Importancia Social

La enfermedad de Chagas-Mazza es actualmente la endémica de principal importancia sanitaria en la Argentina. Esta situación surge:

· del extenso ámbito correspondiente a su influencia;

· del gran numero de infectados;

· de su incidencia en la mortalidad infantil y en los adultos jóvenes;

· del cuantioso agravio económico y social que provoca, con enormes perdidas en jornales de productividad y alto costo de la asistencia medica requerida.

· No es menor su repercusión sobre los aspectos afectivos y sociales de los enfermos y de la sociedad a la que pertenecen.

Todo ello motiva la constante preocupación de todos quienes tienen algo que ver con la salud, desde los responsables de programas sanitarios hasta el poblador de las zonas mas alejadas del país.

¿Características?

Señalemos, en primer lugar, su evolucion en tres periodos:

1. AGUDO o de comienzo que dura alrededor de 20 a 30 dias.

2. INTERMEDIO o de LATENCIA, cuya duracion es variable y puede alcanzar varios años; y

3. CRONICO, con una duracion que depende de la gravedad que alcance el proceso.

Periodo agudo. La mayor parte de los afectados por la enfermedad son niños, no porque estos sean mas susceptibles que los adultos, sino simplemente por estar más expuestos.a ser infectados por la vinchuca.

El periodo de incubacion (que es el lapso que media entre la introduccion del tripanosoma en el organismo y la aparicion de los primeros sintomas) es de duracion variable, con un termino medio de una semana. El comienzo de las molestias es subito, presentando el enfermo fiebre, escalofrios, dolor de cabeza y de los musculos del cuerpo, malestar general e inapetencia. Muchas veces hay signos en el organismo que delatan la puerta de entrada de la infeccion: son el complejo oftalmoganglionar y los habones de inoculacion.

El complejo oftalmoganglionar, o signo del eje, o signo de Romaña, representa una manifestacion de gran valor diagnostico y ha proporcionado el reconocimiento de gran numeros de casos de infeccion aguda en las zonas donde el mal de Chagas es endemico. Lamentablemente, se ve solo en no mas del 4% del total de formas agudas. Se caracterizan por: comienzo habitualmente subito, hinchazon elastica e indolora de los parpados superior e inferior de un solo ojo, que toman color morado (como si fuera un "ojo en compota"); conjuntivas rojas; hinchazon moderada del lado facial correspondiente al ojo afectado. Esta inflamacion ocular desaparece lentamente en el curso de la fase aguda de la afeccion.

Los "habones de inoculacion",otro signo de puerta de entrada de la infeccion,consisten en zonas de endurecimiento cutaneo que pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, especialmente en las partes descubiertas. Estas zonas generalmente tienen un color rojo y alta temperatura local; surgen como si brotaran del interior de la piel. Son pocos dolorosos. El habon de inoculacion tiende a desaparecer espontaneamente al cabo de 2 o 3 meses; queda en ese sitio una pigmentacion caracteristica.

La elevacion de la temperatura, de observacion constante en la fase aguda, tiene niveles moderados (37,5 a 39), pero puede alcanzar a grados mas elevados,especialmente en los niños de corta edad. Sin embargo, el grado de elevacion termica no guarda relacion con la gravedad de la infeccion. Como parte del cuadro clinico en la fase aguda de la infeccion , suele aparecer agrandamiento indoloro de ganglios en distintas partes del cuerpo, sobre todo en las zonas del cuello y la axila, del higado, y del brazo. El corazon suele presentar alteraciones variables de leves a graves y con repercusion clinica o no, que generalmente desaparecen casi por completo. Durante el periodo agudo es posible ver si se examina una gota de sangre mediante el microscopio, a los tripanosomas moviendose en ella.

Periodo de latencia. Pasado el primer mes, el enfermo entra en un segundo periodo, o de latencia; este periodo puede durar años y durante ese tiempo no hay ningun sintoma; solamente se puede poner en evidencia la enfermedad por medio del analisis de sangre en la que se comprueba las alteraciones provocadas por la enfermedad o tambien (aunque mas dificilmente), viendo los tripanosomas.

