“MELA, una verdad de dos caras”

Autores
Barrionuevo, E. Karina
Melano, Miguel A.
Bravo, Patricia D.
Nuñez, Ma. Eugenia 

Comisión Nacional de Programas de Investigación Sanitaria (CONAPRIS) Ministerio de Salud de la Nación.

Resumen

Todo aquel que desarrolla sus tareas en el Sistema de Salud está atravesado por un discurso dominante, “el discurso médico”. Este modelo médico, como todo discurso científico, está posicionado en un lugar de saber, que forcluye al sujeto el sujeto queda excluido, su discurso no es escuchado, su saber no es tenido en cuenta. Hablar de  Maternidad, de anticoncepción, nos remiten a la sexualidad, a la relación con el otro y a lo que esto implica subjetiva y socialmente.

El método anticonceptivo de lactancia – amenorrea (MELA), demostró ser efectivo para la anticoncepción en el puerperio, durante los primeros seis meses de vida del niño. Numerosos estudios y Programas de Salud en Argentina y el mundo avalan su eficacia y recomiendan su empleo. Sin embargo, la “práctica diaria” en el hospital no parece acompañar estas indiscutibles verdades de la “Medicina Basada en la Evidencia”.

A partir de fractura institucional, nos interrogamos respecto a lo que sucede en el orden institucional, ¿con qué se relacionan estas dificultades?, ¿de que nos “hablan” estos obstáculos?

Considerando estas cuestiones se buscó recabar información a cerca de la opinión del equipo de salud a través de: 1-Encuestas  sobre conocimiento del MELA, 2- Talleres

Con  estas estrategias se pretendió no solo escuchar aquello que responde a los mandatos del discurso médico, familiar y social, sino también hacer lugar al conflicto que se plantea al sujeto entre esos mandatos y su deseo.

Palabras Claves: Método Lactancia Amenorrea-Derechos Sexuales y  Reproductivos- Representaciones Sociales.

En este trabajo da cuenta  de las estrategias implementadas durante la 1° etapa de la Investigación: “Promoción y Difusión del MELA (Método lactancia Amenorrea). Estudio acerca de las implicancias subjetivas de la lactancia y la salud reproductiva desde lo femenino y lo masculino”. La misma se desarrolló en el Departamento Perinatal del Hospital N. Avellaneda  de Tucumán, en el marco de la beca “Ramón Carrillo- Arturo Oñativia” 2005-2006, de la Comisión Nacional de Programas de Investigación Sanitaria (CONAPRIS) Ministerio de Salud de la Nación.

 Este Departamento desarrolla sus actividades en lo que se ha denominado Parto Humanizado centrado en la Familia[i] y adhiere a la Propuesta de OMS y UNICEF en relación a la Promoción de la lactancia materna[ii].

Todo aquel que desarrolla sus tareas en el Sistema de Salud está atravesado por un discurso dominante, “el discurso médico”. Este,  como todo discurso científico, está posicionado en un lugar de saber, que forcluye al sujeto[iii], el sujeto queda excluido, su discurso no es escuchado, su saber no es tenido en cuenta. La presencia del  psicólogo en el Equipo de salud contribuye a incluir estos aspectos subjetivos, a hacer lugar al discurso del sujeto, restituyendo su palabra[iv], abriendo interrogantes y cuestionamientos respecto a lo que sucede “naturalmente” en la institución.

Relato de una experiencia...

En el año 2002 el Servicio recibió la certificación de “Compromiso con la iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño”, otorgado por UNICEF, OMS y el Ministerio de Salud de la Nación. Esta evaluación determinó que no se cumplían 2 de los 10 pasos hacia una lactancia materna exitosa:

-          Informar a todas las embarazadas a cerca de los beneficios de la lactancia natural, tanto para la madre como para el niño,

-          Fomentar el establecimiento de Grupos de Apoyo a la lactancia materna.

