TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

PARANOIA Y ESQUIZOFRENIA: DIFERENCIACIÓN CLÍNICA PRINCIPALES LINEAMIENTOS EN LA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y PSICOANALÍTICA

AUTOR: LUIS FERNANDO PALAVECINO DE LA RÚA

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DEL ESTERO

Resumen

La clínica diferencial de las psicosis se encuentra en vías de extinción. El discurso psiquiátrico ha llegado a la definición de sólo una forma positiva de “locura”, la esquizofrenia. Esto no es sin consecuencias (la esquizofrenia implica un deterioro más profundo, está casi condenada a la cronicidad y al tratamiento –médico– de por vida). Así, la psiquiatría se ha apropiado de la esquizofrenia y, en consecuencia, de la psicosis. El psicoanálisis, por su parte, ha definido a la paranoia como la forma paradigmática de psicosis. Ni Freud ni Lacan se ocuparon de la esquizofrenia, pero tampoco la negaron, sólo cuestionaron su definición. Por ello, son fundamentales los aportes de psicoanalistas contemporáneos, quienes a partir de una teoría freudo – lacaniana de las psicosis comenzaron a definir sus formas clínicas. Para el psicoanálisis la psicosis, en tanto estructura, se constituye por el mecanismo de la forclusión (no-inscripción del significante de la ley). Es lo común en las psicosis. Pero, al poder recurrir al delirio, la paranoia puede situar el goce en el campo del Otro. Allí el esquizofrénico fracasa, y no puede seccionar el goce de su cuerpo. Queda entonces como cuerpo fragmentado, puro resto, desechos de cuerpo. Esta diferencia fenoménica proviene de una diferencia de estructura y, por ello, requiere diversas formas de intervención. En la paranoia instaurar, vía metáfora delirante, un marco simbólico que delimite el goce y represente al sujeto. En la esquizofrenia, sostener un espejo que le permita al sujeto construir una imagen de sí, un yo, para re-construir aquella fragmentación.

  Palabras clave

  Psicosis – Esquizofrenia – Paranoia– Psiquiatría – Psicoanálisis – Clínica Diferencial

INTRODUCCIÓN

Problema

  La clínica diferencial de las psicosis se encuentra, desde hace varios años, en vías de extinción. Se ha llegado, desde el discurso psiquiátrico, a la definición de sólo una forma positiva de “locura”, la esquizofrenia. Esto no es sin consecuencias (la esquizofrenia implica un deterioro más profundo, está casi condenada a la cronicidad y al tratamiento –médico– de por vida). Así, la psiquiatría se ha apropiado de la esquizofrenia y, en consecuencia, de la psicosis.

El psicoanálisis, por su parte, ha definido a la paranoia como la forma paradigmática de psicosis, lo que ha llevado a recortar –como en el lecho de Procusto– lo que no se adaptaba a tal definición. Ni Freud ni Lacan se ocuparon de la esquizofrenia, pero tampoco la negaron, sólo cuestionaron la forma en que había sido definida. Por ello, para poder sostener una clínica diferencial de las psicosis es preciso una reformulación o, cuanto menos, una relectura del desarrollo teórico – clínico que derivó en la clasificación y conceptualización actual, tanto en la psiquiatría como en el psicoanálisis; que son, en definitiva, los campos en que ambos conceptos tuvieron su origen. Además, son fundamentales los aportes de la nueva generación de psicoanalistas, quienes a partir de una teoría freudo – lacaniana de las psicosis comenzaron a definir sus formas clínicas.

Marco Conceptual  

Son muchas las disciplinas que se ocuparon (y se ocupan) de las psicosis. Pero son dos los campos del saber que se han dedicado más de lleno tanto a su conceptualización y clasificación como a su tratamiento: en primer lugar, la psiquiatría y, desde principios del siglo XX, el psicoanálisis. Por ello es ineludible retomar esos dos espacios teóricos para ir en busca de la definición de las psicosis. Al respecto, J. A. Miller[i] sostiene:  

“La división, de la cual Lacan habla al principio de su seminario, entre paranoia y esquizofrenia, esa división es una herencia de la clínica psiquiátrica y, precisamente, una herencia de Kraepelin.”  

