Residencias Médicas: su contexto

Marcelo G.  Colominas

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(A propósito de un debate suscitado en el Foro de Cardiología Transdisciplinaria de la SCOB (Soc. de Cardiología del Oeste Bonaerense) a raíz  de cartas publicadas en “Clarín”  sobre el problema de las Residencias Médicas (RR.MM.)

 

“Como la vela al arder,

 el entendimiento humano alumbra quemándose,

 consumiéndose y derramando

lágrimas”.

 

as RRMM son (debieran serlo) sobre todo un ámbito de docencia íntegra. Es una, casi,  constante en los médicos asistenciales plantear los problemas de la Medicina haciendo abstracción del contexto en que ocurren. Rara vez se puntualiza de que nos desempeñamos en una medicina capitalista, comercial -tanto desde el punto de vista privado como “público”-  y por lo tanto de explotación humana.

 Los enfermos son, en éste sistema, pacientes-clientes, no pa(de)cientes que el sistema debiera contener. Siempre están encuadrados en la relación costo-beneficio de la dinámica capitalista.

Un rasgo dominante del capitalismo es la anarquía de la producción, sea ésta de zapatillas, alimentos, fármacos, automóviles o... médicos. Y sea también en demasía o en escasez. Las leyes de mercado (de salud) se encargarán de poner las cosas en su lugar. 

Creo que la crisis de aprendizaje deviene de una Universidad absolutamente decadente, cooptada por camarillas cuasi mafiosas, que ha sido utilizada en los últimos años como un negocio (de unos pocos), amparados por leyes y resoluciones inspiradas en la filosofía cleptocrática menemista. Entre los logros de esta reciente situación contamos los títulos de “Especialistas Universitarios”, absolutamente habilitantes, que se obtienen sin necesidad incluso de residencias concomitantes o previas o, siquiera,  de modestas concurrencias. “Formaciones” de éste tipo suelen ser la competencia de los esforzados residentes.

Argentina es un país periférico que participa, bastante activamente, de ensayos y relevamientos  multicéntricos, con eje en los países centrales, cuyos sistemas médicos  intenta copiar (sobre todo en sus vicios), a través de la adopción de sus consensos , “guideliness”, pautas y, sobre todo pretendiendo trasladar en forma automática los resultados de estos ensayos a la práctica... Y asi nos vá .

Ejemplifiquemos, por comodidad y por lo valedero del ejemplo con nuestra especialidad, una de las mas nutridas de Residentes.

Cuando somos furgón de cola de los multicéntricos internacionales, fácilmente “mostramos la hilacha” .  Mauricio Cohen (1) revela, sesudamente, en su trabajo basado en tres ensayos multicéntricos internacionales sobre Síndromes Coronarios Agudos (ESSENCE, PURSUIT, e InTIME-II) con participación latinoamericana , que nuestros pacientes “muestran un exceso consistente de morbilidad, no justificada por diferencias en las características basales de las poblaciones estudiadas. Las cifras son muy claramente distintas. Las posibles explicaciones se buscan en el meollo de un sistema periférico: 1) Factores socioeconómicos, 2) Educación médica-Programas de Residencia , 3) Desproporción medico-habitante y médico enfermera, 4) Presión asistencial por los sitemas gerenciados de Salud (dá para todo un desarrollo especial), 5)Variables no cuantificables en los ensayos multicéntricos relacionados con los profesionales y con el sistema ( por qué?) y ... 6) Errores médicos(¡¡!!) . Hagamos hincapié en la cuestión que nos ocupa: Cohen reconoce que “la educación médica (en sentido metafórico) es uno de los pilares en que se apoya el sistema sanitario”, existe un achique sustancial en el presupuesto educativo (que redundaría en obtener  malos médicos), exceso de estudiantes y aparición de Universidades Privadas, cupos insuficientes en residencias médicas, falencias en el sistema de residencias (como lo revela CONAREC) . 

Aunque Cohen no se anima a  afirmarlo, la causa es multifactorial. No obstante redondea un análisis bastante realista.

Luego los fanáticos de la Medicina Basada en la Evidencia solamente optan por extraer la conclusión global (sumatoria) de los ensayos y quizás  afirman (y se enorgullecen de) la participación de la comunidad científica vernácula.

 El Dr. Horacio  Cingolani (2) afirma, sin lugar a dudas, la posición subdesarrollada de Argentina (y Latinoamérica) en cuanto a investigación básica y clínica. Puntualiza, tomando como referencia a Circulation Research en el período 7/99 a 6/00, el paupérrimo 1(uno)% de las publicaciones provenientes de Latinoamérica: 11 entre 1.114 manuscritos; 3 de Argentina (0,27%). Propone “una política agresiva, con inversión de fondos y la aplicación de ‘premios y castigos’ (que) ayudaría a impulsar la investigación cardiológica” .

El respetable Dr. Cingolani propone una utopía. 

 A decir de Ingersoll, “en la naturaleza no existen ni premios ni castigos. Sólo existen consecuencias”.  Convengamos, aunque sea por un momento, que en la Medicina es lo mismo.

Podría asegurar que los “fogoneros” de todo trabajo de investigación en los servicios de cardiología (y todos en general) son los residentes. Muchos jefes de servicio y adláteres luego firmaran los trabajos y presentarán resultados donde y cómo  sea conveniente.

