Le peuple français proclame solennellement son attachement aux Droits de l'homme et aux principes de la souveraineté nationale tels qu'ils ont été définis par la Déclaration de 1789, confirmée et complétée par le préambule de la Constitution de 1946.", permettant ainsi de préciser les devoirs sociaux de la nation.
... "La Nation assure à l'individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. Elle garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui, en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l'incapacité de travail ler a le droit d'obtenir de la collectivité des moyens convenables d'existence. a. Egalité et différenciation:(118) Ces droits économiques et sociaux relèvent de deux valeurs fondamentales, d'une part, l'égalité des citoyens devant la loi, d'autre part, ils tiennent compte de situations objectivement différentes: c'est désormais, selon l'expression de Jean RIVERO, " l'égalité par la différenciation" (119) (120) (121) Ainsi comprise, l'égalité ne peut créer d'exclusion, et la loi doit tenir compte des diversités de situations. b. Compétence de l'Etat: Le développement de cet Etat qui est aussi social voit ainsi ses devoirs accrus, parce que les citoyens comptent sur l'accroissement de leurs libertés et de l'égalité .(122) et dans le respect des droits fondamentaux. Pour réaliser une certaine justice sociale, le constituant fait alors valoir la solidarité de la Nation.
En d'autres termes, peut-on subordonner la constitutionnalité d'une loi au Préambule? Dans l'affirmative, le législateur doit respecter ces textes, et le Conseil constitutionnel est habilité à en contrôler le respect. (123) a) Si l'on s'en rapporte à la volonté des constituants, 1° le Préambule de la Constitution de 1958 n'a pas valeur constitutionnelle (a); 2° le Conseil constitutionnel n'a pas le pouvoir d'apprécier la conformité d'une loi au préambule de la constitution et donc aux droits et libertés consacrés par la Déclaration de 1789 et le préambule de 1946.(b) Rien cependant dans la constitution ne permet de nier cette valeur. b) Le Conseil constitutionnel, quant à lui, (c) 1. a, au contraire, conféré valeur constitutionnelle à l'ensemble des dispositions du préambule de 1958, lesquelles énoncent des objectifs en matière sociale. (d) 2. a considéré que le préambule faisait corps avec la constitu tion, et qu'il se devait d'en assurer le respect. Par sa décision du 16 juillet 1971,(e) qui est d'une importance fonda mentale, le Conseil constitutionnel se reconnaît lui-même compétent pour apprécier la conformité de la loi au préambule et à la Déclaration de 1789: (f) "vu la constitution et notamment son préambule" ------------------- (a) LUCHAIRE,F.: "La protection constitutionnelle des droits et des libert�s", in "La Constitution de la R�publique fran�aise", Economica, Paris 1987,p.14: "Ce préambule a-t-il 'juridiquement valeur con stitutionnelle'? Par deux fois, au député Dejean (membre du comité consultatif constitutionnel) qui posait cette question, le Commissaire du Gouverne ment Raymond Janot répondit 'non' et 'non certaine ment'. Telle était bien l'intention des constituants." (b)Déclaration de Pierre-Henri TEITGEN (P.V. du C.C.C. p.77) : "En habilitant le Conseil constitu tionnel à vérifier si la loi votée par le parle ment est conforme à la constitution, vous tombez dans le gouvernement des juges, chacun appréciant subjectivement la portée exprimée ou implicite de ce texte. Vous désarticulez tout votre système." (c) GENEVOIS,B.: op.cit.p.272: "En raison de l'écart entre les objectifs et la réalité, le Conseil constitutionnel aurait pu, suivant en cela l'exemple de la jurisprudence du Conseil d'Etat, ne conférer valeur de droit posi tif qu'à celles des dispositions du préambule qui énonçaient des normes suffisamment précises." (d) GENEVOIS,B.: op.cit. p.272: "Une telle attitude est logique de la part d'un juge constitutionnel car, comme l'a relevé la Cour constitutionnelle italienne lorsqu'elle fut confrontée au même problème, la distinction entre les normes ayant valeur de prescription et les normes ayant valeur de programme n'est pas décisive car l'inconstitutionnalité d'une loi peut fort bien résulter, dans des cas déterminés, de ce qu'elle est incompatible avec une norme qualifiée de pragmatique. (Arrêt n°1 de 1956) (e)En raison de l'article 62, alinéa 2 de la Constitution les décisions du Conseil constitutionnel ne sont suceptibles d'aucun recours et s'imposent aux pouvoirs publics et à toutes les autorités administratives etjuridictionnelles. (f) RIVERO,J.: Le conseil constitutionnel et les libertés, Presses universitaires d'AixMarseille,1987, p.182 : "Dans les faits, le juge constitutionnel crée le droit...'vu la constitution et notamment son préambule'. Voilà, d'un seul coup, la Déclaration de 1789, le préambule de 1946, les principes fondamentaux reconnus par les lois de la République, intégrés, alors que le Constituant ne l'a pas voulu, à la Constitution française! La Constitution française a doublé de volume par la seule volonté du Conseil constitutionnel."
La Constitution ne commence donc pas par son article premier, elle commence par son pr�ambule. Le préambule de la Constitution de 1958 ainsi que les textes auxquels il renvoie font partie de la Constitution et sont devenus une disposition juridique fondamentale qui s'impose au législateur. (124) (125) Une loi qui méconnaît l'un de ces principes doit être déclarée non conforme à la Constitution et ne peut être promulguée.
La généralité des textes ne permet parfois que difficilement d'en faire découler des règles juridiques précises; si on les compare à la loi fondamentale allemande ou espagnole, force est de constater qu'elles définissent les droits fondamen taux avec une précision qui fait défaut aux textes français. Certes, le Conseil constitutionnel a une conception assez large des droits et des libertés visés par le préambule, d'autant que le Conseil constitutionnel, prenant appui: a) sur l'article 34 de la Constitution, peut opérer le contrôle de constitutionnalité des lois portant sur les principes fondamentaux, entre autres, de la sécurité sociale; la sécurité sociale est comprise de manière vaste, elle comprend non seulement les matières traitées dans le code de la sécurité sociale, mais elle vise aussi les différents régimes particuliers de prévoyance; b) sur l'article 37 alinéa 2 de la Constitution, peut également intervenir afin de déterminer la nature juridique de certaines dispositions de nature législative ou réglementaire. (126 )
a. La politique de généralisation de la sécurité sociale à tous les Français qui s'est développée au cours des 40 dernières années a contribué très largement à assurer la sécurité, l'égalité, et la solidarité des citoyens devant les charges qui résultent d'événements majeurs comme la maladie, le chômage, l'invalidité, le décès ou d'événements comme l'arrivée à l'âge de la retraite, les charges de famille, etc. b. La dépendance et son financement eux aussi interpellent la société: les personnes âgées, les familles, les soignants, les administratifs, les politiques et les juristes. Les Etats sont en effet confrontés au défi du vieillissement démographique et à la dépendance du grand âge. Parmi les citoyens, certains, en raison de leur état de santé déficient, (surtout pour les maladies chroniques ou incurables), ont besoin d'aide spécialisée en matière médicale, sanitaire et sociale. C'est tout le problème de l'aide à apporter aux personnes dépendantes (127). La protection de la santé et de la sécurité matérielle des vieux travailleurs est inscrite dans le préambule. (128 ) Néanmoins, certains aspects des dispositions nouvelles concernant les droits sociaux contribuent actuellement à créer des exclusions parmi les citoyens âgés et à ne pas leur procurer l'autonomie nécessaire. C'est tout le problème de l'accès du citoyen âgé dépendant aux prestations servies par les pouvoirs publics en matière médicale, sanitaire et sociale. Ce problème important et actuel de la perte d'autonomie et de la dépendance qu'elle entraîne a retenu l'attention du législateur (129).
Dans l'ensemble de la protection sociale de la personne âgée et de sa dépendance, différentes questions se posent au législateur: a. Le financement: Le régime de protection de sécurité sociale doitil être un régime financé par des cotisations où les droits aux prestations (130) sont fonction des cotisations versées ou doit-il être un régime qui couvre tous les citoyens sans distinction, auquel cas il est alors financé par la fiscalité générale ou par un impôt spécialement affecté à la sécurité sociale? (131 ) b. Droit ou assistance: La protection sociale doit-elle ou non être subordonnée à un critère de ressources au même titre que des prestations d'assistance sociale? (132 ) c. Le risque de la maladie chronique (et de la dépendance) est-il perçu par la sécurité sociale au même titre que toute autre maladie, ou bien existe-t-il des cloisonnements entre le médical, le sanitaire et le social ? (133) (134) d. Nécessité d'une politique de santé: Existe-t-il une politique de santé, au-delà des situations immédiates, qui envisage une action préventive, laquelle, grâce à toute une gamme de services sociaux écarte bien des risques de dépendance et aide la personne âgée à conserver le plus possible son autonomie? e. Droit fondamental à la solidarité: Peut-on remettre en cause la légitimité d'un Etat protecteur en raison de la progression des coûts de la sécurité sociale (135) (136) et des difficultés économiques occasionnées par les dernières crises conjoncturelles et structurelles? Ne convient-il pas de resituer le rôle de la protection sociale dans l'ensemble de la rotection du citoyen? (137) La protection sociale du citoyen étant essentiellement un engagement de notre société ne doit-elle pas surtout répondre à de nouvelles exigences de solidarité nationale, ou même interna tionale? (138) (139) (140) f. Les exclusions ne peuvent être arbitraires: Les différentes réponses apportées à ce problème de la dépendance assurent-elles à ces personnes dépendantes des aides adéquates qui garantissent leur autonomie et leur égalité , ou bien certains dispositifs ne sont-ils pas générateurs d'exclusions? (141)
Le législateur français n'a-t-il pas intérêt à comparer les différentes options de base des lois de financement de la dépendance en Europe? Et quelle en est la philosophie ? On rencontre deux grandes tendances pour les 38 pays de la région Europe (au sens de l'Organisation Mondiale de la Santé) et qui offrent des solutions contrastées: 1. la grande majorité des Etats placent la dépendance sous l'entière responsabilité de l'Etat, comme la défense du territoire ou l'éducation; on assiste alors à une solidarité nationale pour l'ensemble de la dépendance. Le financement est alors indépendant de l'âge du citoyen, de ses ressources, et de toute distinction entre le médical, le sanitaire et le social. 2. Un groupe restreint de pays européens opte pour un choix totalement différent: ce choix fait appel au forfait (généralement insuffisant) pour les soins, il tient compte des ressources des intéressés, et il recourt à l'obligation alimentaire des familles. Ce choix peut alors être générateur d'exclusions : 1. l'aide à la dépendance se réduit à une somme déterminée et limitée d'interventions à la protection;(a) Ceci induit une différence fondamentale pour la maladie chronique (fréquent chez la personne âgée). 2. Le financement de l'aide sociale à la dépendance fait appel aux revenus de la personne: l'aide est considérée comme subsidiaire et résiduelle, on assiste de façon générale à des cascades de finan cements, ou de refus de financement, en fonction du niveau de ressources de l'intéressé, ce qui perturbe grandement le développement rationnel de l'aide à domicile, par exemple. La personne âgée de revenus moyens renonce bien souvent, soit d'elle-même soit sous certaines pressions de l'entourage, aux aides indispensables parce qu'elles constituent des dépenses trop importantes pour son budget. Ce processus est de nature à détériorer son état de santé. Dans ce système, les citoyens contribuent pendant leur vie active proportionnellement à leurs revenus, mais sont exclus d'avantages sociaux dont ils ont besoin au moment où ils deviennent dépendants, à cause de leurs ressources, alors que celles-ci ne leur garantissent absolument pas l'accès à des soins équivalents. 3. Si les revenus propres sont insuffisants, ce système fait alors appel également au recours contre les familles sur la base de leur obligation alimentaire. C'est le régime de la solidarité familiale: quand le citoyen âgé dépendant n'a pas suffisamment de ressources, l'aide sociale qui a supporté les frais en institution par exemple se retourne alors contre les familles pour récupérer les frais. On remarquera que la perspective, pour la personne âgée, d'une récupéra tion (b) à l'encontre de ses enfants ou petits-enfants risque bien souvent de la dissuader de demander les aides prévues par la loi, alors que cette aide est nécessaire à son état. (a) DEDIEU,C.: "Clivage sanitaire et social: plaidoyer pour une nouvelle prise en charge tari faire", p.4 Colloque GERHSE Toulon,27.10.1989 "Le principe de la double tarification, tant en service de long séjour que des sections de cure médicale dont les forfaits-soins payés par la sécurité sociale, plafonnés insuffisants et surtout inadaptés car ne prenant pas en compte la dépendance et ses conséquences, entraîne des dérivés inflationnistes au niveau du prix de journée hébergement, devenant de ce fait financièrement inaccessible et induisant le recours à l'aide sociale de la compétence du Conseil général." (b) Cette récupération s'opère toutefois avec des rigueurs différentes d'après les pays: en Allemagne et en Suisse, la récupération auprès des familles est moins astreignante qu'en France, par exemple. En Belgique, en raison de l'autonomie importante des C.P.A.S., on trouvera des modes de récupération diversement contraignants d'après les communes.