A su vez, dentro de la psiquiatría y del psicoanálisis hay diferentes marcos teóricos. En este trabajo se abordará el tema desde la perspectiva de la psiquiatría clásica y desde el psicoanálisis en su vertiente Freud – Lacan, opción epistemológica y teórica en el campo inaugurado por Freud.  

Objetivo General  

Ø             Establecer una diferenciación teórico - clínica entre paranoia y esquizofrenia.  

Objetivos Específicos  

Ø             Describir y analizar los desarrollos sobre la clínica diferencial de las psicosis y, específicamente, sobre la esquizofrenia y la paranoia, tanto en el campo de la psiquiatría como del psicoanálisis.

Ø             Describir y analizar los abordajes clínicos que se desprenden de tales desarrollos teóricos sobre la esquizofrenia y la paranoia.

Ø             Ilustrar, a través de casos clínicos, la relación entre las concepciones nosológicas de la esquizofrenia y la paranoia, tanto psiquiátricas como psicoanalíticas, y su abordaje terapéutico.

Metodología

 Debido a la amplitud del tema de investigación y a los objetivos planteados adopté un diseño de investigación de tipo bibliográfico, o sea, relevamiento y análisis crítico de fuentes bibliográficas. Este diseño otorga la ventaja de poder realizar una exploración amplia del tema de estudio, ya que posibilita hacer un recorrido por los autores que abordaron esta problemática y realizar un relevamiento de múltiples fuentes bibliográficas sobre el tema. Así, se tomó como unidad de análisis los desarrollos teóricos –fuentes primarias en su mayoría– sobre las psicosis y, más concretamente, sobre las nociones de esquizofrenia y paranoia, tanto en la teoría psicoanalítica como en el discurso psiquiátrico.

Pero, es también necesaria una toma de postura, es decir un posicionamiento dentro una perspectiva epistemológica que oriente el abordaje de los textos. Adopté entonces como referencia la teoría del psicoanálisis en la vertiente Freud - Lacan, en tanto configura una opción epistemológica dentro del campo inaugurado por Freud.  

"La contingencia Lacan es una opción epistemológica, teórica y clínica en el campo freudiano, impugnando la paternidad médica, naturalista y evolucionista a la que Freud reconoció durante su vida entera, contraponiendo una epistemología del psicoanálisis a la epistemología freudiana, en un gesto subversivo que da por tierra con cualquier versión religiosa que quisiese hacerse del retorno a Freud".[ii]  

El psicoanálisis aporta también la lógica del procedimiento, en tanto determina un método para el abordaje de los textos, tal como afirma Marta Gerez Ambertín en su tesis doctoral[iii]. Implica una lectura histórico - crítica, que permite identificar el desarrollo de la noción hacia el concepto, marcando las líneas de fractura, las discontinuidades y las modificaciones; es decir, posibilita dar cuenta de ese proceso de construcción de los conceptos en toda su complejidad. Desde este punto de vista hay que prestar atención a la estructura de los textos, atendiendo tanto al eje sintagmático, que impone la necesidad de una lectura cronológica, como al eje paradigmático, ya que los conceptos o nociones teóricas van conformando nudos conceptuales que se articulan o desarticulan del resto de la teoría.

Por último, estas perspectivas metodológicas se utilizaron también para abordar el caso clínico, destinado a dar cuenta de las implicaciones clínicas, empíricas, de los conceptos trabajados. El caso fue extraído desde fuentes documentales. Los documentos podrían definirse, como afirma Ander Egg, como testimonios, es decir como la cristalización y transferencia de una experiencia –clínica en este caso– que puede ser rescatada y dar fundamento a la investigación. La documentación constituye así una estrategia metodológica de obtención de información, al mismo tiempo que una manera de justificar el análisis realizado en la investigación. Se presenta como una tercera fuente de recolección de datos y de evidencia empírica (después de la observación y la entrevista). Así se rescataron casos ejemplares de la clínica psicoanalítica y psiquiátrica de las psicosis, publicados por reconocidos clínicos, con el fin de “poner a prueba” la teoría, al mismo tiempo que ilustrar los mecanismos particulares de la esquizofrenia y la paranoia en su diferenciación clínica.