La CONAREC en 1997 (3), con la candidez con que suele encarar sus investigaciones, presentó los resultados de una encuesta muy rica en información y  demoledora en sus conclusiones. Se la cotejaba con las previas de 1991 y 1994. Los datos provenían de 404 médicos residentes, de 39 “centros formadores” (21 del interior) . Si bien sólo el 20% de éstos eran públicos  el 90% contestó la encuesta vs.  el 70% de los privados.  En los aspectos laborales se concluía que : la remuneración promedio era de $800 (dólares, por entonces),  sin diferencias estadísticas entre centros privados y estatales, dos centros de Córdoba ya tenían residencias... ¡ad honorem!  ,  el cumplimiento de los beneficios sociales (sobre todo en aportes jubilatorios) era del  90% en el estado y 20% en el sector privado, el promedio de horas de trabajo diario  era de 9, el 70% trabajaba de lunes a sábado y sólo un 40% tenía un día libre en el último año. En los dos primeros años el promedio de guardias (de 24 hs.) mensuales era de 8 (ocho) . La comparación entre ambas encuestas no arrojaba diferencias sustanciales.

En el aspecto académico las cosas no estaban mejor: nada más que la mitad tenía una base de cinco clases semanales, el 52% de la actividad académica era generada por los propios residentes,  el promedio de ateneos mensuales era 4 (cuatro), habiendo caído de un promedio de 6 en los años 91 y 94, el 75% de los servicios realizaba menos de 5 por mes. En cuanto a la supervización del aprendizaje sólo el 10% de los servicios tenía mas de 6 médicos docentes. En el 60%  la duración de la residencia era de cuatro años y las únicas rotaciones que se cumplían 100% son las de Unidad Coronaria y Ecocardiografía. Obligación y salida laboral posterior van de la mano, según mi apreciación. El 30% no rotaba por Clínica Médica ni tenía obligaciones previas de rotar, el 40% no lo hacía en Terapia Intensiva ni Cardiología Pediátrica (mucho de ellos serán luego cardiólogos “todo terreno” en el interior del país). Las residencias que tiene acceso a cursos superiores garantizan mayor porcentaje de rotaciones, pero el 75%  de los cursos se dictaban en la Capital Federal...

Solamente un 65% tiene evaluación anual.

El 52% de los residentes opinaba, en 1997,  que su sistema de formación era malo o regular y solo el 14% que era bueno o excelente.

Toda esta debacle está avalada por Universidades Públicas y Privadas y ambas Instituciones Científicas de la Cardiología Argentina.

Y alejada, notoriamente, de los standares internacionales. Desgarraduras de vestimentas aparte.

La CONAREC rescata que la totalidad de los ingresos a  residencias se obtienen por examen (no concurso), sin tener en cuenta lo amañado que estos sean . Y  lo son.

 Abogan, entre otras cosas,  por una homogeneización de la currícula , la supervización del aprendizaje , el impartimiento de éste en mayor grado por los servicios y sus médicos de planta, la garantización de las rotaciones,  etc.  Llama la atención que no reclamaran la inclusión de Metodología de la Investigación en la currícula.  Menos sorprendente es que no reparen en la importancia de la transdisciplinariedad en la formación. Afirmo, con los Dres. Bochatay, Maglio, Brondino, Feldman y Flichtentrei, (4)  que “las enfermedades cardiovasculares constituyen un ejemplo paradigmático en el que pueden reconocerse la confluencia: compleja, múltiple, interactiva de numerosas causas y factores moduladores en su génesis y evolución...la formación académica actual tendiente a la descontextualización de la patología cardiovascular como fenómeno puramente biológico se convierte en un obstáculo para el entendimiento profundo e indispensable que el momento (y los momentos previos también) reclama”.

Los médicos siempre fuera de contexto.

Explotados y sin maestros sería una condensación extrema de las conclusiones de los residentes de Cardiología.

 Por último apelan a las sociedades científicas para que asuman la responsabilidad que no asume el estado en  la organización de programas homogéneos.

 Proponen otra utopía.

Me expreso, al igual que cuando fuí residente hace  10 años, por la transformación de la CONAREC en un Sindicato, con participación y democracia plenas.

Rubén Storino (5)  afirma en su artículo, aportado a este foro “¿Técnicos del cuerpo o médicos de personas?”   que... “la crisis de la Medicina actual no debe interpretarse como un problema sólo económico que se arregla gerenciando y administrando mejor los recursos, sino como una crisis del paradigma médico, es decir, de un modelo de atención basado en la enfermedad  en donde los protagonista históricos indispensables como son el médico y el paciente han sido sustituidos por los intereses del mercado esencialmente tecnológico y farmacológico quienes definen qué tipo de medicina se debe realizar para seguir manteniendo vigentes sus propios intereses...”

 

                                                              Marcelo G.  Colominas

 

Fuentes:

1)     Latinoamérica en los ensayos clínicos internacionales ¿Dónde está la diferencia? ¿Son los pacientes, los médicos o el sistema?.  RAC 2003; 71 (1):6-15.

2)     La Investigación básica y clínica en Cardiología. Premios y castigos. RAC 2001; 66(2):145-147

3)     Estado actual de las Residencias de Cardiología. Encuesta Nacional de Residentes 1997. RAC 1998; 66(3): 269-276.

4)     Rev Fed Arg Cardiol 2001; 30 (4): 660-663.

5)     ¿Técnicos del cuerpo o Médicos de personas? Rubén Storino. Foro de Cardiología Transdisciplinaria 2003.