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Nuno Craveiro Lopes 

Director do Serviço de Ortopedia e Traumatologia
Hospital Garcia de Orta, Almada - Portugal

Comentários, sugestões e contactos podem ser dirigidos para: nuno.lopes@netvisao.pt

 

APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS

O efeito da tunelização transfisária cervico-cefálica (TTCC) em casos de doença isquémica da anca em crescimento (DIAC) e de doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP).

 

            A nossa experiência com a tunelização transfisária cervico-cefálica desde há 30 anos até à presente data, inclui um total de 205 ancas operadas, 88 das quais em casos de DIAC em risco de evolução para DLCP e em 117 casos de DLCP em fase de necrose.

 

Apresentamos alguns casos demonstrativos do efeito da TTCC em casos de DIAC e DLCP

 

Indicações da TTCC

DIAC Estadio II (Isquémia em evolução, com sinais de isquémia antiga, não sobrepostas).

DIAC Estadio III (Isquémia em evolução sobreposta a isquémia anterior).

DLCP Estadio I (Densificação da epífise, fractura sub-condral sem colápso).

DLCP Estadio II (Colápso ainda sem fragmentação).

 

Técnica da TTCC

Colocação de fio guia 

centrado na lesão

Perfuração de um tunel com trefina ou broca de 5mm 

A trefina deve passar a cartilagem de crescimento até à zona subcondral

Fragmento retirado para exame

 

Em casos de DIAC a TTCC  induz um marcado aumento da micro-vascularização da epífise femoral superior, devida a passagem e anastomose de pequenos vasos sanguíneos entre as redes metafisária e epifisária, evitando assim a repetição dos episódios isquémicos e prevenindo a evolução para a DLCP.

 

 

 

Doente de 5 anos de idade, apresentando DIAC não tratado com TTCC que veio a desenvolver mais tarde um quadro de DLCP.

04/1995 - Coxalgia direita (à esquerda na imagem). Aumento do espaço interno e porose epifisária. DIAC no estadio III

04/1995 - Eco do fundo de saco antero-interno com derrame e sinovite à direita (à esquerda na imagem)

04/1995 - Eco da cabeça femoral com espeçamento da cartilagem articular à direita (à esquerda na imagem)

04/1995 - Gamagrafia com deficit de fixação à direita (à esquerda na imagem)

04/1995 - RMN com imagem típica de DIAC. Zona de baixo sinal em T1, localizado na zona subcondral da epífise femoral direita. (à esquerda na imagem)

10/1995 - Doente perdido da consulta, retornou com agravamento do quadro. DLCP no estadio III (Necrose, colápso, quistos metafisários).

10/1995 - RMN com imagem típica de DLCP. Zona de baixo sinal em T1, atingindo toda a epífise direita.

10/1999 - Resultado final 4 anos após acetabuloplastia de Saito. Resultado Stulberg IV.

 

Evolução a longo prazo de DIAC no Estadio II, tratada por TTCC em doente de 5 anos de idade. 

Doente com DIAC II, submetido a TTCC

Evolução 1 ano após TTCC.

Evolução 5 anos após TTCC.

Evolução 11 anos após TTCC.

Evolução 16 anos após TTCC. Sem sinais de alterações do crescimento.

 

Doente de 6 anos com DIAC no Estadio III, em que a TTCC abortou evolução para DLCP

10/1989 - DIAC no estadio III.

(Alto risco de evolução para DLCP)

Porose epifisária, fragilidade sub-condral.

 

10/1989 - Gamagrafia com deficit de fixação bilateral, mais acentuado na anca direita (Diac III) do que na esquerda, onde se diagnosticou DIAC no estadio II

11/1989 - Um mês após TTCC observa-se rápida reconstrução da epífise, sem colápso.

01/1992 - Aspecto da gamagrafia 2 anos após TTCC bilateral, observando-se hiperfixação do radiofármaco em ambas as ancas.

9/1993 - Aspecto 4 anos após TTCC. Cabeça esférica, sem alterações do crescimento.

9/1993 - Aspecto de perfil

 

 

Doente de 8 anos de idade com sinais de DIAC III`na anca direita e DIAC II na esquerda, em que a TTCC abortou evolução para DLCP.

06/1989 - DIAC no estadio III  à direita

(Alto risco de evolução para DLCP)

 e no estadio II à esquerda (Médio risco)

08/1989 - Gamagrafia com deficit de fixação bilateral, mais acentuado à direita.

10/0989 - TTCC bilateral

04/1990 - 6 meses após TTCC

09/1990 - 1 ano após TTCC

09/1990 - 1 ano após TTCC

09/1990 - Controle gamagráfico 1 ano após TTCC bilateral. Hiperfixação do radiofármaco.

10/1998 - 9 anos após TTCC. Cabeça femoral esférica, sem alterações do crescimento.

 

Nos casos de DLCP em que foi empregue a TTCC precocemente, observámos o aparecimento da fase de fragmentação avançada em metade do tempo usual ( média de 5 meses ), e apenas 18% dos casos assim tratados necessitaram posteriormente ser submetidos a uma contenção cirúrgica.

Em cima: Evolução sem TTCC

Em baixo: Evolução com TTCC 

 

 

Evolução favorável após TTCC de DLCP no estadio I em criança de 6 anos

DLCP diagnosticada no estadio I (necrose com condensação, sem colapso) 

TTCC

Evolução 2 meses após TTCC. Estadio IV (fragmentação) Observamos que a TTCC encurta da evolução da doença para 1/2 ou 1/3.

Evolução 11 anos após TTCC. Resultado Stulberg III, apesar do surgimento de sinais de "cabeça em risco" e não ter sido sujeito a outros tratamentos.

 

 

Evolução favorável de DLCP no Estadio I tratada por TTCC em criança de 6 anos.

DLCP na anca esquerda (à direita na imagem), diagnosticada no estadio I

Gamagrafia mostrando um foco frio na anca esquerda

Ressonância mostrando imagem característica de DLCP na anca esquerda

Anca esquerda tratada por TTCC

Evolução 1 mês após TTCC. Estadio IV ( fragmentação).Observamos que a TTCC encurta da evolução da doença para 1/2 ou 1/3.

Evolução 3 anos após TTCC. Resultado Stulberg II.

 

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