DESARROLLO DE LA ARGUMENTACIÓN TEÓRICA  

La Paranoia y la Esquizofrenia en la Psiquiatría

Durante la primera mitad del siglo XIX, a partir de un estudio de las diferentes manifestaciones de la “locura”, se fueron estableciendo los fundamentos de lo que fue luego la nosología clásica: la noción de entidad mórbida y, como basamento, el método anátomo-clínico. La psiquiatría aspiraba a encontrar entidades naturales, verdaderas enfermedades, donde los síntomas puedan observarse durante la evolución, para luego determinar su causa. En ese marco teórico y metodológico comenzarán a describirse las especies, las formas de locura. Se constituyó una nosografía un poco enmarañada, con entidades superpuestas y definiciones contingentes.

A finales del siglo XIX llegó Kraepelin a poner orden. Pero su orden fue tan firmemente establecido que casi detuvo por completo el desarrollo del saber psiquiátrico. Su gran mérito fue sistematizar y organizar un campo de fenómenos relativamente caótico hasta su llegada. Con él, tanto la paranoia como la esquizofrenia se constituyeron en entidades mórbidas claramente definidas (y delimitadas). Esta operación no fue sin consecuencias. La paranoia, una gran agrupación de formas clínicas (tanto crónicas como agudas) descriptas por la psiquiatría francesa fue reducida, allá por 1899, a la siguiente definición:  

"Psicosis de desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y según una evolución continua, de un sistema delirante duradero e imposible de romper, que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden en el pensamiento, la voluntad y la acción."[iv]  

Con esta definición fueron seccionadas de la paranoia todas aquellas formas clínicas que carecían de ese sistema delirante rígido y articulado, y también aquellas que sí producían alteraciones en el pensamiento, la voluntad y la acción. O sea, fueron expulsadas de la paranoia casi la totalidad de sus formas clínicas. ¿Y dónde fueron a parar? A una nueva categoría, construida también por Kraepelin, denominada Dementia Praecox. Una gran agrupación de trastornos, por entonces considerados diferentes. La definió como una psicosis, de evidente causalidad orgánica, caracterizada por un importante repliegue afectivo, indiferencia, disminución de la voluntad, perturbación del curso del pensamiento y del razonamiento y, por último, pérdida de la unidad interior. Estos síntomas fundamentales eran acompañados por otros, accesorios: ideas delirantes, alucinaciones, automatismos catatónicos, accesos depresivos o de agitación, impulsiones, etc. Llegó a diferenciar nueve subtipos clínicos, entre ellos dos “paranoides” (una forma grave, otra ligera).

Luego Bleuler rebautizó esta clase de psicosis como esquizofrenia pero prácticamente no le agregó nada, salvo, eso sí, más subtipos clínicos (llegó a hablar de una esquizofrenia latente). Le dio, a una noción ya amplia en sí, el impulso que necesitaba para constituirse en el modelo psiquiátrico (y médico en consecuencia y, por transición, social) de locura, de psicosis.

Vino luego, a partir del 1900, la reformulación psicodinámica. Poco a poco, las grandes entidades mórbidas fueron disolviéndose, dando lugar a nuevas formas clínicas ahora sindrómicas: un agrupamiento de signos y síntomas típicos que se desarrollan sobre una personalidad mórbida. La esquizofrenia sobre la constitución esquizoide (actualmente trastorno de la personalidad esquizoide y esquizotípico) y la paranoia sobre la constitución o carácter paranoico. Sin embargo, aquella clásica tendencia abarcativa de la esquizofrenia se mantuvo. La importante desorganización que presentan todos los trastornos psicóticos derivó en que –conforme a la tradición– se los considere, en su gran mayoría, como esquizofrénicos, reservando el concepto de paranoia para aquella locura perfectamente “razonante” que describieron los franceses.