a. Distinctions: La protection de la dépendance en institu tion obéit à des financements différents en raison des distinctions établies par la réforme hospita lière de 1970 (142) et par la loi de 1975 (143) sur les institutions sociales et médico-sociales entre hébergement sanitaire et hébergement social.(144) (145) La loi 78-11 du 4 janvier 1978 (modifiant la loi médico-sociale et la loi hospitalière) et la loi n°90-86 du 23 janvier 1990 édictent une tarification différente entre les services de long séjour (structure hospitalière) et les services de cure médicale (structure de maison de retraite). Elles mettent en place le système du forfait soins appelé à financer les soins et l'aide à la perte d'autonomie et la tarification concernant les frais d'hébergement qui eux restent à charge de la personne. b. Considérations sur le forfait: 1. Comment peut-on justifier sur le plan du droit que certains citoyens soient soignés selon la nécessité de leur état et d'autres en fonction d'un forfait parce qu'ils se trouvent en institution? (a) On enferme la personne âgée en perte d'autonomie dans une limite budgétaire qui la sépare du droit commun des autres bénéficiaires de la sécurité sociale (b) Cette démarche comporte une grave contradiction, puisque d'une part on déploie des efforts importants pour améliorer le niveau social de l'ensemble de la population, mais que, d'autre part, on permet à certaines dispositions d'en exclure les plus dépendants. Ce système est générateur d'exclusions qui ne peuvent se justifier dans un pays socialement développé où les droits sociaux sont des droits fondamentaux. 2. Alors que le forfait soins est plus élevé en section de long séjour, on retrouve dans l'une et dans l'autre section des personnes dont l'état bien souvent n'est pas différent; on en arrive ainsi à un coût qui ne relève pas de l'état de la personne, mais du statut de l'établissement. 3. Ce système du forfait peut entraîner une sélection des patients lors de leur demande d'entrée en institution, la direction de celle-ci ayant intérêt dans le système du forfait soins à choisir la personne ayant le moins besoin de soins (c) 4. De plus, le forfait soins ne prenant pas en compte la totalité de la charge de la dépendance, ou bien les soins seront rationnés, ou bien les dépenses non couvertes se répercuteront sur le prix de l'hébergement. C'est pourquoi on retrouve des montants de frais d'hé bergement anormalement élevés parce qu'ils doivent suppléer aux frais de la dépendance insuffisamment couverts par le forfait de l'assurance maladie.(d) 5. Cette charge financière va alors conduire la personne âgée -soit à devoir prélever sur son patrimoine pour payer des frais qui ne sont pas réellement de l'hébergement ; - soit, si elle n'a pas de revenus suffisants: à grever son patrimoine d'une hypothèque légale -à faire contribuer sa famille en raison de l'obligation alimentaire du code civil. ---------------- (a) HERVE,Edmond : " Il faut que nous fassions tout pour faire dis paraître les inégalités qui subsistent en matière de santé. Avec les inégalités d'accès à la con naissance, ce sont les plus intolérables. Je m'étonne que les syndicats n'aient pas provoqué de grèves là-dessus." (déclaration citée par BADOU,G.: L'Etat de santé, Buchet-Chastel, Paris 1985) (b) DEDIEU,C.:"Clivage sanitaire et social- Plaidoyer pour une nouvelle prise en charge tarifaire", Toulon,27.10.89: " Au niveau éthique, pour la première fois en France a été admis le principe selon lequel il est possible d'être soigné par forfait, c'est-à-dire dans la limite d'un plafond." (c) SCHIEBER,G.J., SANGL,J.,Mc KEEN COWLES: "Le financement et la couverture des soins de santé pour les personnes très âgées:un point de vue de l'administration américaine du financement des soins médicaux (H.C.F.A.)", A.I.S.S. Jérusalem,4-6 avril 1989, p. 8 & 9. "Les systèmes de paiement basés sur le coût moyen ou sur un taux futur estimé donnent lieu à un encouragement financier incitant les directions des institutions à accepter en priorité les patients qui nécessitent le moins de soins. Afin de faire face à ce problème, des programmes récents, financés par le HCFA, ont mis au point un système de paiement 'ajusté sur les catégories de patients' basé sur les besoins des patients ou sur leurs capacités fonctionnelles." "A ce jour, le système de classification des établissements médicalisés pour personnes âgées le plus prometteur est celui se référant aux catégories d'utilisation des ressources (RUGs), mis au point par Fries et Cooney en 1983; ce système utilise le temps du personnel comme référence pour une évaluation approximative des ressources. Un autre système -RUGs II (Schnieder et al. 1988), appliqué pour la première fois dans l'Etat de New-York, classe les patients selon cinq catégories cliniques qui sont ensuite élargies à 16 catégories sur la base du taux de dépendance dans les activités quotidiennes. L'Etat a alors défini un taux d'indemnisation journalière pour chaque institution en fonction du nombre de patients dans chaque groupe. Ces taux sont ajustés tous les six mois ..". (d) cfr DEDIEU,C.: op.cit.
En conclusion, on peut dire que ce syst�me du forfait est - générateur d'exclusions concernant l'aide et les soins à la personne dépendante, puisque celle-ci n'est plus soignée selon le droit commun; générateur d'inéquités, puisqu'il répercute sur le patrimoine de la personne et/ou de sa famille des frais de soins qui ne sont pas de l'hébergement. c. Obligation alimentaire des familles (ART.205 c.civ.) (1). En droit français, cette obligation porte également sur les descendants au second degré (146); l'aide sociale publique est récupérable à charge du bénéficiaire ou de sa famille (147): les collectivités qui interviennent alors dans le cadre de l'aide sociale (148) se retournent contre la famille en raison de la soli darité familiale.(149) (150) En effet, quand on a érigé en service public l'assistance sociale, certains pays ont inscrit dans les textes le principe de la récupération sur base de l'obligation alimentaire des familles, ce qui suscite plusieurs interroga tions: 1. l'obligation alimentaire telle qu'elle avait été édictée par le législateur civil du 19e siècle se situait dans un contexte économique et familial très différent, dans un France agricole où bien souvent les générations cohabitaient. 2. L'environnement actuel est différent: a) il y a distanciation entre les générations concernant l'habitat b) l'espérance de vie, qui a pratiquement doublé depuis la codification du code civil, et la natali té existante font parfois peser sur une génération plusieurs ascendants, puisque l'obligation alimentaire se répercute jusqu'aux petits-enfants. c) les frais dits "d'hébergement" des personnes dépendantes relèvent-ils véritablement de l'obligation des familles, ou bien sont-ils catalogués abusivement comme "aliments" afin d'en faciliter la récupération auprès des familles? (a) (a)Ces frais décrétés "alimentaires" peuvent représenter pour les familles 10.000 Fr. par mois en long séjour pour un parent âgé; est-ce là le montant moyen de la retraite d'un travailleur? que dire quand la retraite doit financer un ménage? ou lorsqu'il s'agit d'un droit de réversion? Est-ce là la protection garantie aux vieux travailleurs par le Préambule de la Constitution de 1946 concernant la santé, la sécurité matériel le, et les moyens convenables d'existence? Dans la pratique, cette garantie ne s'exerce, par rapport à la famille, qu'à titre subsidiaire. La véritable question est de savoir de qui relèvent les conséquences financières de la maladie et de la perte d'autonomie qu'elle entraîne. Certes, "la vieillesse n'est pas une maladie, mais elle s'accompagne d'un certain nombre de maladies" (151) et celles-ci peuvent entraîner la perte d'autonomie. "A la dépendance physique ou mentale s'ajoute donc une dépendance financière". (152) Alors, jusqu'où va la solidarité sociale devant la perte d'autonomie, comment complète-t elle la solidarité de la famille? L'obligation alimentaire de l'article 205 du Code civil relative aux frais de la personne dépendante en institution assortie de l'article 144 du code de la famille et de l'aide sociale présente un caractère réglementaire, qualifié d'ordre public par l'Aide sociale elle-même. (2). en droit algérien: L'obligation alimentaire peut avoir dans d'autres pays un caractère différent. C'est le cas du droit algérien (153) où l'obligation alimentaire a pour fondement la morale religieuse. L'article 2 de la Constitution algérienne de 1976 rappelant que l'Islam est la religion de l'Etat algérien, le législateur ordinaire tend à maintenir les principes de droit musulman.(a) Le code algérien de la famille (Qânun-al-Usra) a été promulgué le 9 juin 1984 selon ces principes. La jurisprudence (appuyée par la morale musulmane) a toujours fait application des règles de droit musulman en matière d'obligation alimentaire. En ce qui concerne l'obligation alimentaire des descendants envers les ascendants, il convient de faire deux distinctions: 1. La portée de l'obligation alimentaire est très différente selon qu'elle relève du droit mâlikite (b),qui s'en tient à une obligation limitée entre parents et enfants, ou du droit hanifite, qui étend cette obligation à tous les proches parents: père et mère, ascendants, parents açabs (parents mâles par les mâles) les plus proches, frères, soeurs, oncles, tantes, neveux et nièces. La jurisprudence avait eu tendance à suivre cette dernière interprétration, mais le législateur du code de la famille a suivi l'interprétation de l'école mâlikite. 2. Cette obligation s'impose-t-elle aux enfants seulement ou aussi aux petits enfants? L'école hanifite étend l'obligation à tous les descendants, et la jurisprudence algérienne ancienne avait suivi cette interprétation (c). L'école mâlikite, quant à elle, est divisée sur l'interprétation. La commission du ministère de la justice s'en est tenue aux termes "l'enfant" sans autre précision. (a) cfr. BENMELHA,G.: "Alg�rie", in INSTITUT DE RECHERCHES JURIDIQUES COMPARATIVES: L'obligation alimentaire Etude de droit interne compar�,IV,CNRS Paris,1988 ,p.11 et sv. (b) L'école mâlikite qui eut pour fondateur Mâlik b.Anas (715-793) Iman à Médine s'en tient à une interprétation littérale des textes. (c) Alger,3 février 1872, J.A. 1872; Robe,1872,38 En conclusion, on peut dire que le législateur algérien et la jurisprudence ont tenu compte du fondement religieux de l'obligation alimentaire et des règles posées par le droit musulman classique, appuyés en cela par une civi lisation qui demeure assez rurale et basée sur la solidarité familiale. Une révision constitutionnelle est intervenue le 23 février 1989; et la constitution actuelle consacre l'existence des droits économiques et sociaux, et, parmi eux, du droit à la santé (art.51) (154). Néanmoins, l'aide à la personne âgée dépendante relève encore à l'heure actuelle, par tradition et par absence d'autre structure, de la famille, qui est ou non à même de la procurer. Ceci aura une influence dans le domaine de l'hospitalisation psychiatrique.(155)
(3). en droit luxembourgeois: L'obligation alimentaire peut tout � la fois figurer dans le code civil et rester sans application parce que la constitution comporte des dispositions pr�cises concernant les droits �conomiques et sociaux. C'est le cas du "Grand-Duché de Luxembourg où la constitution garantit le droit à la santé et stipule que des dispositions législatives organisent la sécurité sociale, la protection de la santé et règlent l'assistance médicale et sociale." (156) L'article 205 du code civil (visant l'obligation alimentaire) ne concerne pas la situation de la personne âgée dépendante dont l'état nécessite un placement en institution de soins. En effet, (a) pour les soins: le séjour des personnes dépendantes s'effectue dans des maisons de soins de l'Etat, et le financement des soins relève directement de l'Etat en dehors de toute intervention de la sécurité sociale. (157) (b) pour les frais d'hébergement: une participation peut être demandée à la personne âgée elle-même pour les frais d'hébergement au sens strict, en tenant compte de plusieurs éléments: i) les coûts d'hébergement sont fixés en-dessous du coût réel, et en fonction d'un plafond ii) les retraites étant très élevées au Luxembourg (parce que les salaires y sont très élevés), les deux tiers des personnes âgées financent sans aucune difficulté les frais d'hébergement iii) les personnes âgées dont les revenus sont insuffisants sont financées par l'Etat sans que les familles ne doivent intervenir. - La dépendance et les soins de la chronicité relèvent directement de la responsabilité de l'Etat en dehors de la sécurité sociale. - Les frais d'hébergement se situent en dehors de l'obligation alimentaire des familles. Il est intéressant de se référer à la déclaration gouvernementale (secteur gérontologique) du 24 juillet 1989: Le Gouvernement entend réaliser le programme national en faveur des per sonnes âgées, tel qu'il a été proposé par les Ministères de la Famille et de la Santé concernant l'organisation des structures d'accueil et de soins con formes aux besoins des personnes âgées . Afin de permettre aux personnes âgées de vivre dans leur foyer le plus longtemps possible, le développement des services de maintien à domicile, des foyers et des hôpitaux de jour constitue un objectif primordial. Il est pourtant indispensable d'au gmenter sensiblement le nombre de lits de soins pour accueillir des personnes âgées nécessitant des soins permanents et pour réduire les délais d'attente. En attendant un placement définitif dans une maison de soins, les personnes âgées concernées pourront être admises dans un hôpital aux mêmes conditions financières que celles qui sont en application dans les maisons de soins.et de voir comment se situe le citoyen dans la société pour les pouvoirs publics luxembourgeois:(158) La personne ne se définit ni par son âge, ni par son sexe, ni par sa fonction, n i par son handicap. Elle se définit par sa liberté et s a capacité relationnelle.
