Uma medicina baseada na pessoa. É sob esse moderno viés que o tradicional médico de família é reconhecido atualmente. Se o rótulo foi um pouco modificado, o conteúdo, por outro lado, se aprimorou. É com uma abordagem clínica criteriosa e vinculada que se configura o médico de família hoje. Profissional com importantes habilidades e maior poder de resolutividade, fez parte do dia-a-dia dos brasileiros até décadas atrás, mas agora seu retorno é almejado na tentativa de recuperar uma relação mais estreita entre médicos e pacientes.
A satisfação com os serviços prestados, sejam privados ou públicos, em geral, é relativa para a maioria das pessoas e as condicionantes que levaram às transformações no perfil da medicina não se traduziram em melhorias absolutas. Para constatar isso, basta verificar os indicadores de saúde no País. A indústria e o comércio da medicina, o déficit dos serviços públicos de saúde e principalmente a não-vinculação com o paciente denotam conseqüências de todo um sistema, o que propõe uma mudança no paradigma da medicina brasileira e o médico de família se insere nesse contexto.
Conhecido nas décadas de 50 e 60, esse médico ressurge como elemento unificador que agrega uma alternativa para um processo de condutas clínicas onerosas: acúmulo de prescrição de medicamentos, exames desnecessários, o não-acompanhamento do histórico de vida, além da carência de profissionais com formação clínica abrangente e falta de política sustentável em saúde. Esses e outros fatores elevam a participação do médico de família no panorama atual. "A medicina de família tem uma retaguarda clínica mais completa, tem uma visão holística do paciente, mas sua valorização tem que passar não só pelas condições de trabalho, mas de remuneração também", observa o Dr. Valdir Reginato, presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família - Sobramfa.
Seu trabalho engloba o conhecimento de várias especialidades e pressupõe um gerenciamento adequado do quadro da saúde de pacientes, sólida formação humanística, estabelecimento de hierarquia dos problemas e especialmente um caráter de prevenção. Preconizada com atendimento respaldado num profundo conhecimento histórico e clínico do paciente, cada dia mais a medicina de família é reivindicada pelo setor de saúde e tem alavancado notáveis considerações quanto ao seu papel social. "Essa é a verdadeira medicina. É a autêntica filosofia do trabalho médico e é importante se trabalhar mais com isso", diz o Dr. Antonio Carlos Lopes, presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica.
O conceito de se ver o paciente de maneira global perdeu espaço em detrimento do largo crescimento das especialidades, ocorrido principalmente a partir dos anos 70, o que fez o médico ver o paciente de forma muito segmentada. "Houve perda na qualidade da assistência à saúde. Assim, começou a existir certa inversão de um conceito básico, que é ver a doença e não o doente", diz Reginato.
Médico e educador
A tendência para retomar o médico de família se faz frente a uma medicina sem uma definitiva adesão aos tratamentos com os pacientes, que reincidem nos casos clínicos e gera uma dinâmica médica insatisfatória para todos. A receptividade desse médico de família vem junto a uma metodologia que visa tecer uma "biografia" do paciente com alto grau de conhecimento, atualização terapêutica, epidemiológica e científica. "O médico de família precisa tratar o paciente respeitando a sua dinâmica particular e familiar, ter uma visão mais ampla do seu contexto para poder compreender melhor o momento presente dentro de uma história de vida", diz Reginato.
Como conseqüência da alteração na relação médico-paciente, a setorização médica propiciou o surgimento de profissionais superespecialistas, mas com uma visão "limitada" dos históricos clínicos e muitas vezes sem o respectivo prognóstico. A atuação do médico de família se aproxima de um educador e enaltece o esclarecimento dos diagnósticos, hierarquiza os problemas, trabalha com prevenção clínica e precisa ser resolutivo (em geral, soluciona mais de 90% dos casos). "O médico de família tem que ter um toque humano, colocar sua intuição a serviço da melhor medicina. A postura depende da relação franca com o paciente, inclusive a consulta pode levar até mais de uma hora. A interação e a integração com o paciente são indispensáveis", diz o Dr. Pablo González Blasco, diretor acadêmico da Sobramfa e professor da Universidade Santo Amaro - Unisa, que adverte para haver adequação dos tratamento e no possível encaminhamento a outros especialistas, quando necessário.