Ahora bien, surge aquí un interrogante ¿cómo afrontó la psiquiatría contemporánea, que se postula como un saber integrador –y superador– de las primitivas diferencias y polémicas teóricas (banales), aquella rica pero cuestionada herencia conceptual y metodológica? Pues bien, directamente negándola. La clasificación actual de los ya más refinados “trastornos mentales y de la personalidad” sostiene, explícitamente, una total indiferencia por la nosología y la etiología. Indiferencia por una definición de su objeto y de su fundamento, como clasificación y como práctica. El resultado no podría ser otro que una clasificación deshilvanada, plagada de etcéteras y de categorías azarosas. Entre ellas, la esquizofrenia y la paranoia (llamada ahora Trastorno Delirante), agrupadas en un capítulo denominado “Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos”.

En este marco aquella rica conceptualización y polémica sobre la psicosis se ha desvanecido. La psicosis, como noción, ha pasado a ser una contingencia y su clínica diferencial ha derivado en una amplia oferta farmacológica. Hay drogas para todos los síntomas, tanto para aquellos que se muestran (delirios, alucinaciones, trastornos del lenguaje) como para aquellos que se intuyen (autismo, embotamiento afectivo, catatonía). Un tratamiento que se advierte “no curativo” pero que, paradójicamente, se postula como “para toda la vida”.  

La Paranoia y la Esquizofrenia en el Psicoanálisis  

Frente a la postura psiquiátrica –siempre la oficial, académicamente hablando– se empezó a constituir, casi como su retoño, otro saber y otra praxis. Un saber que fue justamente elaborado a partir de aquellos resabios –de sujeto– que la clínica psiquiátrica fue dejando.

Así, Sigmund Freud fue elaborando la teoría psicoanalítica. Primero se abocó a la histeria y se extendió luego a todo el campo de las neurosis. Pero, como un intento de poner a prueba su teoría en un terreno que no le era propio, comenzó a proponer teorías sobre la paranoia. La caracterizó como una neuropsicosis de defensa[v], que si bien fue una noción demasiado “neurótica” de la paranoia tuvo por lo menos el coraje de otorgarle una causalidad psíquica. Dentro de este esquema propuso algo realmente revolucionario: definió al delirio, expresión patológica por excelencia en el discurso psiquiátrico, no como un proceso patológico sino como un intento de curación.  

“Lo que nosotros consideramos la producción patológica, la formación delirante, es, en realidad, el intento de reestablecimiento, la reconstrucción”.[vi]  

Sitúa, por primera vez, a la psicosis en un espacio meramente subjetivo, tratando de rescatarla del campo de lo “anormal” en donde había sido depositada y atenazada. Gesto verdaderamente subversivo de la letra freudiana, derribando para siempre aquel concepto –más ideológico que teórico– de “enfermedad mental”, redefiniéndolo en términos de posición subjetiva: aquella forma que el sujeto encuentra para representarse ante el mundo. Rompe entonces, con la vieja oposición salud – enfermedad relativizando el concepto de “normalidad”. Posiciones subjetivas sólo hay tres, estructuralmente diferentes: Neurosis – Psicosis – Perversión. Dentro de ellas se estructuran diversas formas, que hay también que clasificar y definir, ya que requieren de una clínica diferencial.

Si bien Freud nunca terminó de elaborar una verdadera teoría de las psicosis, dejó como herencia una base teórico – clínica que requería ser precisada y completada por sus sucesores. Además, a través de diversas publicaciones e intervenciones siempre insistió en la necesidad de revisar aquella clasificación psiquiátrica de las psicosis y de diferenciar firmemente la esquizofrenia (aunque prefería la denominación de parafrenia) y la paranoia. Por todo ello, Freud rompe definitivamente con la tradición psiquiátrica e instaura la posibilidad de otra clínica de las psicosis –a pesar de que en un tiempo la negó como posible–.