La protection de la personne en perte d'autonomie à domicile pose d'autres problèmes. L'aide nécessaire en cas de perte d'autonomie va, comme pour l'aide en institution, faire l'objet de distinc tions entre le médical, le sanitaire et le social. C'est à nouveau le cloisonnement des financements entre les différentes aides qui va entraîner dans un certain nombre de cas l'exclusion d'une aide adéquate. Autre obstacle à une aide adéquate, le plafond des ressources pour l'ouverture du droit à l'aide ménagère va parfois empêcher la personne en perte d'autonomie d'obtenir l'aide nécessaire agrave; son état. Cette absence d'adéquation de l'aide entraînera bien souvent une dégradation importante de la personne et aboutira en fin de ligne à son hospi talisation, éventuellement en crise aiguë. Ici également, la perte d'autonomie est prise en compte en dehors du droit commun de la sécurité sociale du citoyen Les conséquences de sa maladie sortent du régime de l'assurance pour relever du système de l'assistance: il faut être en-dessous d'un certain plafond pour être aidé valablement, pour être considéré comme détenteur d'un droit. Ce système peut générer à la fois un piège à la pauvreté (en ce sens qu'on doit parfois épuiser jusqu'au carnet d'épargne pour être dans les conditions), une dissimulation de biens ou de revenus en vue d'éluder la bar rière des ressources, et, finalement, une aggravation de la perte d'autonomie de la personne âgée, qui renonce, soit d'elle-même, soit sous certaines pres sions de l'entourage, aux aides indispen sables parce qu'elles constituent des dépenses trop importantes pour son budget. 3. CONCLUSION: On peut donc constater que le système de protection sociale français est confronté aujourd'hui à des défis économiques et sociaux, vieillissement de la population, accroissement des dépenses, nouveaux risques sociaux, et qu'il doit être aménagé. a. La Commission protection sociale du Xe plan (1989 1992) est venue définir les grandes orientations que doit prendre la sécurité sociale - formuler des propositions concrètes. Elle met en évidence l'excessif cloisonnement du système de protection sociale et sa difficulté à s'adapter à des changements dans le risque àassurer. Elle évalue la réponse à donner,d'ici 10 ans, à la perte d'autonomie des personnes dépendantes : 600.000 personnes âgées dépendantes,nécessitant une intervention pluri-quotidienne, et 800.000 personnes âgées semi-dépendantes,nécessitant une intervention pluri-hebdomadaire.(159) Devant ce nouveau risque de la perte d'autonomie, la commission veut privilégier le maintien à domicile: 1) celui-ci est appelé à suppléer à l'isolement (il soutient l'aspect re lationnel) 2) pallie le manque de places disponibles en structures d'accueil 3) favorise l'autonomie physique et psychique de la personne. Tout en reconnaissant l'importance du coût de la protection sociale, la commission affirme que" contrairement aux critiques formulées à son encontre, la protection sociale représente un atout pour l'économie et qu'elle reste un facteur irremplaçable de la cohésion sociale." D'après la commission, "pour continuer à jouer ce rôle positif et voir son efficacité renforcée, la protec tion sociale doit s'adapter aux mutations à l'oeuvre dans notre société et aux nouveaux risques engendrés par les modifications de l'environnement social." Elle déclare qu' "il faut faire de la lutte contre les facteurs et formes d'exclusion une priorité nationale"; que "les actions à entreprendre ou à poursuivre doivent porter sur tous les aspects de l'exclusion, qu'il s'agisse d'améliorer la prise en charge des soins de santé, ou de prendre en charge les nouveaux risques sociaux liés à la démographie ou à l'évolution des modes de vie: dépendance, isolement, ..." Elle insiste sur la prévention et l'information en matière de santé. Elle réaffirme donc sans ambiguité la responsabilité de l'Etat dans le maintien et l'amélioration de l'état de santé de la population et l'importance qu'il faut accorder à la dépendance. L'aménagement du système de protection sociale dans le Xe plan s'accompagne donc d'un renforcement des politiques de lutte contre l'exclusion proposées aux pouvoirs publics, aux agents économiques et aux partenaires sociaux. b. Rapport T.BRAUN: Aussi est-il intéressant de noter les 7 principes du rapport présenté par le Ministre Théo BRAUN au nom de la Commis sion nationale d'étude sur les personnes âgées dépendantes. I. MISE EN OEUVRE D'UNE PREVENTION EFFI CACE ET PRECOCE. II. AFFIRMATION DE LA PRIORITE DU SOUTIEN A DOMICILE III. DEVELOPPEMENT DU SECTEUR "MEDICO-SOCIAL" AVEC REMISE EN CAUSE DU CLOISONNEMENT SANITAIRE/SOCIAL* IV. UTILISATION DE LA DECENTRALISATION COMME OUTIL DE DEVELOPPEMENT D'ACTIONS DE COOR DINATION. V. CREATION DE NOUVEAUX MODES DE FINANCEMENT CORRESPONDANT AUX NOUVEAUX BESOINS. VI. MISE EN PLACE D'UNE FORMATION ADAPTEE, CLE DE VOUTE D'UNE NOUVELLE POLITIQUE VII. CREATION D'UNE STRUCTURE GOUVER NEMENTALE COORDONNANT LES DIFFERENTES ADMINISTRATIONS AYANT COMPETENCE SUR LES RETRAITÉS ET PERSONNES AGEES c. Les experts du B.I.T. recommandent de mettre en place (160) un système de soins primaires qui: - soit accessible et acceptable par tous les usagers;- combine les soins préventifs et les soins curatifs; - fasse appel à des équipes multidis ciplinaires composées de médecins et d'autres personnels de la santé; - comporte la continuité des soins et un système d'aiguillage organisé vers les soins secondaires; - fasse appel à la participation de la population desservie. d. La Commission du Comité national des retraités et personnes âgées a édicté 5 principes (161) : Dignité de la personne. Quels que soient son âge, son état de santé,son degré de perte d'autonomie et ses revenus, la personne âgée a droit à un accueil, un hébergement et un traitement dignes et de qualité. Liberté de choix de la personne. Toute personne âgée, dont la situation de santé ou le handicap nécessitent des interventions spécifi ques, doit pouvoir choisir entre le maintien à son domicile et un hébergement collectif temporaire ou définitif. Coordination des aides. Le soutien à domicile et l'hébergement sont par nature complémentaires. Leur mise en oeuvre exige une coordination efficace des interventions et des financements au plus près de la personne. Primauté de l'aide à lapersonne. Seul l'état de santé de la personne âgée, dans sa définition initiale comme dans son évolution, entraîne le niveau et le degré d'inter vention, compte tenu de son environnement. Il s'agit ainsi d'une aide à la personne et non d'une aide aux organismes gestionnaires des différents services. Décloisonnement des secteurs sanitaire et social. Le critère de l'état de santé de la personne étant prioritaire, le niveau des aides et des financements ne peut plus avoir pour fondement la définition du mode ou du lieu de vie, ce qui nécessite une remise en cause des modes de financement et des barêmes d'intervention. e. Un besoin de rigueur: Tout semble donc mis en place pour empêcher, à l'avenir, les exclusions de certaines catégories de citoyens dans une situation donnée, comme, par exemple, celle de la perte d'autonomie. Toutefois, les droits sociaux des citoyens, inscrits dans le dispositif constitutionnel, devraient davantage être précisés (162) afin d'être mieux protégés par le contrôle de constitution nalité. La latitude laissée au législateur (163) pour la mise en oeuvre des droits sociaux énoncés dans le Préambule ne permet que très difficilement de procéder au contrôle de constitutionnalité. Dès lors, "il n'est pas surprenant que le nombre des décisions relevant une inconstitution nalité de ce chef soit très réduit" (164 ) L'initiative revient donc à notre avis au Constituant, qui doit apporter aux droits des citoyens âgés dépendants la place précise qui leur convient dans les droits fondamentaux, de manière à établir les responsabilités de la Nation, à traduire dans les différentes lois de protection l'esprit démocratique français, permettant ainsi un contrôle de constitutionnalité et donnant une cohérence à toute la protection. Toute autre démarche laisse trop de place aux hésitations, à des remises en cause de la solidarité ou de la responsabilité de l'Etat. V. La protection de la personne âgée dépendante en Europe. 1. EN BELGIQUE: a. Organisation de la protection sociale et des soins de santé: "L'importance du secteur privé, la communautarisation, l'influence des groupes professionnels et le rôle prédominant joué par le système d'assurance-maladie, font que le système de santé de la Belgique est un ensemble complexe qui rend difficiles la planification et la programmation sanitaire." (165) (1). socio-professionnelle et socio politique. Le financement de la protection sociale belge est fondé sur la notion d'assurance socio-professionnelle et sur les cotisations. Pour la santé et les soins, un organisme unique, l'INAMI, regroupe les différents secteurs (salariés, indépendants, fonctionnaires, personnes démunies).(166) "Cet organisme est relayé par des Mutuelles d'orientation politique ou religieuse. Il existe cinq grandes Unions nationales de mutuelles, dont quatre sont étroitement liées à chacun des partis flamands, chrétiens, socialistes, libéraux." (167) (2). importance du secteur privé: La deuxième caractéristique essentielle du système de santé en Belgique est la place importante occupée par le secteur privé (168) (169) Un nombre considérable de médecins, de pharmaciens, de dentistes et d'autres membres de la profession médicale exerçant à titre privé assurent la couverture des soins de santé primaires. Ils sont rémunérés (dans la plupart des cas) directement par les patients qui s'adressent ensuite à leur mutuelle en vue du remboursement partiel des frais payés; il existe aussi un système de "tiers payant" où le patient et la mutuelle paient chacun leur quote-part. (3). communautarisation: Autre caractéristique du système belge, la politique de "communautarisation" (170 ) : l'introduction, il y a quelques années, d'un système fédéral (171) (avec la régionalisation: 4 régions: Flandre, Wallonie, Bruxelles, région de langue allemande et avec la communautarisation: communautés française, flamande, germanophone) a entraîné une redéfinition des compétences et des mécanismes en matière d'organisation des soins de santé. Les régions et les communautés sont responsables des prestations de soins de santé à la population, de la gestion des services sociaux, des soins aux personnes âgées, des soins àdomicile. Au niveau national, le ministère de la santé publique demeure responsable de l'assurance maladie, de la législation hospitalière, de la formation du personnel, ainsi que de l'élaboration des normes sanitaires, etc.. Les municipalités peuvent détenir certaines attributions, notamment dans le domaine des services sociaux. b. Constitution de type libéral: Quelle relation y a-t-il en droit belge entre les droits sociaux et la constitution? Les droits et libertés contenus dans la Constitution belge sont ceux qui apparaissaient comme essentiels en 1830, c'est-à-dire les libertés civiles et politiques. Mais qu'en est-il des droits économiques et sociaux? (172) A l'heure actuelle, la Constitution belge ignore encore totalement les droits économiques et sociaux (173), alors que ceux-ci sont indissociables des droits civils et politiques et sont reconnus comme tels par l'ensemble des constitutions europé ennes. c. Lois de protection sociale: Certes le législateur belge a tenté de pallier les lacunes de la charte fondamentale en édictant des lois de protection sociale (entre autres, les lois sur les allocations familiales, les retraites, les accidents de travail, le chômage, le régime d'assurance maladie-invalidité). Néanmoins, l'absence complète de reconnaissance de ces droits dans la constitution induit des remises en question constantes des conditions d'attribution de ces droits. (1). exemple significatif: Entre autres, la notion de cohabitant introduite en droit social en 1976 concernant les allocations de chômage, les allocations familiales d'orphelin, ... qui est venue modifier complètement la protection sociale de ces assurés sociaux transformant la notion d'assurance en notion d'assistance. (2). Les personnes âgées dépendantes: L'absence de garantie constitutionnelle des droits économiques et sociaux se manifeste aussi quand il est question de la perte d'autonomie des personnes âgées. Différentes lois et arrêtés sont venus organiser les soins aux personnes âgées dépendantes en vue de remédier à leur perte d'autonomie et de réduire les coûts du régime hospitalier.