La mayor parte de las personas permanece en este periodo todo el resto de sus vidas, y aun hay quienes han curado espontaneamente.

Periodo cronico. Por lo general es una manifestacion tardia de la infeccion. Se la encuentra en casi un 15% de quienes han padecido el contagio y sus manifestaciones estan en relacion directa con las alteraciones del corazon. Sus sintomas mas comunes son: palpitaciones, disnea (sed de aire), dolores referidos al area cardiaca, dolor en la zona hepatica, y sobre todo, manifestaciones tipicas que se observan en el electrocardiograma, aunque no haya sintomas clinicos. La mayor parte de los sintomas son indicacion de daño cardiaco, que cuando es importante lleva a grados variables de insuficiencia cardiaca. La gravedad del proceso es variable, pero lo que le da la caracteristica alarmante es la frecuencia con que el daño cardiaco se produce. Si tenemos en cuenta que hay regiones en la Argentina en las cuales la mayor parte de la poblacion esta infectada con Tripanozoma Curzi, el porcentaje que resulta con lesion cardiaca da una cifra que justifica todo esfuerzo para combatir el mal de Chagas.

Otro dato ha tener en cuenta es que la cardiopatia chagasica se produce en personas que son jovenes; es decir que, teniendo un organismo relativamente sano, presentan invalidez para la vida normal debido a la lesion del corazon.

Diagnostico. El diagnostico de la enfermedad de Chagas-Mazza se realiza teniendo en cuenta los datos clinicos,la procedencia del enfermo y la historia de su contacto con vinchucas. Mayor precision diagnostica la aportan los examenes complementarios. La comprobacion parasitologica de la infeccion, puede ser hecha por algunos de los siguientes metodos: examen de la sangre, fresca, tomada del lobulo de la oreja, que se observa con el microscopio; examen de sangre a la cual se le agregan colorantes; investigacion directa del tripanosoma en material proveniente de biopsias de tejidos; el xenodiagnostico, que consiste en la demostracion del agente causal de la enfermedad de Chagas por intermedio de su agente transmisor (que a los efectos de esta prueba estan criados en el laboratorio para tener la certeza de que estan enteramente libres de infeccion); tambien se puede inocular sangre de los presuntos enfermos en animales sensibles (tales como perro, cobayo o raton blanco). Tambien es posible realizar pruebas en el suero de los pacientes; una de ellas es la denominada reaccion de Machado-Guerreiro que sirve sobre todo para el diagnostico de los casos de infeccion cronica, pues da un 95% de positividad en estos casos.

Pronostico. En la fase aguda de la enfermedad de Chagas-Mazza, el pronostico depende de una serie de factores, tales como la edad, el estado de nutricion, el tipo y la intencidad de las manifestaciones presentadas por el paciente.

Casi siempre la enfermedad tiene carácter mas grave en los lactantes sobre todo en los de corta edad, a los que le puede ocasionar la muerte. En las zonas endemicas, donde la enfermedad es muy frecuente, el mal de Chagas es importante factor de mortalidad infantil.

El proposito de la cardiopatia chagasica cronica es variable y depende principalmente, del grado de aumento del corazon, del tipo de trastorno del ritmo cardiaco, del grado de insuficiencia cardiaca y de la tendencia evolutiva de la infeccion. La muerte puede sobrevenir subitamente (inclusive en sujetos que aparentemente se hallan sanos), o bien luego de un tiempo de padecimiento imputable a falla del corazon.

