Nuno Craveiro Lopes
Director
do Serviço de Ortopedia e Traumatologia
Hospital Garcia de Orta, Almada - Portugal
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APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
O efeito da tunelização transfisária cervico-cefálica (TTCC) em casos de doença isquémica da anca em crescimento (DIAC) e de doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP).
A nossa experiência com a tunelização transfisária cervico-cefálica desde há 30 anos até à presente data, inclui um total de 205 ancas operadas, 88 das quais em casos de DIAC em risco de evolução para DLCP e em 117 casos de DLCP em fase de necrose.
Apresentamos alguns casos demonstrativos do efeito da TTCC em casos de DIAC e DLCP
Indicações da TTCC
DIAC Estadio II (Isquémia em evolução, com sinais de isquémia antiga, não sobrepostas). |
DIAC Estadio III (Isquémia em evolução sobreposta a isquémia anterior). |
DLCP Estadio I (Densificação da epífise, fractura sub-condral sem colápso). |
DLCP Estadio II (Colápso ainda sem fragmentação). |
Técnica da TTCC
Colocação de fio guia centrado na lesão |
Perfuração de um tunel com trefina ou broca de 5mm |
A trefina deve passar a cartilagem de crescimento até à zona subcondral |
Fragmento retirado para exame |
Em casos de DIAC a TTCC induz um marcado aumento da micro-vascularização da epífise femoral superior, devida a passagem e anastomose de pequenos vasos sanguíneos entre as redes metafisária e epifisária, evitando assim a repetição dos episódios isquémicos e prevenindo a evolução para a DLCP.
Doente de 5 anos de idade, apresentando DIAC não tratado com TTCC que veio a desenvolver mais tarde um quadro de DLCP.
04/1995 - Coxalgia direita (à esquerda na imagem). Aumento do espaço interno e porose epifisária. DIAC no estadio III |
04/1995 - Eco do fundo de saco antero-interno com derrame e sinovite à direita (à esquerda na imagem) |
04/1995 - Eco da cabeça femoral com espeçamento da cartilagem articular à direita (à esquerda na imagem) |
04/1995 - Gamagrafia com deficit de fixação à direita (à esquerda na imagem) |
04/1995 - RMN com imagem típica de DIAC. Zona de baixo sinal em T1, localizado na zona subcondral da epífise femoral direita. (à esquerda na imagem) |
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10/1995 - Doente perdido da consulta, retornou com agravamento do quadro. DLCP no estadio III (Necrose, colápso, quistos metafisários). |
10/1995 - RMN com imagem típica de DLCP. Zona de baixo sinal em T1, atingindo toda a epífise direita. |
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10/1999 - Resultado final 4 anos após acetabuloplastia de Saito. Resultado Stulberg IV. |
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Evolução a longo prazo de DIAC no Estadio II, tratada por TTCC em doente de 5 anos de idade.
Doente com DIAC II, submetido a TTCC |
Evolução 1 ano após TTCC. |
Evolução 5 anos após TTCC. |
Evolução 11 anos após TTCC. |
Evolução 16 anos após TTCC. Sem sinais de alterações do crescimento. |
Doente de 6 anos com DIAC no Estadio III, em que a TTCC abortou evolução para DLCP
10/1989 - DIAC no estadio III. (Alto risco de evolução para DLCP) Porose epifisária, fragilidade sub-condral.
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10/1989 - Gamagrafia com deficit de fixação bilateral, mais acentuado na anca direita (Diac III) do que na esquerda, onde se diagnosticou DIAC no estadio II |
11/1989 - Um mês após TTCC observa-se rápida reconstrução da epífise, sem colápso. |
01/1992 - Aspecto da gamagrafia 2 anos após TTCC bilateral, observando-se hiperfixação do radiofármaco em ambas as ancas. |
9/1993 - Aspecto 4 anos após TTCC. Cabeça esférica, sem alterações do crescimento. |
9/1993 - Aspecto de perfil |
Doente de 8 anos de idade com sinais de DIAC III`na anca direita e DIAC II na esquerda, em que a TTCC abortou evolução para DLCP.
06/1989 - DIAC no estadio III à direita (Alto risco de evolução para DLCP) e no estadio II à esquerda (Médio risco) |
08/1989 - Gamagrafia com deficit de fixação bilateral, mais acentuado à direita. |
10/0989 - TTCC bilateral |
04/1990 - 6 meses após TTCC |
09/1990 - 1 ano após TTCC |
09/1990 - 1 ano após TTCC |
09/1990 - Controle gamagráfico 1 ano após TTCC bilateral. Hiperfixação do radiofármaco. |
10/1998 - 9 anos após TTCC. Cabeça femoral esférica, sem alterações do crescimento. |
Nos casos de DLCP em que foi empregue a TTCC precocemente, observámos o aparecimento da fase de fragmentação avançada em metade do tempo usual ( média de 5 meses ), e apenas 18% dos casos assim tratados necessitaram posteriormente ser submetidos a uma contenção cirúrgica.
Em cima: Evolução sem TTCC Em baixo: Evolução com TTCC |
Evolução favorável após TTCC de DLCP no estadio I em criança de 6 anos
DLCP diagnosticada no estadio I (necrose com condensação, sem colapso) |
TTCC |
Evolução 2 meses após TTCC. Estadio IV (fragmentação) Observamos que a TTCC encurta da evolução da doença para 1/2 ou 1/3. |
Evolução 11 anos após TTCC. Resultado Stulberg III, apesar do surgimento de sinais de "cabeça em risco" e não ter sido sujeito a outros tratamentos. |
Evolução favorável de DLCP no Estadio I tratada por TTCC em criança de 6 anos.
DLCP na anca esquerda (à direita na imagem), diagnosticada no estadio I |
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Gamagrafia mostrando um foco frio na anca esquerda |
Ressonância mostrando imagem característica de DLCP na anca esquerda |
Anca esquerda tratada por TTCC |
Evolução 1 mês após TTCC. Estadio IV ( fragmentação).Observamos que a TTCC encurta da evolução da doença para 1/2 ou 1/3. |
Evolução 3 anos após TTCC. Resultado Stulberg II. |