(174) Ces réglementations font appel au système du forfait, au cloisonnement du sanitaire et du social, au niveau de ressources, et à la récupération auprès des familles; elles génèrent des exclusions avec absence de possibilité de débat constitutionnel. Néanmoins, la récente convention intervenue le 1er juillet 90, avec instauration d'un forfait soins en maison de repos semble provoquer un débat sur base de l'atteinte à l'égalité des citoyens.(175) (a). La Belgique a donné en 1983 une nouvelle orientation aux structures de soins pour les personnes âgées dépendantes en créant des maisons de retraite et de soins (M.R.S.) Cette reconversion de lits d'hôpitaux en lits de maisons de soins répondait à une augmentation des besoins sanitaires de la population vieillissante, rationalisait les frais de l'assurance-maladie en hospitalisation, et entraînait un intervention importante des personnes âgées dépendantes dans le paiement des frais de séjour en institution. Ces changements ont suscité de vives réactions, car ce système crée une intervention limitée de l'assurance maladie pour les soins infirmiers: c'est le système du forfait. Il ne permet pas le financement d'une équipe soignante suffisante, donc de soins efficaces et de qualité: certes, par rapport aux maisons de repos, l'encadrement de soins est nettement mieux prévu, et les prestataires des soins sont plus qualifiés (176), mais le niveau actuel d'intervention n'est en rien comparable au budget des nursing homes des pays scandinaves ou des Pays-Bas. Ceci entraîne une majoration du prix de journée d'hébergement, mis à la charge de la personne âgée et de sa famille.(177) (b). Les maisons de repos (M.R.): La Belgique vient de mettre en place une Convention nationale entre les maisons de repos pour personnes âgées et les organismes assureurs; cette convention vise les 90.000 personnes âgées vivant en maison de repos. Au 1er juillet 1990, les soins en maison de repos ne sont plus calculés selon les actes posés (piqûres, placements de sondes, toilette,..) mais sont payés au forfait (178): aux termes de cette convention, un patron de maison de repos doit, avec cette somme globale pour l'ensemble de ses pensionnaires, organiser les soins nécessaires. L'instauration du forfait en maison de repos, qui doit en principe remédier aux abus de prescriptions à l'acte et aux détournements financiers que cela entraînait, provoque de vives réactions de la part i) des infirmières indépendantes ("libérales"), qui quittent les maisons de repos, afin de prester des soins à domicile (qui eux, sont encore rémunérés à l'acte et jugés plus rentables) (179) (180) (181) ii) des médecins, qui estiment qu'avec cette convention la personne âgée n'aura plus les soins nécessaires.(182) iii) des gestionnaires de maisons de retraite. a). la fédération nationale des maisons de repos privées en Belgique -côté flamand (FERUBEL) a déclaré (183) vouloir introduire un recours au Conseil d'Etat contre l'instauration de ce forfait en maison de repos en invoquant une discrimination. (184) b). la même fédération du côté francophone (FEMARBEL) estime aussi qu'il y a discrimination. FEMARBEL a d'abord estimé que "c'est aux personnes âgées elles-mêmes à introduire un recours, que ce sont elles qui sont visées et pas la Fédération." (185) Mais elle a néanmoins introduit un recours au Conseil d'Etat contre la convention nationale de l'INAMI, sur base de la discrimination que les forfaits établissent entre les personnes âgées soignées en maison de retraite, en M.R.S., à l'hôpital, ou à domicile, et pour cause d'imposition illicite et inconstitutionnelle à l'encontre de certains pensionnaires . Elle souhaite l'instauration d'un forfait intermédiaire ( semi-valides). (186) Ces différentes fédérations introduisent donc des recours au Conseil d'Etat en faisant valoir que cette convention nationale porte atteinte à l'égalité des citoyens. (187) En réalité, la situation belge est relativement claire: l'Etat ne se sent pas obligé de mettre en oeuvre la solidarité nationale pour la dépendance des personnes âgées, alors que c'est le cas pour la plupart des Etats d'Europe, comme nous le verrons ci-après. Le fait de ne pas reconnaître dans la Constitution les droits économiques et sociaux des citoyens, y compris ceux des personnes âgées, permet alors à l'Etat de se soustraire sans difficulté à cette mission, et il lui suffit de reporter le problème sur les intervenants médicaux, paramédicaux et sur le secteur privé, en jouant un rôle de simple conciliateur entre le groupe des personnes âgées dépendantes et les professionnels. Comme le montrent les discussions reprises ci dessus, ce type d'interventionnisme présente de grands défauts du point de vue de la gestion de la politique de santé, en matière de dépendance en particulier. (c). En 1985 furent créés des services hospitaliers de gériatrie ( norme "G", afin d'en souligner le caractère gériatrique), spécialement pour le diagnostic et le traitement de courte durée (3 mois en moyenne) (188) des maladies souvent complexes chez la personne âgée. Ces services doivent pouvoir garantir des soins de qualité supérieure avec des médecins spécialisés et une équipe de soins multidisciplinaire, afin d'éviter le plus possible la chronicisation et de permettre au malade de recouvrer ses fonctions vitales. (d). L'instauration des M.R.S. doit entraîner à plus long terme une reconversion (189) des lits hospitaliers "V" en lits M.R.S. (e). Les soins à domicile se sont développés progressivement en Belgique mais :(190) 1. Les différents services à domicile devraient être mieux coordonnés et collaborer davantage afin d'assurer une continuité des services; 2. Les médecins généralistes devraient recevoir une formation gériatrique plus poussée; 3. Les médecins généralistes devraient etre suffisamment disponibles pour que les soins d'urgence puissent intervenir à domicile, ce qui éviterait des transferts inutiles en hôpital; 4. Les services d'aide à domicile sont souvent trop coûteux pour les personnes âgées dépendantes; 5. Les services d'aide à domicile sont encore insuffisamment développés pour répondre aux besoins. 2. EN ALLEMAGNE FÉDÉRALE: a. Généralités: L'Allemagne fédérale possède un système plus que centenaire de protection sociale, avec un niveau élevé de protection. Sa législation sociale, mise en place par Bismarck, avec la loi du 15 juin 1883 sur l'assurance maladie, la loi du 6 juillet 1884 pour l'assurance accidents du travail, et la loi du 23 juillet 1889 pour l'assurance vieillesse forme l'assise juridique du système de protection sociale actuel. Il s'agit d'un système d'assurances, organisées dans un cadre professionnel à large autonomie, géré par les assurés et les employeurs. La tutelle de l'Etat est un contrôle de légalité. La loi concernant l'assurance sociale légale (REICHSVERSICHERUNGORDNUNG -R.V.O.) est caractérisée par la solidarité professionnelle et développe une importante prévention de la maladie. Les soins médicaux y sont entièrement gratuits pour l'assuré, avec une "rémunération globale" pour les médecins (GESAMTVERGÜTUNG) (191) b. Aide et soins aux personnes dépendantes: Qu'en est-il plus particulièrement de l'aide et des soins aux personnes dépendantes? (1) en régime hospitalier, les caisses de maladie ne financent que le traitement médical de ces personnes (dépistage, traitement de la maladie, soulagement de la douleur) (art.184 RVO). En ce qui concerne "les personnes qui ont perdu leur autonomie de vie, qui ont besoin de l'assistance d'une tierce personne, et qui ne nécessitent que des soins corporels", les caisses de maladie ne financent pas ce type de séjour en service hospitalier mais interviennent - avec un paiement à l'acte des soins nécessaires - dans une institution de soins (PFLEGEABTEILUNG) (article 184a RVO) (2). aide à domicile: En ce qui concerne l'aide à domicile des personnes dépendantes, la R.F.A. vient d'apporter une modification importante au code social, avec la loi du 20 décembre 1988 (entrant en vigueur le 1.1.91) relative à la réforme des structures de la santé publique.(192) Cette loi innove véritablement en matière d'aide à domicile à la dépendance en R.F.A., parce qu'elle inscrit cette aide directement comme un droit dans l'assurance maladie légale, et donc sans condition de res-sources.(193) (194) La dépendance entre dans le régime de l'assurance et quitte le système de l'assistance (a) La loi prévoit une aide médico sociale à domicile en faveur des personnes dépendantes, définies comme celles qui ont, dans une très large mesure besoin d'une aide permanente pour l'accomplissement des actes habituels et périodiques de la vie quotidienne;(paragraphe 57) (b). Elle fixe également les conditions de ce droit: il faut avoir la qualité d'assuré (étant donné que nous sommes dans un système d'assurance-maladie); cette qualité d'as suré est liée à une activité professionnelle existante ou antérieure à la survenance de la dépendance.(paragraphe 54); (c). l'objectif de la loi: toute cette aide doit permettre le plus possible à la personne de rester chez elle et d'éviter le place ment en établissement (paragraphe 55); cet objectif est double: 1.garantir à la personne dépendante son autonomie à domicile 2.limiter le recours au placement, jugé inutile ment coûteux. (d) prestations servies par l'assurance-maladie: les soins de base nécessaires et l'aide domestique; l'assuré a le droit de répartir cette aide médico-sociale en plusieurs actions au cours de la journée.(paragraphe 55) le montant maximum des dépenses prévues est de 750 DM par mois. Le paragraphe 56 prévoit que l'aide médico sociale pourra être plus complète, sans pouvoir dépasser 1800 DM, pendant une période de 4 semai nes par an lorsque la personne qui aide est empê chée ou en congé. Cette disposition est intéressante puisqu'el le permet pendant 4 semaines par an à la personne qui aide de prendre un congé (notamment des vacances, ou bien pour faire face à une situation de fatigue ou à des problèmes personnels). Ces prestations viennent alors se substituer ` l'aide que la famille ou un proche empêchés apportent normalement au quotidien à la personne dépendante; cette disposition constitue un en couragement à l'entourage de la personne dépendante. (e) prestation en espèce (de 400 DM par mois): servie par la caisse d'assurances maladie, elle est destinée aux personnes dépendantes lorsqu'elles sont à même de se procurer par elles-mêmes l'aide médico-sociale nécessaire et appropriée auprès d'une aide soignante professionnelle.