La enfermedad de Chagas-Mazza no es contagiosa entre las personas directamente. Solamente se transmite mediante la intervención de la vinchuca. Cuando uno de estos insectos pica a una persona enferma, junto con la sangre que chupa absorbe los parásitos; estos se multiplican en el intestino del insecto, para salir al exterior con las materias fecales, que se han tornado así en vehículo de infección. Cuando una vinchuca infectada, en su diaria búsqueda de alimentos, pica a una persona sana, inicia el mecanismo de contagio de la siguiente manera: al atiborrarse la sangre, defeca; esta deyección que deposita sobre la piel esta repleta de tripanosomas que se introducen en el organismo a través de soluciones de continuidad de la piel (heridas, escoriaciones al rascarse, la misma picadura) o por perforación de las mucosas (ocular, nasal, bucal). Una vez en la sangre, los tripanosomas continúan su crecimiento y al poco tiempo comienzan a reproducirse en forma extraordinaria y veloz. Un resumen de todo esto es:

1. Cuando la vinchuca se alimenta con sangre de un organismo enfermo con el mal de. Chagas-Mazza, ingiere ingiere también una gran cantidad de tripanosomas .

2. Estos tripanosomas se multiplican rápida y abundantemente en el intestino del insecto.

3. La vinchuca, infectada, pero no enferma, se convierte así en un potencial y permanente agente transmisor de tripanosomas.

4. Siempre que la vinchuca chupa la sangre de una persona o animal efectúa deposiciones sobre la piel; estas deyecciones contienen millares de tripanosomas con capacidad de causar enfermedad.

5. El leve escozor producido por la picadura induce al individuo a rascarse la zona molesta. La acción de las uñas provoca insignificantes soluciones de continuidad en la piel. Rota así esta barrera de defensa, se abren las puertas para que los tripanosomas se introduzcan en el organismo a través de los vasos sanguíneos. . A los fines de una mayor claridad de los contenidos, es conveniente recalcar:

· Al nacer la vinchuca no esta infectada con el Tripanosoma Cruzi.

· Las vinchucas se infectan al alimentarse con sangre de personas o animales que padecen el mal.

· Aparte del hombre, los tripanosomas pueden encontrarse en algunos mamíferos silvestres (como mulitas o peludos) o domésticos (perros o gatos).

· El hombre y los animales se enferman por contaminación de las deyecciones de vinchucas que contienen tripanosomas.

· La vinchuca domestica, principal factor de transmisión de los tripanosomas, habita exclusivamente en la casa del hombre y sus dependencias.

¿Quién la Transmite?

En la cadena de transmisión de la enfermedad de Chagas-Mazza hay un intermediario que es el eslabón obligatorio: el insecto vector.

En América se conocen varias especies capaces de transmitir la infección a través de sus deyecciones; en la Argentina, la única de importancia epidemiológica es la denominada Triatoma Infestans, conocida popularmente con el nombre de vinchuca o "chinche gaucha".

Biografía de la vinchuca. Como todo insecto, es ovípara. La hembra pone hasta 200 huevecitos de forma elíptica, de color claro, de alrededor de 1mm de largo, que tiene una tapita llamada opérculo. Estos huevos son depositados en la tierra, en las grietas de las paredes o en otros lugares mas o menos ocultos. El periodo de incubación depende de la temperatura ambiente, pero oscila entre 10 y 40 días. A medida que el embrión se desarrolla, los huevos adquieren una coloración rosada y es posible ver, por transparencia, los ojos de la futura vinchuca. Luego de nacer y hasta alcanzar el estado adulto, el animal experimenta una serie de transformaciones, proceso que se denomina "metamorfosis", y que tiene una duración variable en relación con la temperatura, la humedad y la alimentación.

Inicialmente, el insecto tiene unos tres milímetros de largo; es muy parecido al adulto, pero carece de alas. Durante esta fase de su metamorfosis recibe el nombre de "chinche pila". Unas semanas después, la ninfa muda de piel, aumenta de tamaño, pero carece aun de alas. Estas mudas se repiten en numero de cuatro; de origen cada una de ellas a una ninfa cada vez mayor. Con la quinta muda aparece la ninfa mayor, con alas, y el insecto adquiere su aspecto definitivo.