Unos años más tarde, Jacques Lacan, planteando un imprescindible retorno a Freud e incorporando los aportes del incipiente Estructuralismo y los conceptos de la Lingüística intentó renovar la teoría psicoanalítica. Propuso, por primera vez, una teoría estructural de la psicosis sostenida en el concepto de forclusión del significante Nombre-del-Padre.

El término forclusión –concepto jurídico– quiere decir “no-inscripción”, pero también imposibilidad de inscripción en un segundo tiempo. Es algo que debe afirmarse en un tiempo oportuno y que, si no se lo hace, se pierde para siempre la posibilidad de hacerlo. Lo que no se inscribe es aquel significante que estructura la subjetividad. Significante que afirma al sujeto en el campo del Otro y que regula la articulación del discurso e instituye el lazo social, a la vez que ordena el siempre intrincado campo de la sexualidad. Su ausencia deja al sujeto indefenso frente al goce del Otro, al sacrificio exigido por el Padre, tan claramente expresado en el mito de Abraham.

Todo esto da lugar a lo que una conocida psicoanalista argentina, Elida Fernández, denominó como los “exilios de la psicosis”. Exiliado del discurso (representación por el lenguaje) y exiliado de un cuerpo propio, el psicótico deambula –a veces agitado otras veces mudo– sin poder producir ese No, un No al Otro y a su mandato (de goce). De ello da testimonio el psicótico a través del negativismo (negarse a todo, a la palabra, al acto, a todo), a través de la denuncia (delirante) del acoso del Otro y, más trágicamente, a través de los pasajes al acto (suicidios, homicidios, amputaciones, etc.) que cristalizan la necesidad de un sacrificio (de sangre) para apaciguar tantas voces, ruidos e insultos.

Pero, este mecanismo de constitución de las psicosis no da cuenta –testimonios clínicos y teóricos lo fundamentan– de todas las formas clínicas de las psicosis. ¿Cómo conceptuar aquellas psicosis en las que el delirio no aparece nunca, todas aquellas formas que ponen en primer plano al cuerpo? ¿Cómo explicar la estructuración de una esquizofrenia? ¿Qué otro accidente debió producirse para que se le haya negado el acceso a todo discurso, aún delirante? Eso implicaba ya ir mucho más allá de Freud y un poco más allá de Lacan, ya que en ambos la psicosis, su forma paradigmática, es la paranoia. Aquella donde el delirio se postula como metáfora de aquello que no se inscribió. Desde hace veinte años muchísimos psicoanalistas están tratando de hacerlo. Explicar la estructuración de una esquizofrenia implica redefinir la forma en que el cuerpo –que no es sólo un dato– se constituye como propio y sus posibles accidentes.

Se puede afirmar que hay un fracaso, en la esquizofrenia, en el intento de construir esa complejidad que llamamos cuerpo. El esquizofrénico, a diferencia del paranoico, fracasa en esa operación por la cual el cuerpo es vaciado de goce (está prohibido gozar del cuerpo). El cuerpo, al esquizofrénico, se le despedaza, lo siente fragmentado, habitado por seres y saqueado. No pudo hacer de su cuerpo un órgano del lenguaje. Allí el paranoico tuvo éxito, aunque un éxito no menos trágico. En todo caso su operación consistió sólo en extraer el goce de su cuerpo (aunque siempre pronto a retornar) y situarlo (sitiarlo) en el campo del Otro. De ello da cuenta su delirio.

Así, desde esta diferenciación es posible postular ya una clínica diferencial, aunque siempre plagada de entrecruzamientos, no por la insuficiencia de conceptos sino por la compleja tragedia del psicótico. Una clínica diferencial que postula no una dirección de la cura pero sí tratamientos posibles que produzcan, ahora sí para todo psicótico, un lugar evacuado de goce en el cual pueda, al fin, alojarse. Porque si hay algo común a las psicosis es que el psicótico, en el Otro, no tiene lugar.