(paragraphe 57) (3). soins médicaux à domicile: Dans cette réforme de l'assurance maladie, viennent s'ajouter des dispositions visant les soins médicaux à domicile au cas où un traitement médical est prescrit par l'hôpital mais où l'hosp italisation peut être évitée ou abrégée grâce à une prise en charge à domicile adéquate. Ce droit aux soins médicaux comprend tous les soins infirmiers, les soins de nursing et le "ravitaillement" pour une période de 4 semaines (cette période peut être prolongée d'après l'avis du service médical). (4). commentaires sur la réforme: (a). Cette nouvelle loi s'inscrit dans le cadre du régime des assurances fédérales avec l'avantage important que cette aide devient un droit véritable; elle se situe donc en dehors du cadre de l'assistance et de la condition de ressources. D'autre part, la condition de devoir être assuré selon les conditions de la loi du 20 décembre 1988 rend cette législation assez différente de celle du Danemark où il suffit d'être résident pour être bénéficiaire. (b). Néanmoins, cette législation constitue une étape importante dans le processus de protection de la personne dépendante. Elle lui attribue non seulement un droit véritable au maintien de son autonomie à domicile, mais elle "reconnaît" l'aide de l'entourage: elle lui accorde cet avantage de prestations supplémentaires en cas d'absence. (c). Il faut souligner que cette nouvelle loi ne devrait pas entraîner d'augmentation des cotisations d'assurance maladie: elle se financera par la rationalisation de dépenses non prioritaires. c. Conclusion: Cette nouvelle loi, intervenue à la suite du rapport ministériel (voir notes 193 et 194), témoigne donc de la priorité que le législateur a accordée à la situation de dépendance de certains citoyens et du respect de leurs droits fondamentaux. Ces droits fondamentaux (droits et libertés civils, politiques, économiques et sociaux) dont l'exposé complet figure en tête de la Loi fondamentale (articles 1 à 20) constituent des dispositions légales directement applicables, et tous les organes de l'Etat sont tenus de les respecter dans leur action. L'article 20 de la Constitution définit l'Etat de la R.F.A. comme une démocratie, un Etat de droit, un Etat social, et un Etat fédéral. Cet Etat de droit (Rechtstaat) se considère comme tout entier régi par sa loi fondamentale et son interprète suprême -, le Tribunal constitutionnel allemand. Cet Etat social engage l'Etat à préserver chacun de la détresse et à lui garantir un destin digne de l'homme, et une participation adéquate au bien-être général. En pratique, la protection sociale se révèle fort complète, du moins pour les assurés; l'aide sociale traditionnelle prend en charge les non assurés, sous condition de ressources et sous réserve de récupération. (195) 3. AUX PAYS-BAS: a. Généralités: (1). modèle néerlandais: La protection des soins de santé aux Pays-Bas part du principe que la responsabilité d'un système démocratique et efficace des services de santé incombe aux pouvoirs publics centraux qui en déterminent les grandes lignes, (196) et que la mise en oeuvre de cette politique est confiée aux autorités provinciales et locales. C'est le modèle néerlandais de décentralisation . Bien qu'il n'existe pas de service de santé publique national financé par l'Etat, les Pays-bas ont néanmoins réussi à généraliser la couverture des risques de santé au sens large. (2). droits sociaux: Les Pays-Bas ont maintenu et élargi les systèmes socio-professionnels de protection hérités des corporations, tout en créant des systèmes de solidarité nationale concernant toute la population, mais seulement pour certains risques (vieillesse, survie, famille, gros risques en matière de santé). En créant ces systèmes de protection, le égislateur néerlandais a veillé à les rendre intangibles en les inscrivant dans la constitution au chapitre des droits sociaux. (a). Les Pays-Bas ont élargi les assurances sociales existantes (l'origine des mutualités remonte au Moyen-âge et aux corporations) (197): ce sont les assurances socio-professionnelles et privées; parmi celles-ci se trouve l'assurance soins de santé obligatoire dont l'organisation des soins est assez semblable au système allemand: le patient s'inscrit pour une période limitée chez un généraliste ; ce dernier est rémunéré directement par la caisse de soins de santé, et la fourniture de médicaments obéit aux mêmes règles. (b). L'Etat a créé des Assurances Nationales qui couvrent tous les citoyens. a. La loi générale d'assurances vieillesse du 31 mai 1956 (Algemene Ouderdoms Wet -A.O.W.) concernant toute la population, sans condition de nationalité, donnant droit à une prestation uniforme: la pension nationale. b. La loi générale sur les pensions de veuves et d'orphelin du 9 avril 1956 (Algemene Weduwen en Wezen Wet -A.W.W.) ouvrant aussi tous les citoyens c. La loi générale d'aide sociale de 1963 confiant à l'Etat les secours et reconnaissant un droit à l'assistance. d. La loi générale d'assurance des frais médicaux spéciaux du 14 décembre 1967 (Algemene Wet Bijzondere Ziekte kosten - A.W.B.Z.) couvrant tous les habitants. e. La loi générale d'assurance en cas d'incapacité de travail du 11 décembre 1975 (Algemene Arbeidsonges chiktheids Wet - A.A.W.) visant tous les citoyens et résidents. f. La loi générale sur les allocations familiales du 1er janvier 1980 (Algemene Kinderbijslag Wet A.K.W.) fusionnant les systèmes antérieurs. b. La loi générale d'assurance des frais médicaux spéciaux (A.W.B.Z.) entrée en vigueur dès 1968 a créé une assurance nationale d'aide aux personnes dépendantes: (1). bénéficiaires: Elle couvre tous les résidents du royaume ainsi que les travailleurs qui ne résident pas aux Pays-Bas mais qui sont soumis à la législation fiscale. (2). risque couvert: Elle couvre tous les soins et l'hospitalisation nécessités par une maladie grave ou de longue durée ou encore par un handicap. (3). début: Cette aide est procurée dès le premier jour du séjour en établissement de soins (qui occupent 50.000 personnes à temps complet) ou établissement de jour ou foyer de remplacement; elle est aussi procurée au domicile de la personne par une association nationale (Kruiswerk Vereniging). Toute personne dépendante est donc couverte par l'aide médicale, sanitaire et sociale (198). (4). la participation, en institution, aux frais d'hôtellerie (199), est facilitée par l'existence de la pension nationale. Si la personne bénéficie de revenus supplémentaires, une part de ceux-ci peut être éventuellement demandée, mais il y a deux limites à cette intervention: (a) Il existe un plafond aux frais d'hôtellerie (b) On ne tient compte que d'un quota des revenus de la personne.(200) Il faut aussi tenir compte de l'exemption de toute participation aux frais pendant une période déterminée (6 mois en 1988) afin de permettre à la personne placée de garder son logement en vue d'un retour possible à domicile. Cette disposition est très importante, entre autres pour les personnes âgées, (201) parce qu'elle laisse un choix possible de retour à domicile si une amélioration intervient. (5). assurance obligatoire: Cette assurance nationale est une assurance obligatoire dont la cotisation est perçue par le fisc auprès des actifs. (202) (6). effet sur l'obligation alimentaire: Elle influence les dispositions du code civil en ce qui concerne l'obligation alimentaire des familles. En effet, si l'obligati on alimentaire subsiste comme obligation générale, aux termes de l'article 392 du Code civil (Burgerlijke Wetboek, Boek I,titel 17), cette obligation devient résiduelle, par application de l'A.W.B.Z. et de l'article 397 du Code civil. c. Conclusion: D'une façon générale, aux Pays-Bas, Etat Providence, l'aide à la personne dépendante est prise en charge par l'Etat néerlandais, est considérée comme un droit fondamental du citoyen, et se réalise en laissant une liberté de choix de la personne, et sans aucune exclusion. "Le droit fondamental aux soins de santé a récemment été inscrit dans la Constitution. La réorientation récente et rapide des soins de santé aux Pays-Bas a été fortement influencée par la philosophie de la Santé pour tous" (203) Cette réussite est due, aussi, à une grande tradition de démocratie, qu'on retrouve tout au long de l'histoire moderne des Pays-Bas et de leurs institutions. Qu'il s'agisse des contacts avec les magistrats, les décideurs politiques, les administratifs, les médecins et les autres professionnels de la santé, ce qui frappe le plus, c'est le respect de la volonté du citoyen; la véritable originalité chez le citoyen néerlandais , c'est qu'il traduit la démocratie au quotidien et que les méthodes de financement ont su trouver la technique qui assure au système toute sa cohérence. (204) _______________________________ 114 Les soins de longue dur�e sont d�finis comme "un ensemble de prestations sociales, m�dicales, �conomiques, personnelles, et d'assistance destin�es aux personnes dont l'ind�pendance physique est r�duite en raison d'une maladie chronique ou d'un �tat physique ou mental qui constitue un handicap et les rend physiquement d�pendantes d'autrui. Ces prestations peuvent �tre continues ou intermittentes, mais elles sont accord�es pendant des p�riodes prolong�es aux personnes qui ont besoin d'aide pour �tre � m�me de conserver un niveau optimum de sant� et de bien-�tre. Les soins de longue dur�e sont l'�ventail des prestations r�pondant � diff�rents besoins aux diff�rents stades d'une maladie chronique ou d'un handicap." (R�union des experts de l'Association internationale de la s�curit� sociale,1983) 115 "Les constitutions récentes... qu'on appellerait volon tiers la famille des constitutions ambitieuses par opposition aux constitutions modestes qui se bornaient dans l'Etat libéral du 19e siècle à organiser de manière sommaire les pouvoirs et leurs rapports; Talleyrand accordait ses préférences aux constitutions "courtes et obscures": brièveté et obscurité se conjuguent pour réserver l'avenir et laisser du jeu à l'action du temps et des circonstances. L'idéal du constituant moderne se situe aux antipodes: son oeuvre se veut complète et précise." RIVERO,J.: "Constitution italienne et constitution française",introduction à CROSA,E.et csts,La Constitution italienne de 1948, cahiers de la F.N.S.P., Paris 1950. 116 ibidem:..." Les constitutions de l'Europe occidentale actuelle...ajoutent aux libertés classiques, libertés abstraites...des droits concrets, qui donnent à chaque membre du corps social des créances sur la nation - créances de sécurité matérielle, de moyens offerts à son développement intellectuel - créances dont la collectivité ne peut s'acquitter que par une action positive puissamment organisée." 117 GENEVOIS,B.: La jurisprudence du Conseil constitutionnel,Paris,1988 p.189:"Par droits fondamentaux, on peut entendre, suivant la définition proposée par Andreas AUER, "un ensemble de droits et de garanties que l'ordre constitutionnel reconnaît aux particuliers dans leurs rapports avec les autorités étatiques. Ils sont 'fondamentaux' d'une part, parce qu'ils se rapportent à l'homme qui est le fondement de tout droit, et d'autre part, parce que les conséquences de leur reconnaissance traversent ou devraient traverser tout l'ordre juridique. Les 'droits fondamentaux englobent tout à la fois les libertés constitutionnelles..y compris les droits dits sociaux et les différentes composantes du principe d'égalité.' " 118 Il est intéressant de souligner l'écart entre le texte du Préambule et le Projet de déclaration des droits de l'homme du 19 avril 1946.Celui-ci définissait les droits sociaux et économiques des citoyens, particulièrement l'article 23 : "La protection de la santé, dès la conception, le bénéfice de toutes les mesures d'hygiène et de tous les soins que permet la science sont garantis à tous et assurés par la Nation. " Le Projet garantissait donc également la santé sur base de la solidarité nationale. 119 RIVERO,J.: Les notions d'égalité et de discrimination en droit public français, Travaux de l'association H.Capitant, Dalloz 1965,p.35 120 RAWLS,J.: A Theory of justice, 62 (Cambridge,Bellknap press of Harvard University 1974 "Toutes les valeurs sociales - la liberté et les possibilités offertes, le revenu et la richesse, et tout ce sur quoi se fonde la dignité de l'homme -doivent être distribuées également entre les hommes à moins qu'une distribution inégale de l'une ou de l'autre de ces valeurs ne soit à l'avantage de tous." 121 ARISTOTE: Ethique, Livre III: "Il y a injustice quand des égaux sont traités de façon inégale; il y a également injustice quand les inégaux sont traités de façon égale". 122 MAESTRE,J.-C.:La constitution de la république française, 2e éd., p.121: "le besoin d'égalité est effectivement fortement ressenti par les Français qui, selon Tocqueville et de Jouvenel, lui accordent plus d'importance qu'à la liberté."