Segundo estudos norte-americanos, o grau de resolutividade de um médico de família é maior em comparação com outras especialidades (vide tabela) e a tendência para reforçar a presença desse profissional colabora para a eficiência em muitos sistemas de saúde. Em dezenas de países, a medicina familiar é estruturada como principal área de atuação médica e toda polivalência é avaliada por uma ampla e qualificada assistência à saúde oferecida.
A demanda para a especialidade começa a se fazer presente no Brasil, pois as seqüelas do autogerenciamento do paciente são deflagradas num crescimento de terapias alternativas e pouco plausíveis, rodízio e escolha aleatória de especialistas e o atendimento à saúde é um verdadeiro desafio para o paciente. Porém, o problema também está na própria formação do médico brasileiro, que continua numa vida acadêmica recheada de disciplinas, mas com poucas atenções à medicina familiar, senão nenhuma. É uma questão séria, mas é um aspecto relevante e vem sendo bastante discutida nas escolas médicas.
Mudanças
Em contrapartida, há um movimento para se reformular a grade curricular de muitas universidades brasileiras, que já despertam para a viabilidade de se formar outros médicos. A USP, Unicamp, UFMG, UFF entre tantas outras, já estão efetivando mudanças substanciais no que se refere ao perfil das suas disciplinas, enfatizando mais a experiência clínica dos estudantes. "A grande mudança é que cada residente está com dois anos de clínica médica. Queremos formar melhores médicos generalistas, mais críticos e aliar a competência para saber lidar com as condições do doente. Essa já é importante uma conquista", diz o Dr. Arnaldo Lichtenstein , professor-assistente de clínica médica da USP
Na Unicamp, a tendência é para mudanças futuras. "Há atualmente efetiva vontade política da faculdade de rever currículo de modo a formar profissionais que tenham um perfil menos especializado e mais precocemente inseridos na realidade dos serviços de saúde", diz Ana Franklin, assessora da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. No entanto, o maior envolvimento das faculdade médicas está voltado ao Programa de Saúde da Família, do Ministério da Saúde, que está impulsionando a atenção à saúde primária, se ampliando em todas as regiões brasileiras, conta com mais de 50 universidades brasileiras e tem suporte em pólos de capacitação.
A Faculdade de Medicina e a Escola de Enfermagem, ambas da USP de Ribeirão Preto, entre outros parceiros, por exemplo, se uniram para criar um novo modelo de atendimento à saúde, além de ser um pólo de capacitação do PSF. O projeto já está em pleno andamento numa ação coletiva de saúde da família e com boas perspectivas. "Queremos fazer um circuito reverberante das ações integradas em medicina de família, despertar a comunidade para a importância do projeto, estabelecer um conexão política conceitual e aproveitar ao máximo as potencialidades que temos aqui", diz o Dr. Ayrton Moreira, vice-diretor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
O Programa Saúde da Família é uma estratégia dentro do Sistema Único de Saúde (SUS) e os esforços do governo para essa área de saúde da família são expressivos. O orçamento para o programa no ano 2000 será de R$ 680 milhões e até 2002 deverá atender a quase 69 milhões de brasileiros (vide tabela). "O PSF é o modelo estruturante da assistência à saúde e estamos construindo isso para a realidade brasileira. Queremos fazer uma inversão do modelo hospitalocêntrico, mudar a prática de atendimento nos postos de saúde, radicalizar na hierarquização dos serviços e fazer com que a rede primária funcione com a lógica da vinculação", diz Heloíza Machado de Souza, coordenadora da Atenção Básica do Ministério da Saúde.
Resultados
Em Camaragibe -PE, os resultados da implantação do programa reduziram muito a mortalidade infantil assim como em várias cidades do Estado do Ceará, entre muitas outras experiências, que mostram respostas efetivas na melhoria dos índices de saúde. Na cidade de São Paulo, o Qualis, que é a versão paulistana do PSF, está em expansão desde 1996. Atende uma demanda populacional em regiões menos favorecidas e através de equipes de saúde é feito um trabalho de base em saúde de família. "O projeto trouxe mudança radical para a região. Temos conseguido melhorar as condições de vida das pessoas, vemos o indivíduo de forma biopsicossocial e a universalização da saúde é garantida a todos cidadãos do território", diz a Dra. Rosa Barros Santos, coordenadora do Qualis 1, na zona Leste de São Paulo, onde 300 mil pessoas são atendidas.