Todo este proceso dura alrededor de siete meses en condiciones optimas; la vida del adulto es de unos quince meses. Importa señalar que, desde su primera transformación, la vinchuca se alimenta de vertebrados de sangre caliente (gallinas, palomas,caballos,etc.); es un insecto hematofago (del griego "aima" = sangre y "fhagein" = comer).

La distribución que, en la Argentina, tiene la vinchuca es sumamente amplia: abarca casi todo el territorio. Las zonas mas afectadas son las provincias de clima cálido o templado y seco, pero su presencia cubre tantos lugares que determinan un panorama extenso y desolador.

En relación con el grado de adaptación a la domesticidad humana, las especies de triatomas son de tres clases: (a) domesticas; (b) semidomesticas; (c) silvestres. Hoy se acepta que las triatomas, que antes eran de hábitos silvestres, se fueron adaptando gradualmente ala domesticidad humana. Algunas especies, tal como el triatoma,son casi exclusivamente domesticas. Por consiguiente, los lugares que las vinchucas eligen para vivir pueden estimarse de la siguiente manera:

· viviendas humanas,

· viviendas domesticas y naturales de animales (gallineros, palomares, conejeras, dormideros protegidos de otros animales, cuevas, nidos, etc.).

Si consideramos la vivienda del hombre, vemos que no cualquiera es elegida por la vinchuca. Elige las que tengan características especiales, favorecedoras de sus hábitos: El insecto se refugia principalmente en las grietas de los pisos y paredes, detrás de muebles u objetos nunca cambiados de lugar, zonas que no son periódicamente aseadas, debajo de la cubierta de techos o paredes que ofrezcan resquicios, especialmente entre el "empajado" de quinchos y ranchos y en las soluciones de continuidad de paredes de adobe mal embarradas o sin revocar. Los depósitos poco removidos, donde se guardan aparejos, cojinillos diversos, baúles y cajones, gozan también de su predilección. Durante las mudanzas o cambios se favorece la dispersión de la vinchuca, que llega así a nuevas casas que se suponen relativamente aisladas.

En las viviendas, la presencia de la vinchuca es relativamente fácil de descubrir: numerosas deyecciones de color blanco amarillento y negro salpican las paredes.

Para vivir, la vinchuca se alimenta, desde que nace hasta que muere, exclusivamente con sangre humana o de animal de sangre caliente. Para obtener su ración alimenticia, llega hasta su presa, que generalmente esta inmóvil por el sueño, despliega su trompa e inserta los estiletes bucales en la piel de la víctima. Como la picadura es indolora, el insecto dispone de tranquilidad para sorber durante todo el tiempo que le sea necesario la cantidad de sangre hasta hartarse (que es de alrededor de medio centímetro cubico cada vez). Como absorbe hasta que esta repleta, es incapaz de volar; por eso regresa caminando lenta y torpemente hasta su refugio habitual. Es impresionante calcular la cantidad de sangre humana o animal que hace falta para alimentar diariamente a los millones de vinchucas que infestan el país. La ingestión de estos insectos tiene una particularidad: se efectúa únicamente de noche. En efecto, las vinchucas solamente cenan. El motivo de este habito es que rehuyen la luz. De día nunca salen de sus escondrijos. Se explica de esta manera una frecuente costumbre que se ve en viviendas de zonas rurales: la presencia de luz para ahuyentar las vinchucas.

¿Es Curable?

A pesar del portentoso avance de las ciencias medicas, todavia no se ha encontrado el remedio ideal para curar la enfermedad. En realidad el problema es grave: porque una vez instaladas las lesiones en el organismo, lesiones que son destructivas, ya nunca mas se puede alcanzar la restitución integral de la zona afectada. A lo mas que se llega muchas veces es a aminorar los sintamos determinados por dicha lesión, que persistirá durante toda la vida de la persona enferma.

De todas maneras, en los últimos años se han experimentado y aplicado medicamentos cuya acción eficaz en un alto numero de casos agudos permite vislumbrar un panorama no tan sombrío para el futuro.