b )_ de la sant� pour tous d'ici l'an 2000, op.cit. p.108: "En 1982, quelque 960.000 personnes ont fr�quent� des �tablis sements priv�s, contre 600.000 environ qui se sont adres s�es aux �tablissements publics."U convaincre toutes les parties concern�es d'unir encore plus �troitement leurs efforts pour optimiser la gestion du syst�me".`ns et les communaut�s sont responsables des prestations de soins de sant� � la population, de la gestion des services sociaux, des soins aux personnes �g�es, des soins � domicile. Au niveau national, le ministère de la santé publique demeure responsable de l'assurance-maladie, de la législation hospitalière, de la formation du personnel, ainsi que de l'élaboration des normes sanitaires, etc.. Les municipalités peuvent détenir certaines attributions, notamment dans le domaine des services sociaux. b. Constitution de type libéral: Quelle relation y a-t-il en droit belge entre les droits sociaux et la constitution? Les droits et libertés contenus dans la Constitution belge sont ceux qui apparaissaient comme essentiels en 1830, c'està-dire les libertés civiles et politiques. Mais qu'en est-il des droits économiques et sociaux? 122 122 GANSHOF VAN DER MEERSCH,W. "Les droits de l'homme et la Constitution belge", dans M�langes offerts � P.Modinos, Pedone, Paris 1968,p.146-180 "Les auteurs de la constitution ont consacré les libertés qui, à la fin du 18e siècle et au cours du 19e, représentaient la somme des garanties individuelles dans un régime démocratique, sans se soucier, à l'époque, si les forces économiques en présence permettaient l'exercice effectif de ces droits." A l'heure actuelle, la Constitution belge ignore encore totalement les droits économiques et sociaux 122 DUCHATELET,L.: Rapport introductif à la Table ronde sur les perspectives d'une protection efficace des droits économiques et sociaux en Belgique, dans "Vers une protection efficace des droits économiques et sociaux?", Bruylant (Bruxelles 1973) p.121: "Le Constituant belge, et malgré les récentes modifications de la Constitution que la Belgique vient de vivre, n'a pas reconnu expressément les droits économiques et sociaux"., alors que ceux-ci sont indissociables des droits civils et politiques et sont reconnus comme tels par l'ensemble des constitutions européennes.
c. Lois de protection sociale: Certes le législateur belge a tenté de pallier les lacunes de la charte fondamentale en édictant des lois de protec tion sociale (entre autres, les lois sur les allocations familiales, les retraites, les accidents de travail, le chômage, le régime d'assurance maladie-invalidité). Néanmoins, l'absence complète de reconnaissance de ces droits dans la constitution induit des remises en question constantes des conditions d'attribution de ces droits. (1). exemple significatif: Entre autres, la notion de cohabitant introduite en droit social en 1976 concernant les allocations de chômage, les allocations familiales d'orphelin, ... qui est venue modifier complètement la protection sociale de ces assurés sociaux transformant la notion d'assurance en notion d'assistance. (2). Les personnes âgées dépendantes: L'absence de garantie constitutionnelle des droits économiques et sociaux se manifeste aussi quand il est question de la perte d'autonomie des personnes âgées. Différentes lois et arrêtés sont venus organiser les soins aux personnes âgées dépendantes en vue de remédier à leur perte d'autonomie et de réduire les coûts du régime hospitalier.122 122 - loi du 27 juin 1978, loi cadre, modifiant la l�gislation sur les h�pitaux et relative � certaines autres formes de soins, - arr�t� royal du 2 d�cembre 1982 fixant les normes pour l'agr�ation sp�ciale des maisons de repos et de soins, - arr�t� royal du 21 mars 1983 fixant la proc�dure relative � la preuve de la r�duction �quivalente des lits d'h�pitaux dans les services hospitaliers d�saffect�s - arrêté royal du 20 juin 1990 modifiant l'arrêté royal du 4 novembre 1963 portant exécution de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité - arrêté royal du 20 juin 1990 fixant les conditions auxquelles doivent répondre les institutions qui sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune de personnes âgées au sens de l'article 23, 13° de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité. - arrêté ministériel du 20 juin 1990 fixant l'intervention visée à l'article 25 par.9 de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité pour les prestations visées à l'article 23,13° de la même loi.
Ces r�glementations font appel au syst�me du forfait, au cloisonnement du sanitaire et du social, au niveau de ressources, et � la r�cup�ration aupr�s des familles; elles g�n�rent des exclusions avec absence de possibilit� de d�bat constitutionnel. Néanmoins, la récente convention intervenue le 1er juillet 90, avec instauration d'un forfait soins en maison de repos semble provoquer un débat sur base de l'atteinte à l'égalité des citoyens.122 122 cfr. section b. Les Maisons de repos(M.R), page 97 (a). La Belgique a donné en 1983 une nouvelle orientation aux structures de soins pour les personnes âgées dépendantes en créant des maisons de retraite et de soins (M.R.S.) Cette reconversion de lits d'hôpitaux en lits de maisons de soins répondait à une augmentation des besoins sanitaires de la population vieillissante, rationalisait les frais de l'assurance-maladie en hospitalisation, et entraînait un intervention importante des personnes âgées dépendantes dans le paiement des frais de séjour en institution. Ces changements ont suscité de vives réactions, car ce système crée une intervention limitée de l'assurance maladie pour les soins infirmiers: c'est le système du forfait. Il ne permet pas le financement d'une équipe soignante suffisante, donc de soins efficaces et de qualité: certes, par rapport aux maisons de repos, l'encadrement de soins est nettement mieux prévu, et les prestataires des soins sont plus qualifiés 122 122 Dans les maisons de repos, l'intervention en matière de soins était surtout ponctuelle et basée sur des paiements à l'acte; au contraire, dans une M.R.S., grâce aux normes d'enca drement supérieures, il devrait y avoir une prise en charge globale médicale, sanitaire et sociale des personnes dépendantes. , mais le niveau actuel d'intervention n'est en rien comparable au budget des nursing homes des pays scandinaves ou des Pays-Bas. Ceci entraîne une majoration du prix de journée d'hébergement, mis à la charge de la personne âgée et de sa famille.122 122 cfr. tous les inconvénients de l'obligation alimentaire en droit français.
(b). Les maisons de repos (M.R.): La Belgique vient de mettre en place une Convention nationale entre les maisons de repos pour personnes âgées et les organismes assureurs; cette convention vise les 90.000 personnes âgées vivant en maison de repos. Au 1er juillet 1990, les soins en maison de repos ne sont plus calculés selon les actes posés (piqûres, placements de sondes, toilette,..) mais sont payés au forfait122 122 La convention fixe temporairement ce forfait comme suit: une somme fixe par personne et par jour (480 FB pour un pensionnaire "lourd" et 90 FB pour un pensionnaire "non lourd").
Ce forfait sera ult�rieurement affin� et diff�renci�.: aux termes de cette convention, un patron de maison de repos doit, avec cette somme globale pour l'ensemble de ses pensionnaires, organiser les soins n�cessaires. L'instauration du forfait en maison de repos, qui doit en principe rem�dier aux abus de prescriptions � l'acte et aux d�tournements financiers que cela entra�nait, provoque de vives r�actions de la part i) des infirmières indépendantes ("libérales"), qui quittent les maisons de repos, afin de prester des soins à domicile (qui eux, sont encore rémunérés à l'acte et jugés plus rentables) 122 122 CLAEYS,J.: "L'ire des soignants ind�pendants",Journal LE SOIR,4-5 ao�t 1990: "On remarque effectivement, en ce moment, une augmentation importante des revenus des infirmier(e)s à domicile: certain(e)s ont doublé leurs rentrées entre le 1er trimestre 1989 et le 2e trimestre 1990. Certain(e)s dépassent le million de rentrées pour un seul trimestre.Des inspecteurs de contrôle devraient aller voir bientôt comment il est possible de gagner des sommes pareilles de façon honnête... Certes, depuis peu, une infirmière peut se rendre deux fois par jour chez le même patient s'il s'agit d'un cas difficile, et le nombre d'actes autorisés a été augmenté dans le but de ne pas pénaliser les infirmier(e)s traitant des malades graves, le maximum étant de 859 francs deux fois par jour." 122 122 Au 1.1.1991, l'I.N.A.M.I.va établir un forfait pourles soins à domicile. 122 HOVINE,A.: "Homes:coups de seringues dans la nouvelle convention", La Libre Belgique, 21.8.90 : "L'U.F.I.I. a introduit au Conseil d'Etat une demande en annulation pour les arrêtés de juin concernant cette convention.
... l'arr�t� cr�e une in�galit� entre les personnes �g�es soign�es dans un h�pital, � leur domicile, et dans les maisons de repos. En vertu de ce texte, estime l'U.F.I.I., les soins infirmiers peuvent �tre prodigu�s par du personnel non qualifi� et le malade, dans ces conditions, ne trouve plus dans les homes la s�curit� qu'il est en droit de recevoir..." ii) des médecins, qui estiment qu'avec cette convention la personne âgée n'aura plus les soins nécessaires.122 122 HERRY,L.: in Bulletin de la Chambre syndicale des méde cins des provinces de Liège et de Luxembourg, juillet 1990: "Le malade sera moins bien soigné et moins bien considéré, la rémunération de l'infirmière sera dérisoire, mais le gestionnaire aura son pourcentage comme pour la pharmacie. C'est une opération noire, désastreuse et indigne de notre système de santé: c'est considérer la personne âgée comme un vulgaire torchon troué!" iii) des gestionnaires de maisons de retraite. a). la fédération nationale des maisons de repos privées en Belgique -côté flamand (FERUBEL) a déclaré 122 122 DE STANDAARD, 6.8.1990 vouloir intro duire un recours au Conseil d'Etat contre l'instauration de ce forfait en maison de repos en invoquant une discrimination. 122 122 Selon Ferubel, l'intervention de l'Inami pour un patient nécessitant les mêmes soins lourds sera un forfait de 1153 FB en M.R.S. un forfait de 480 FB en maison de repos un montant maximum de 2 * 859 FB par jour à domicile. Ferubel estime que certaines personnes âgées recevront 17 fois plus que d'autres en ayant besoin exactement des mêmes soins. b). la même fédération du côté francophone (FEMARBEL) estime aussi qu'il y a discrimination. FEMARBEL a d'abord estimé que "c'est aux personnes âgées ellesmêmes à introduire un recours, que ce sont elles qui sont visées et pas la Fédération."122 122 Pour Femarbel, les maisons de repos doivent garder le droit de facturer les changes par une augmentation des frais d'hôtellerie; Femarbel envisage sur ce point un recours au Conseil d'Etat.(sic) Mais elle a néanmoins introduit un recours au Conseil d'Etat contre la convention nationale de l'INAMI, sur base de la discrimination que les forfaits établissent entre les personnes âgées soignées en maison de retraite, en M.R.S., à l'hôpital, ou à domicile, et pour cause d'imposition illicite et inconstitutionnelle à l'encontre de certains pensionnaires . Elle souhaite l'instauration d'un forfait intermédiaire ( semi valides).122 122 HOVINE,A.:"Forfaits dans les homes: système à améliorer", in LA LIBRE BELGIQUE, 8.8.1990 Ces différentes fédérations introduisent donc des recours au Conseil d'Etat en faisant valoir que cette convention nationale porte atteinte à l'égalité des citoyens.122 122 Le recours introduit le 17.8.90 par l'U.F.I.I. devant le Conseil d'Etat a entraîné la suspension de la récente Convention nationale. En réalité, la situation belge est relativement claire: l'Etat ne se sent pas obligé de mettre en oeuvr 123 Avant 1946, l'absence de tout contr�le effectif de laconstitutionnalit� des lois ne permettait pas de limiter le l�gislateur. 124 GENEVOIS,B.: op.cit.p.272 : "Le Conseil constitutionnel a donc conféré valeur constitu tionnelle à l'ensemble des dispositions du préambule qui énoncent des objectifs en matière sociale." 