El recurso privilegiado del paranoico es el delirio (una primitiva forma de discurso, pero discurso al fin), ya que le permite nombrar su sufrimiento, su tragedia. Al hacerlo el paranoico puede estabilizarse y, a futuro, construirse, inventarse un Nombre que finalmente lo represente ante el Otro y lo distinga.

El esquizofrénico se encuentra, como dijo Lacan, “sin el amparo de un discurso establecido”. Tendrá, por tanto, que elaborar primero un Ego, un yo, que le permita poner fin a la fragmentación y para que su cuerpo adquiera consistencia (aunque sólo sea imaginaria). Construir, al fin, la idea de sí mismo como cuerpo, como Uno, distinto del Otro.

Para uno y para el otro la función del analista es aquí fundamental. Será constantemente provocado, casi amenazado, o angustiantemente ignorado. Tendrá que soportar –más allá de todo– una clínica. Proponerse como “secretario del alienado”, ser testigo de su sufrimiento, de su tragedia, pero evitando, sobre todo, ser su amo, su garante. Debe apuntar a que el psicótico se interrogue por su goce y estar siempre dispuesto a los llamados (como cuerpo o como testigo) de la psicosis. En uno y otro el análisis debe tratar de producir esa marca, ese trazo, que hace de la carne un sujeto y que lo representa, frente al Otro y a los otros.   

CONCLUSIÓN

 Sostener entonces un lugar para el psicótico en tanto sujeto es el desafío del psicoanálisis. Para ello hay que dejar de lado la ilusión –y la tentación– de aplicar fórmulas generales. Un análisis no progresa sino de lo particular a lo particular. El tratamiento de las psicosis es entonces transitar por un campo donde no existe un trayecto demarcado (ni por la doctrina ni por la clínica). Sólo hay señuelos, indicios que al analista le servirán de guía.

Para ello es fundamental sostener una teoría de lo que la psicosis es. ¿Qué es, entonces, la psicosis? La psicosis no es una enfermedad. No tiene etiología ni cura. La psicosis tampoco es un déficit ni una degeneración. Eso es sólo un prejuicio, una racionalización que surge del “parámetro de la normalidad”. Las psicosis no son tampoco un desarrollo ni un núcleo, que como un quiste llevamos todos bien adentro nuestro. Y mucho menos las psicosis son una contingencia, un “trastorno”, un término que adquiere sentido desde la ideología del saber. Pero, la psicosis si existe. Los padecimientos de muchos sujetos dan cuenta de ello. La psicosis es, fundamentalmente, una posición subjetiva. Es el modo en que el sujeto se presenta en el mundo. Da cuenta de su vínculo a la ley. Entonces, se trata de una estructura, una estructura que no es sin sujeto. Implica, por lo tanto, una forma particular de construcción de la subjetividad.

A partir de allí, de esa definición primera, fue posible entonces establecer una clínica diferencial de las psicosis. Sólo definiendo lo que la psicosis es, es posible definir sus clases. Con el mismo objetivo traté de definir a la esquizofrenia y a la paranoia, sobre todo a la primera, una especie de comodín (diagnóstico) que se utiliza para todo psicótico, para todo sujeto. Se trata, en definitiva, de otorgarle al esquizofrénico su lugar de sujeto, como aquel que habla de sí. También el paranoico deberá construir esa marca que le permita, de una vez por todas, darse un nombre. Nominarse, pero cada uno a su manera.

Sin embargo, alcanzar ese destino implica un largo camino y una gran responsabilidad. Es un camino plagado de obstáculos, con el riesgo constante del pasaje al acto. Esto demuestra una vez más que la clínica no es sin ética. No aquella ética del bien supremo, sino una ética que se sostiene en acto, en el día a día de la clínica. Acudir a la cita con la psicosis implica esa responsabilidad: se trata de estar disponible. Si el analista no retrocede ante la psicosis entonces debe hacerse cargo de las consecuencias. Sostener ese lugar constituye el desafío.  

Notas