Los obstáculos en la institución aparecen en relación a  la posibilidad de que el Equipo pueda informar y que  las mujeres puedan reunirse a  hablar.  ¿Qué es lo que sucede en relación a la lactancia?, ¿cuál es la posición del Equipo?¿con que se relacionan estas dificultades para hablar: reunirse- informar?. Estos interrogantes irán orientando nuestras observaciones.

- Registramos que  las actividades de promoción de la lactancia materna,  dirigidas a las puérperas (a cargo de voluntarias y neonatólogos) , solo  destacan los beneficios de la misma para la salud del niño (inmunología, aportes nutricionales, vínculo madre- hijo).

-Entre los profesionales a cargo del área de Salud Reproductiva (médicos obstétras), la lactancia materna, no está incluida como opción entre los métodos anticonceptivos que se ofrecen a las puérperas, a pesar de que el MELA, método anticonceptivo natural basado en la lactancia materna exclusiva, está avalado por la evidencia científica y tiene eficacia del 98%.

Parecería que en el Equipo de salud la lactancia materna solo puede pensarse ligada a la capacidad de ser madre, como si quedara vedado el ejercicio de la sexualidad en mujeres que amamantan.

A partir de estos observables nos interrogamos respecto a lo que sucede en el orden institucional, ¿con qué se relacionan estas dificultades?, ¿de que nos “hablan” estos obstáculos?.

Para abordarlos, se elaboraron  2 estrategias dirigidas al Equipo de salud:

1.    Encuestas sobre  conocimiento del MELA

Se diseñaron a partir de entrevistas con informantes claves de distintas áreas del servicio, a quienes se fueron transmitiendo las observaciones de los obstáculos registrados en la institución.

Las encuestas se  aplicaron  a los responsables de cada área: Sala de Partos, Sala de Internación Conjunta, Terapia Neonatal, Consultorios externos, Consultorio de Salud reproductiva, Médicos de Guardia, enfermeras y parteras.

Se aplicaron 28 encuestas anónimas, con 7 variables  y 4 preguntas de respuesta preestablecida sobre el conocimiento del MELA, sus condiciones de eficacia, la existencia de evidencia científica y  finalmente se preguntó  si lo recomendarían como método anticonceptivo eficaz.

En los resultados registramos que:

-          23 conocen el MELA

-          22 conocen sus condiciones de eficacia y uso correcto

-          Sólo 11 lo recomendarían a las puérperas

             Estos resultados, nos presentan una paradoja entre la gran “efectividad-inocuidad-gratuidad” del MELA, reconocida por el Equipo de Salud y su escasa recomendación .

¿Qué sucede que en una maternidad donde el 98% de las mujeres refiere que amamanta[v], no se recomienda como método anticonceptivo la lactancia materna?

Esta paradoja, esta fractura devela la subjetividad de los miembros del equipo de salud, donde se juegan los propios prejuicios y experiencias personales, respecto al ejercicio de la sexualidad durante la lactancia.

 Nos planteamos, ¿existen representaciones sociales contradictorias respecto a la lactancia y la sexualidad?, ¿cuales serían las implicancias subjetivas que inciden desde los discursos masculino y femenino?

A partir de este registro, la intervención apunta a generar espacios  donde poder plantear estas cuestiones, repensar este posicionamiento, para finalmente  restituir a las mujeres el derecho a  ...tener acceso a métodos anticonceptivos seguros y eficaces que se adapten a las necesidades de cada persona, y a ...recibir información en lenguaje claro y sencillo que responda a sus necesidades y dudas[vi].  

2. Talleres con el equipo de Salud

Se organizaron 4 grupos de discusión con miembros del Equipo de Salud,  utilizando como disparador los resultados de la encuesta e información científica sobre la eficacia de la lactancia como método anticonceptivo.

Al plantear la paradoja entre la gran “efectividad-inocuidad-gratuidad” del MELA en el trabajo grupal surgen diferentes hipótesis relacionadas a la falta de difusión de este método y a la imposibilidad de incluirlo en la oferta anticonceptiva en el servicio:

¿Se debe a la falta de formación – información de los Gobiernos y Sociedades Científicas?