125 COHEN-TANUGI,Laurent: op.cit. p.143: "La constitution est un document vivant, dont les principes fondamentaux sont destinés à recevoir des contenus nouveaux en fonction des évolutions de la société" 126 comme dans sa décision du 27 février 1984 (décision n°84/136L 1984 - matière visée: -droit du travail et sécurité sociale- art.426-1 du code de l'aiation civile) 127 DEDIEU,C.: "L'hôpital public et le malade dépendant, la gestion des surcoûts hospitaliers" :"La notion de dépendance peut être définie comme l'impossibilité momentanée ou définitive d'assurer les actes essentiels de la vie courante." 128 "Une décision qui refuserait certaines garanties de soins aux malades en raison de leur âge devrait certainement être déclarée contraire à la constitution." LUCHAIRE,F. op.cit.p.95 129 DEDIEU,C.: "Situation et évolution des formes d'héberge ment et de la prise en charge de la personne âgée" Papiers Fédération hospitalière de France, Colloque 15- 16 juin 1988 " 'La situation de la personne âgée dépendante est devenue en France un véritable enjeu de société' a déclaré le secrétaire d'Etat aux personnes âgées lors de la mise en place de la Commission nationale appelée Commission Théo Braun". 130 Lorsque les droits à la sécurité sociale sont fondés sur les cotisations, cela peut générer des exclusions; la personne invalide, par exemple, bénéficiera de prestations différentes selon les causes de l'invalidité (professionnelle ou non), soumises ou non au régime de l'aide sociale. Ces distinctions sont criticables: seul le degré d'invalidité et les conséquences que cela entraîne (par exemple l'importance de l'aide nécessaire d'une tierce personne) devraient entraîner une différenciation du niveau des prestations. 131 "La structure de financement est extrêmement variable d'un pays à l'autre; au Danemark, par exemple, l'apport de l'Etat et des collectivités locales est de 84% du total, alors qu'en France (pays qui fonde l'essentiel du financement sur les cotisations) il est inférieur à 20% ". "Le problème de l'équilibre financier de la sécurité sociale en France", in B.I.T.: Sécurité sociale: quelle méthode de financement?, Genève,1983, p.110 132 Dans les prestations sous condition de ressources, un écart se creuse alors entre la consommation et les besoins; on assiste à une "désassurance", qui va à l'encontre de tout l'objet de la sécurité sociale. Elles n'atteignent plus alors les groupes-cibles et les droits qui ne sont plus exercés deviennent des droits purement théoriques, "véritable carence dont la sécurité sociale doit être tenue pour responsable". B.I.T.: La sécurité sociale à l'horizon 2000, Genève 1984,p.75 133 B.I.T.: op.cit. p.71 " Alors qu'il existe de très fortes incitations financières et professionnelles pour promouvoir les activités médicales qui pourraient peut-être améliorer la qualité de vie et différer la mort, les activités sociales qui à coup sûr peuvent aider à atteindre exactement les mêmes objectifs sont soumises à des limitations budgétaires sévères et insuffisamment financées; dans certains pays, il s'y attache une sorte de déconsidération, et elles rencontrent des obstacles pécuniaires qui ne jouent pas lorsqu'il s'agit de soins médicaux." 134 B.I.T.: op.cit. p.81: Ce cloisonnement détermine et exclut bien souvent (pour des raisons de ressources) les personnes âgées du recours aux services sociaux dont l'aide est indispensable à leur état alors que "le développement des services sociaux est essentiel pour assurer une utilisation efficace des services de santé eu égard à leur coût. Les services sociaux peuvent contribuer à la qualité de la vie tout autant que les services de santé." 135 B.I.T. op.cit.: p.3 "Si l'on se fonde sur la définition plus large de la protection sociale utilisée dans la C.E.E., certains pays consacrent à la sécurité sociale jusqu'à un tiers de leur produit intérieur brut. C'est le prix que les sociétés industrielles ont accepté de payer pour le niveau actuel de la sécurité sociale" 136 COMMISSION TEULADE:"La Protection sociale",in Planifier aujourd'hui- Le Xe Plan 1989-1992 ,D.F.,p.67: "Les transferts sociaux atteignent des montants considérables: environ 1500 milliards de francs tous régimes et presta tions (sociales, fiscales ou de services sociaux) confondus, soit près de 30% du produit intérieur brut. Il est légitime de s'interroger sur la part souhaitable de la richesse nationale qui est mise en commun". 137 1. dans les débats économiques, on présente trop souvent le coût de la sécurité sociale comme un fardeau sans considérer les mérites des prestations fournies à la société. Ceci est peut-être dû au fait que l'étude de la sécurité sociale (discipline multidisciplinaire) n'a pas bien souvent de bases universitaires solides, alors qu'elle occupe une place très importante dans les économies nationales. 2. dans les dépenses de sécurité sociale, on relève surtout les dépenses de soins de santé, alors que le coût du chômage peut représenter dans certains pays des coûts très importants. 3. de plus, on méconnaît les dépenses des autres secteurs publics, comme l'Education, (dont l'augmentation est semblable dans les pays industrialisés à celui des soins de santé), ou la Défense qui absorbe une part très importante des ressources de la nation. 138 Une migration au moment de la retraite peut entraîner une insécurité: la perte de droits à la sécurité sociale. Certains droits ne peuvent être exercés que sur le territoire national. "De cette situation peut résulter un déni de justice sociale et une discrimination injustifiée entre nationaux et non nationaux. En outre, le fait de n'être pas protégé par la sécurité sociale peut entraver l'exercice du droit à la liberté de déplacement même lorsque ce droit est dûment reconnu par la loi". B.I.T. op.cit. p.36 139 cfr. arrêt de la Cour de Justice européenne condamnant la France parce qu'elle refuse de verser l'allocation de solidarité - aux retraités français installés à l'étranger - aux ressortissants d'autres pays de la C.E.E. venus travailler en France et repartis dans leur pays au moment de la retraite. (Le Soir, vendredi 13.7.90) 140 Le député européen Elio di Rupo vient de saisir la Com mission européenne sur base de la discrimination opérée par certains Etats membres de la Communauté en offrant un niveau de protection différent (et parfois moindre) à leurs nationaux. L'objet de la question est que l'Italie ne dispense pas de formulaire E112 de prise en charge de la sécurité sociale à certaines catégories de citoyens, entre autres les chômeurs; ceux-ci ne peuvent alors se faire soigner en dehors du territoire italien. cfr. Le Soir, 13.6.90 141 AIACH,P., CARR-HILL,R., CURTIS,S., ILLSLEY,R.: Les inégalités sociales de santé en France et en Grande Bretagne, INSERM, Paris,1987,p.188 " En France, la notion de solidarité sociale a porté sur le système de paiement des soins alors qu'en Grande Bretagne elle a porté sur les services médicaux; le système de soins ne constituait qu'une partie du système de sécurité sociale mis en place dont les termes généraux étaient plutôt exprimés en termes de sécurité qu'en termes d'égalité; principalement du fait que l'organisation de la sécurité sociale requiert des comptes équilibrés, les questions d'accès aux soins et d'inégalités sont envisagées sous l'angle presque exclusivement financier." 142 Loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière 143 Loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales. 144 DEDIEU,C.: "Situation et évolution des formes d'héberge ment et de la prise en charge de la personne âgée", 15- 16 juin 1988, F.H.F. p.2 : "Cette séparation a été accentuée par l'application de la décentralisation (loi du 29 décembre 1983) concernant les transferts de compétences entre l'Etat et les collectivités locales et surtout... par la loi du 6 janier 1986 dite 'Loi particulière' adaptant la législation sanitaire et sociale aux transferts de compétences en matière d'aide sociale et de santé." 145 Déclaration de Mr. Théo BRAUN le 29 novembre 1989 à la Fondation de France: "Il faut décloisonner le secteur sanitaire et le secteur social par le biais de la réforme de la tarification, problème clef, et proposer le financement de la dépendance à l'aide d'une prestation règlementaire qui reste à déterminer afin d'obtenir une action gérontologique digne de ce pays." 146 art.205 . Les enfants doivent des aliments à leur père et mère ou autres ascendants qui sont dans le besoin.... 147 Faut-il voir dans la décision du 3 mars 1988 de la Com mission départementale d'aide sociale de la Haute-Corse une contestation du système de récupération, ou tout simplement une appréciation inexacte de l'article 142 du code de la famille et de l'aide sociale et des ressources de l'intéressé ? En effet, la Commission dont question avait exonéré l'inté ressé de toute participation aux frais engagés pour son placement au centre de long séjour à l'Hôpital de Bastia. La Commission centrale d'aide sociale a annulé la décision du 3 mars 1988 en tant qu'elle comptait exonération dans les circonstances d'espèce. 148 art.144 du code de la famille et de l'aide sociale: "Les personnes tenues à l'obligation alimentaire instituée par les articles 205 et suivants du code civil sont à l'occasion de toute demande d'aide sociale invitées à indiquer l'aide qu'elles peuvent allouer aux postulants et à apporter, le cas échéant, la preuve de leur impossibilité de couvrir la totalité des frais..." 149 En matière de récupération à charge des familles, la commission d'aide sociale fait valoir que : -1. les soins médicaux relèvent de l'obligation alimentaire 2. l'obligation alimentaire a un caractère d'ordre public (cfr.décision commission centrale d'aide sociale, Assemblée plénière 17.10.86: "L'obligation alimentaire de l'article 205 du code civil 'constitue en France une obligation d'assistance dont le caractère d'ordre public s'oppose à ce que la loi étrangère éventuellement applicable puisse y déroger dans un sens moins favorable.") 150 MOULIAS,R., LAFORESTRIE,R.: "Les murs seuls ne soignent pas", in Le Monde,12.6.90 : "Il est irrationnel que des frais liés à la maladie soient payés par l'aide sociale. Il s'agit d'un hypocrite transfert de charges de la collectivité nationale au pouvoir local." 151 MOUSNIER-LOMPRE,P.: "Financement sanitaire et social: situation française" in "Quels financements pour les politiques d'aide aux personnes âgées en perte d'autonomie?" Toulouse 14-15 avril 1989, p.12 152 MOULIAS,R., LAFORESTRIE,R.: op.cit. 153 Pays de tradition juridique partiellement française; y sont toujours en vigueur la loi de 1838 sur l'internement et la loi de 1968 sur les incapables majeurs. 154 art.51.- Tous les citoyens ont droit à la protection de leur santé.L'Etat assure la prévention et la lutte contre les maladies épidémiques et endémiques. 155 cfr. Section VIII du chapitre VI:" Psychiatrie algérienne (Loi de 1838)" 156 O.M.S.: "Evaluation de la stratégie de la Santé pour tous d'ici l'an 2000"- septième rapport sur la situation sanitaire dans le monde,volume 5 Région européenne, Copenhague 1987,p.161 157 Quand la personne âgée se trouve en maison de repos, et a besoin de certains soins (médicaux et/ou sanitaires), ceux-ci sont remboursés à l'acte par la sécurité sociale. Néanmoins, si l'état de la personne nécessite des soins importants, la personne âgée est alors transférée dans une maison de soins de l'Etat et relève alors de la responsabilité de l'Etat. 158 Programme pluriannuel en matière de médecine sociale, élaboré par la Table ronde sociale et le Ministère de la Santé (1990), page 15 159 Selon l'estimation réalisée par la Direction de l'Action sociale, seraient dépendants: 10% de la population de plus de 75 ans semi-dépendants: 14% de la population de plus de 75 ans. 160 dans leur rapport sur la sécurité sociale face à l'évolution économique et sociale des pays industrialisés "La sécurité sociale à l'horizon 2000", op.cit., les experts reprennent les principes établis en 1978 à Alma-Ata lors de la Conférence internationale sur les soins de santé primaires, et repris par les pays hautement industrialisés lors de l'Assemblée mondiale de la santé en 1980.161 formulés à la suite des travaux effectués en 1989 sur les questions d'aide à domicile et d'hébergement des personnes âgées dépendantes 162 comme , par exemple, dans la déclaration des droits de l'homme du projet de constitution du 19 avril 1946, en ses articles 22 et suivants. 163 GENEVOIS,B.:op.cit.p.274: "Suivant la décision n°86-225 DC du 23 janvier 1987, 'il incombe, tant au législateur qu'au Gouvernement, conformément à leurs compétences respectives, de déterminer, dans le respect des principes proclamés par 11e alinéa du Préambule, les modalités de leur mise en oeuvre..." 