Independente dos objetivos pretendidos pelos mais diferentes setores da saúde, o médico de família detém um perfil que pode se enquadrar em diversas modalidades de atenção básica, otimizar os atendimentos e aproveitar o tempo potencial do médico. Apesar de não se ter um quadro representativo de médicos de família no Brasil, é inegável a sua importância e os rumos para a sua retomada são bem objetivos. A credibilidade vinculada à confiança de resultados e os prognósticos com saúde fazem do médico de família uma alternativa viável para o panorama médico atual e o condiciona não só para o seu definitivo retorno como na aquisição de um modelo brasileiro desse especialista como resposta a todo um sistema de saúde deficiente e que não corresponde às reais expectativas e/ou satisfação dos usuários.
Experiências no exterior de Medicina de família
As estratégias de abordagem de medicina de família adquirem uma notoriedade cada vez maior nos mais diferentes países do mundo, independente do sistemas de governo da nação. A adequação à realidade molda a atuação do médico de família, que tem princípios universais aliados a um vínculo direto e assistencial à saúde.
Dezenas de países de todos os continentes adotam a medicina familiar, mas variam de acordo com os respectivos sistemas de saúde e com a cultura médica e social de cada País
As experiências do Canadá, Inglaterra, Cuba, Argentina podem ilustram os efeitos que a medicina de família podem viabilizar nos mais diversos contextos da saúde e mostram como os investimentos nessa prática médica se revertem em qualidade de saúde.
Canadá
O País tem um sistema de saúde estreitamente ligado à medicina de família e metade dos profissionais médicos que saem das universidades se destinam a essa especialidade, que tem departamentos em todas suas escolas médicas.
A assistência básica garantida de saúde a todos os cidadãos canadenses e é de responsabilidade das províncias. O ponto em comum de toda a medicina canadense está ligado a um gerenciamento dos recursos utilizados e numa participação social visando atender aos interesses locais "Há uma necessidade de saber mais sobre a aplicação dos recursos para a saúde", diz Allan Rock, ministro da saúde do Canadá, que em 1999 teve um orçamento para a saúde de US$ 54,5 bilhões de dólares
Principalmente depois de 1970, o atendimento médico-hospitalar tornou-se acessível a toda a população sem contribuição financeira direta. Os serviços hospitalares são prestados em estabelecimentos públicos autônomos e o destino do orçamento é administrado por conselhos gestores regionalizados. Na cultura médica canadense, a relação médico-paciente é fundamental e de fato efetivada, e se apóia muito em tecnologias de última geração, dados bioestatísticos, medidas preventivas, campanhas educativas e ênfase nas prioridades estabelecidas pelos comitês públicos de cada região.
Inglaterra
Há 50 anos o médico de família faz parte do sistema de saúde inglês (National Health Service - NHS), que atualmente tem um orçamento de US$ 80,2 bilhões de dólares. O modelo de médico britânico, conhecido como family doctor ou general practitioner - GP, é adotado também na Escócia, País de Gales e Irlanda do Norte, com responsabilidades similares.
Todo cidadão inglês antes de se dirigir a um especialista deve, obrigatoriamente, ser atendido por um médico generalista que oferece o devido encaminhamento para o paciente. Essa política médica, adotada em todo o País, tem um poder de resolutividade maior e faz com que sejam mantidos os índices de saúde ingleses, além de estabelecer um acompanhamento em cada caso clínico.
O investimento também se volta para educação preventiva, campanhas de conscientização em saúde, atenção à terceira idade, home care entre outros serviços adotados. Clínicas descentralizadas e qualificação de outros profissionais de saúde, como enfermeiros, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos, farmacêuticos fazem parte do modelo assistencial inglês, que prima por bom nível de efetividade nos tratamentos junto aos pacientes.