164 GENEVOIS,B.: op.cit. p.274 165 O.M.S.: "Evaluation de la stratégie de la Santé pour tous d'ici l'an 2000"- septième rapport sur la situation sanitaire dans le monde,volume 5 Région européenne, Copenhague 1987,p.108 166 Institut national d'assurance maladie-invalidité ( Loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité). 167 DUMONT,J.-P.: Les systèmes étrangers de sécurité sociale, Economica, Paris 1988 ,p.42 168 O.M.S.: Evaluation de la stratégie de la santé pour tous d'ici l'an 2000, op.cit. p.108: "En 1982, quelque 960.000 personnes ont fréquenté des établis sements privés, contre 600.000 environ qui se sont adressées aux établissements publics." 169 O.M.S.: ibidem:p.118: "S'agissant d'un pays qui se refuse à remettre en cause l'option libérale, il est particulièrement nécessaire de convaincre toutes les parties concernées d'unir encore plus étroitement leurs efforts pour optimiser la gestion du système". 170 INTERNATIONAL CURRENCY REVIEW: "Belgian franc, Bureau cratic Nightmare", avril-août 1990. 171 "Il est difficilement admissible dans un Etat qui con tinue à se dire et à se vouloir 'de droit', d'institutionnaliser que ce soit au niveau national, communautaire, régional, provincial, le recours au bricolage comme mode de financement régulier du fonctionnement normal d'institutions à caractère social ou culturel dont l'utilité, l'efficacité pour des fractions importantes de la population ne sont heureusement à l'heure actuelle plus à démontrer pour personne, dans ce petit pays aux six gouvernements pour à peine dix millions d'habitants" Trib.Trav.Bruxelles 7e ch. Le Soir,30 juillet 1990 172 GANSHOF VAN DER MEERSCH,W. "Les droits de l'homme et la Constitution belge", dans Mélanges offerts à P.Modinos, Pedone, Paris 1968,p.146-180 "Les auteurs de la constitution ont consacré les libertés qui, à la fin du 18e siècle et au cours du 19e, représentaient la somme des garanties individuelles dans un régime démocratique, sans se soucier, à l'époque, si les forces économiques en présence permettaient l'exercice effectif de ces droits." 173 DUCHATELET,L.: Rapport introductif à la Table ronde sur les perspectives d'une protection efficace des droits économiques et sociaux en Belgique, dans "Vers une protection efficace des droits économiques et sociaux?", Bruylant (Bruxelles 1973) p.121: "Le Constituant belge, et malgré les récentes modifications de la Constitution que la Belgique vient de vivre, n'a pas reconnu expressément les droits économiques et sociaux". 174 - loi du 27 juin 1978, loi cadre, modifiant la législation sur les hôpitaux et relative à certaines autres formes de soins, - arrêté royal du 2 décembre 1982 fixant les normes pour l'agréation spéciale des maisons de repos et de soins, - arrêté royal du 21 mars 1983 fixant la procédure relative à la preuve de la réduction équivalente des lits d'hôpitaux dans les services hospitaliers désaffectés - arrêté royal du 20 juin 1990 modifiant l'arrêté royal du 4 novembre 1963 portant exécution de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité - arrêté royal du 20 juin 1990 fixant les conditions auxquelles doivent répondre les institutions qui sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune de personnes âgées au sens de l'article 23, 13° de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité. - arrêté ministériel du 20 juin 1990 fixant l'intervention visée à l'article 25 par.9 de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité pour les prestations visées à l'article 23,13° de la même loi. 175 cfr. section b. Les Maisons de repos (M.R), page 97 176 Dans les maisons de repos, l'intervention en matière de soins était surtout ponctuelle et basée sur des paiements à l'acte; au contraire, dans une M.R.S., grâce aux normes d'encadrement supérieures, il devrait y avoir une prise en charge globale médicale, sanitaire et sociale des personnes dépendantes. 177 cfr. tous les inconvénients de l'obligation alimentaire en droit français. 178 La convention fixe temporairement ce forfait comme suit: une somme fixe par personne et par jour (480 FB pour un pensionnaire "lourd" et 90 FB pour un pensionnaire "non-lourd"). Ce forfait sera ultérieurement affiné et différencié. 179 CLAEYS,J.: "L'ire des soignants indépendants",Journal LE SOIR,4-5 août 1990: "On remarque effectivement, en ce moment, une augmentation importante des revenus des infirmier(e)s à domicile: certain(e)s ont doublé leurs rentrées entre le 1er trimestre 1989 et le 2e trimestre 1990. Certain(e)s dépassent le million de rentrées pour un seul trimestre.Des inspecteurs de contrôle devraient aller voir bientôt comment il est possible de gagner des sommes pareilles de façon honnête... Certes, depuis peu, une infirmière peut se rendre deux fois par jour chez le même patient s'il s'agit d'un cas difficile, et le nombre d'actes autorisés a été augmenté dans le but de ne pas pénaliser les infirmier(e)s traitant des malades graves, le maximum étant de 859 francs deux fois par jour." 180 Au 1.1.1991, l'I.N.A.M.I.va établir un forfait pourles soins à domicile. 181 HOVINE,A.: "Homes:coups de seringues dans la nouvelle convention", La Libre Belgique, 21.8.90 : "L'U.F.I.I. a introduit au Conseil d'Etat une demande en annulation pour les arrêtés de juin concernant cette convention. ... l'arrêté crée une inégalité entre les personnes âgées soignées dans un hôpital, à leur domicile, et dans les maisons de repos. En vertu de ce texte, estime l'U.F.I.I., les soins infirmiers peuvent être prodigués par du personnel non qualifié et le malade, dans ces conditions, ne trouve plus dans les homes la sécurité qu'il est en droit de recevoir..." 182 HERRY,L.: in Bulletin de la Chambre syndicale des méde cins des provinces de Liège et de Luxembourg, juillet 1990: "Le malade sera moins bien soigné et moins bien considéré, la rémunération de l'infirmière sera dérisoire, mais le gestionnaire aura son pourcentage comme pour la pharmacie. C'est une opération noire, désastreuse et indigne de notre système de santé: c'est considérer la personne âgée comme un vulgaire torchon troué!" 183 DE STANDAARD, 6.8.1990 184 Selon Ferubel, l'intervention de l'Inami pour un patient nécessitant les mêmes soins lourds sera un forfait de 1153 FB en M.R.S. un forfait de 480 FB en maison de repos un montant maximum de 2 * 859 FB par jour à domicile. Ferubel estime que certaines personnes âgées recevront 17 fois plus que d'autres en ayant besoin exactement des mêmes soins. 185 Pour Femarbel, les maisons de repos doivent garder le droit de facturer les changes par une augmentation des frais d'hôtellerie; Femarbel envisage sur ce point un recours au Conseil d'Etat.(sic) 186 HOVINE,A.:"Forfaits dans les homes: système à améliorer", in LA LIBRE BELGIQUE, 8.8.1990 187 Le recours introduit le 17.8.90 par l'U.F.I.I. devant le Conseil d'Etat a entraîné la suspension de la récente Convention nationale. 188 Pendant les 3 premiers mois, l'hospitalisation bénéficie de la prise en charge normale par l'assurancemaladie; mais en cas d'hospitalisation plus longue, une intervention plus élevée est demandée au patient, afin de s'aligner sur les frais en M.R.S. 189 HERMESSE,J.: "La reconversion des structures de soins pour les personnes âgées en Belgique", in COMMISSARIAT GENERAL DU PLAN: Les Politiques de santé étrangères, Paris,1987,p.94 "Cette opération de reconversion se heurte: -aux intérêts des hôpitaux "V" qui y voient une perte de statut et de moyens; - aux intérêts des patients admis actuellement en service "V", pour qui tous les frais de séjour y compris ceux d'hôtellerie sont presque totalement couverts." 190 HERMESSE,J.: op.cit.:p.94 "Le manque de coordination des soins au domicile privé de la personne âgée malade est notable." 191 Les caisses d'assurances souscrivent des contrats avec les médecins de circonscription, lesquels dispensent gratuitement les soins médicaux et les médicaments (actuellement, il existe un ticket modérateur pour les médicaments, depuis les mesures restrictives adoptées par la loi du 3 juin 1977). Les caisses versent une rémunération globale au titre des soins médicaux à l'association des médecins, qui rémunère ses membres selon une clé de répartition. L'assuré choisit librement son médecin (art.268d RVO) mais doit être inscrit pour trois mois auprès d'un médecin traitant avec un formulaire délivré par sa caisse d'assurances.(art.188 RVO); il a aussi le libre choix de l'établissement hospitalier où il doit être soigné (art.184 al.2 et 371 al.1 RVO); les soins y sont gratuits,mais un forfait hôtelier de 5 DM par jour pendant les 14 premiers jours a été établi par la loi du 3.6.1977. 192 Code social, Livre 5, Assurance maladie légale Chapitre 3: Prestations de l'assurance maladie Section 6: Prestations pour la dépendance. 193 Le ministère fédéral du travail et de l'organisation sociale a fait effectuer en 1986 une enquête sur les besoins d'aide des personnes de plus de 55 ans 194 Sondage sur un échantillon de 25.151 personnes de plus de 55 ans Enquête effectuée en 1986 par le ministère fédéral du Travail et de l'Organisation sociale, en R.F.A. Source: Serge MILANO, Direction de l'Action sociale au ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection sociale. 195 L'unification en cours de la R.F.A. et de la R.D.A.confronte deux systèmes de protection sociale qui entraînera normalement un rapprochement partiel. 196 Il est significatif de voir qu'en 1982 a été créé un "Ministère du bien-être, de la santé et de la culture"; le but est d'établir des liaisons efficaces entre les services médicaux et les services sociaux à tous les niveaux. 197 l'histoire des mutualités aux Pays-Bas a connu de nom breux conflits qui opposèrent la Société néerlandaise pour la promotion de la médecine et ses sociétés mutualistes au mouvement syndical néerlandais et à ses fonds d'entr'aide. 198 Aux Pays-Bas, il n'existe pas de cloisonnement entre l'aide médicale, sanitaire et sociale; au contraire, l'accent est mis sur la globalité de toute l'aide nécessaire à la perte d'autonomie. 199 Ceux-ci sont établis au sens strict du terme, c'estàdire sans tenir compte du coût d'autres services plus ou moins liés, mais de nature sanitaire ou sociale. 200 Au 1.1.1987, l'assuré séjournant dans un hôpital ou autre établissement à la charge de l'A.W.B.Z. est tenu à une participation aux frais de 1350 HFL par mois au maximum ; si le revenu ne suffit pas pour payer le montant maximum, une participation réduite est due. Pour la détermination du revenu imposable, il est tenu compte du revenu intégral (y compris les revenus d'une fortune) de l'année précédente (en principe). Ne sont pas pris en compte: a) 15% des revenus professionnels nets; b) si le revenu annuel dépasse le minimum social, la différence entre ces deux montants jusqu'à concurrence de 840 hfl, par an et de l'excédent encore 12.5%; c) les montants d'assistance sociale attribués en vertu de la loi sur l'assistance sociale; d) un montant libre de 299.86 hfl par mois (célibataires) et de 500.05 hfl (personnes mariées) par mois, y compris l'allocation de vacances. 201 Répartition des patients en institutions de soins d'après leur âge (en pourcent au 31.12.82) âge total somatique psychogériatrique (en années) (n=38.710) (n=21.551) (n=17.159) --------------�------------�---------------�---------------- 0 - 15 ³ 0.2 ³ 0.3³ 0.0 ³ 16-49 ³ 2.5 ³ 4.2 ³ 0.4 ³ 50-64 ³ 6.2 ³ 8.7 ³ 3.0 ³ 65-69 ³ 5.6 ³ 6.7 ³ 4.3 ³ 70-74 ³ 11.2 ³ 12.1 ³ 10.1 ³ 75-79 ³ 19.0 ³ 18.5 ³ 19.6 ³ 80-84 ³ 24.0 ³ 21.1 ³ 27.6 ³ 85-89 ³ 19.7 ³ 17.3 ³ 22.6 ³ 90-94 ³ 9.3 ³ 8.4 ³ 10.5 ³ 95-99 ³ 2.1 ³ 2.4 ³ 1.9 ³ 100/+ ³ 0.2 ³ 0.2 ³ 0.1 ³ --------------³------------³----- ---------³--------- ³ 100.0 100.0 100.0 ------------------------------------------------------- Source: RIBBE,M.W., VAN MENS,J.TH.: "Enkele kenmerken van verpleeghuispatiënten", Ned.Tijdschrift Geneeskunde,1986,130n°14,p.643 202 En 1980, la cotisation s'élevait à 3.2% du salaire pla fonné à 46.000 HFL par an. La même année, la recette des cotisations s'élevait à 5.5 milliards HFL et les subsides payés par l'Etat à 1.7 millard HFL. En 1986, la cotisation s'élevait à 4.25% du salaire plafonné à 63.750 HFL par an (à charge de l'employeur) 203 O.M.S.: op.cit.: "Pays-Bas",p.183 et sv. 204 C'est pourquoi le Gouvernement suisse a �tudi� s�rieuse ment la mise en place d'un syst�me analogue � l'A.W.B.Z. |