Cuba
Se o paciente não vai até o médico, então esse vai até o paciente. Isso mostra um pouco do que é a medicina familiar em Cuba, que tem um modelo próprio dessa especialidade.
A educação na área da saúde é bastante voltada para uma medicina de família e o acompanhamento da população é feito por médico e enfermeiro, os quais respondem, em média, por 700 famílias residentes em um ambiente geográfico.
Num País com quase onze milhões de habitantes e com intensos problemas sociais, a saúde seria o primeiro alvo a ser prejudicado, porém a cobertura nacional de um programa de medicina de família que tem 30.000 profissionais médicos e que cobre 98,2% de assistência familiar em Cuba esboçam outro paradigma para a saúde.
Atenção primária e a integração social desses médicos determinam índices de saúde plausíveis, com baixa mortalidade infantil, ampla imunização e controle social com melhores condições de saúde. "Apesar de todas as nossas questões econômicas, conseguimos estabelecer critérios para prestar bons serviços e manter a qualidade da saúde em Cuba", diz o Dr. Jose Julio Perez Chacon, assessor da Faculdade de Medicina de Granma. " Com medicina familiar, a prevenção também é fundamental", diz ele.
Argentina
Nos últimos tempos, a medicina familiar na Argentina está passando por um processo intenso de expansão e abrange desde um aumento no número de especialistas nessa área quanto uma maior demanda por parte dos órgãos governamentais, que se empenham em políticas de saúde envolvendo o médico de família com características regionais.
Segundo o Dr. Ruben Roa, secretário executivo da Confederação Iberoamericana de Medicina Familiar (CIMF), há mais de trinta anos a medicina familiar é praticada na Argentina, País que tem um médico para cada 350 habitantes e que está começando a ter respaldo na área acadêmica para a formação de médicos de família.
As experiências mais expressivas começaram a surgir na década de 70, na província de Neuquen, com uma diminuição da mortalidade infantil de 137mil para 27mil em dez anos. Mas foi na década de 80 que a medicina familiar tomou força com a iniciativa de instituições privadas (sem fins lucrativos), especialmente em Buenos Aires e Mar del Plata. "Houve bons resultados de todas experiências, seja de instituições públicas, privadas ou de seguridade social que começaram a reivindicar o médico de família", diz Roa.
Atualmente, O BID (Bando Interamericano de Desenvolvimento) vai financiar um projeto de US$270 milhões de medicina de família em 10 províncias. As perspectivas para o mercado de trabalho para os especialistas nessa área são crescentes e, apesar de assumirem sérios desafios sociais a medicina familiar, essa especialidade também enfrenta dificuldades junto à política médica argentina.
Os planos de saúde e a medicina de família
Os reflexos da necessidade dos médicos de família já são sentidos também pelos planos de saúde. O investimento em instalações e equipamentos modernos, hospitais de última geração, prestação de múltiplos serviços nem sempre revelam um atendimento por parte dos planos tão adequado para o paciente. Em geral, o que ainda existe muito no Brasil é uma insatisfação tanto do profissional quanto do próprio paciente. O pacto estabelecido por esses nem sempre aponta para um bom índice de eficácia em saúde, já que o vínculo poucas vezes é determinado nos consultórios e o anonimato ainda caracteriza o contato junto dos pacientes.
No entanto, as perspectivas para um novo panorama já se projetam nas diretrizes dos próprios planos de saúde. A adoção de políticas com um atendimento diferenciado, maior interação médico-paciente e uma melhor qualificação dos profissionais que trabalham nos centros médicos são objetivos comuns de várias empresas. A viabilização de um gerenciamento dos recursos disponíveis, a reestruturação de modelos de atendimento e a retomada da atividade de médicos de família são as principais metas do mercado de planos de saúde hoje em dia.
A partir do crescimento vertiginoso dos diferentes planos de saúde, principalmente nas décadas de 80 e 90, buscou-se uma alternativa para se oferecer outro tipo de atendimento frente aos serviços de saúde pública. Ao mesmo tempo em que foram surgindo fortes concorrências no mercado de planos de saúde, a relação entre médico-paciente não teve alterações significativas necessárias e um novo rótulo identificou o profissional dos planos de medicina privada. Tornaram-se reconhecidos por fazer consultas breves, ter pouca interação com os pacientes e sem mudança na conduta e na filosofia do trabalho médico.
O número excessivo de consultas, o crescimento das solicitações de exames laboratoriais, internações, além do não-acompanhamento da evolução dos quadros clínicos são fatores que levaram muitos planos a se debater com outros problemas e propor prioridades, já que os resultados finais não foram os esperados. Diante disso, as novas metas das empresas de saúde se encaminharam para uma retomada de especialidades médicas ainda pouco valorizadas.
Medicina de família e clínica médica se voltam para oferecer uma administração dos encaminhamentos médicos, estabelecer conhecimentos aprimorados dos pacientes e visar uma análise criteriosa dos casos clínicos, mas vendo o paciente como um todo a fim de ter uma visão mais global de cada caso.
Tratamentos eficazes, resolutividade, otimização de resultados na saúde do paciente, satisfação geral, promoção e prevenção de fatores de risco, capacitação de médicos e redução de custos. Esse é um receituário com ingredientes clínicos e administrativos que formaliza um diagnóstico da medicina privada atualmente, que está numa fase de transformações do seu próprio perfil e em breve terá mudanças na legislação governamental também.
Os objetivos passaram a recair não exclusivamente num plano mais vantajoso do ponto de vista financeiro, mas em algo que controle os gastos, mantenha os lucros das empresas de saúde e proponha uma qualidade de atendimento que contente o paciente e crie uma perspectiva clínica mais segura para o profissional médico.
Na tentativa de promover mudanças importantes, a Interclínicas oferece um outro modelo de atendimento com o seu corpo médico. "Queremos ter racionalidade no uso das tecnologias, fortalecer o clínico generalista, sugerir a elaboração de protocolos e estabelecer condutas médicas consensuais.", diz o Dr. Silvio Possa, assistente médico da Interclínicas. Segundo ele, no aspecto econômico há um melhor custo-benefício e os resultados visam satisfazer tanto o paciente como a empresa.
A Intermédica tem programa de medicina preventiva, que traz resultados expressivos e conta ainda com atendimento especial para pacientes crônicos. Já a Unimed/SP está tentando priorizar o atendimento nos seus diversos centros de diagnósticos de saúde, além de ter, desde janeiro de 1999, um serviço de home care com equipe multidisciplinar.
A Cassi, um plano de saúde de autogestão dos funcionários do Banco do Brasil, trabalha para adequar seu sistema de saúde e tenta reformular seu atendimento. "A lógica da saúde tem que ser revertida e precisamos desenvolver um outro modelo de saúde", diz a Dra. Sara Turcotte, médica canadense e coordenadora do programa de assistência aos usuários especiais da Cassi, enfatizando também num esforço para reestruturar os atendimentos. "Precisamos mudar o comportamento do usuário, pois ele não se autossustenta unicamente com o modelo de credenciamento e ainda estabelecer outros parâmetros de atendimento e humanizar os contatos", diz ela.
No que se refere a propostas mais ousadas em saúde da família, o plano de saúde Blue Life certamente é o que tomou mais dianteira. Acaba de fazer uma parceria com a Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Família) para a realização de um curso aprofundado de 50 semanas sobre medicina de família. Há anos já tem home care e um atendimento vinculado para seus usuários. "Fazemos a medicina dentro de um contexto, do ambiente total do paciente. Quando você consegue abranger todos os ítens de dificuldades consegue um quadro de estabilidade mais real, efetivo e duradouro", diz a Dra. Ana Claudia Quintana Arantes, diretora de medicina preventiva da Blue Life. Aumentar a eficácia da atuação médica e intensificar os cuidados primários são metas desse plano de saúde, que tentará incorporar e estruturar médicos de família devidamente preparados nos seus centros médicos. "Todo mundo ganha com isso e queremos mudar uma lógica radicalmente, com um gerenciamento ético e trocando informações continuamente", diz o Dr. Luiz Eugênio Garcez Leme, diretor científico da Blue Life.
Danilo Tovo
(Revista Médico repórter/número 10/novembro de 1999)