¿Existen intereses económicos de la industria farmacéutica?

¿Resulta inaceptable para la Medicina que un método natural sea científicamente eficaz?

En un primer momento, estas hipótesis se remiten a factores externos (Gobiernos, Industria Farmacéutica, la Medicina). En un segundo momento, el Equipo puede comenzar a hablar de su propia práctica. Así se registra que la lactancia exclusiva hasta el 6º mes de vida  es un tema aceptado, los miembros del Equipo pueden hablar espontáneamente, refieren los problemas que observan en sus “pacientes” para sostener la lactancia, y  plantean constantemente estrategias para “resolver”, “corregir” y “enseñar a las  mujeres” a sobreponerse a los obstáculos, creencias y mitos, pero lo hacen sin involucrarse con el tema, sin incluirse personalmente en la problemática, como si esto tuviera  que ver solo con  “las pacientes”, dejando fuera lo que para ellos representa  desde su propia subjetividad.

De la sexualidad, no se habla espontáneamente. Por ello, se utiliza como disparador una pregunta: ¿es posible pensar el ejercicio de la sexualidad mientras la mujer amamanta?

Al abordar este tema surge el  malestar, que se manifiesta  en el grupo en la inhibición para hablar espontáneamente y en  expresiones  diferenciadas según lo digan, varones o mujeres.

En los varones aparecen  chistes[vii], bromas, escenificaciones relacionadas con la lactancia y la sexualidad, surgen ideas del saber popular respecto al puerperio, “la cuarentena”  y la infidelidad, el reinicio de la actividad sexual.

En las mujeres, aparece la disociación entre la sexualidad y el amamantamiento. El malestar se manifiesta en  las dificultades que acarrea la lactancia: dolor, pocas horas de sueño, irritabilidad en la mujer, sensibilidad. Constantemente esto se liga a  la abnegación, responsabilidad, sufrimiento.

La dificultad para hablar de la sexualidad parecería estar relacionada con el lugar que se otorga, desde los sistemas de salud a la sexualidad, desde la prohibición, la responsabilidad de “tener los hijos que se pueda”, la presión social de utilizar un método anticonceptivo  para planificar las familias etc., como si el deseo de cada sujeto, el placer y la satisfacción de las relaciones sexuales, el romanticismo, “la subjetividad”, no estuviesen permitidos. No se plantea la procreación como el resultado de un encuentro entre los “sexos”, sino más bien como la puesta en funcionamiento de sustancias hormonales en donde queda excluida la subjetividad[viii]. Esto  se enlaza con la crisis social, la pobreza, la injusta distribución de la riqueza, etc., que al justificarse con  causantes externos y  macro-sociales, se vuelven “imposibles” de manejar o resolver desde un lugar individual y limitado. Esta explicación uni-causal surgida en el trabajo grupal opera impidiendo, obturando, y obstaculizando la posibilidad del equipo de salud de planificar estrategias de trabajo.

Las discusiones y el malestar aparecen luego en el grupo desde la exigencia de contar con  fundamentos científicos que avalen la práctica.

Por ello se planifica trabajar a partir de lo “legalmente establecido” en Convenciones y tratados Internacionales sobre Derechos Humanos Sexuales y Reproductivos.

A través de estas Convenciones, el Estado como regulador y garante de la Salud, desde el discurso, se compromete a tomar en cuenta la singularidad y la situación particular de cada persona en la elección de un método anticonceptivo. Sin embargo, las acciones políticas concretas, no sostienen esta posibilidad de libre elección. La elección y la oferta médica esta condicionada y limitada al “stock” disponible,  donde la eficacia anticonceptiva solo estaría garantizada por la industria farmacéutica (objeto externo), destituyendo la eficacia de lo propio, de esta capacidad inherente a la maternidad.

¿Se puede admitir que desde un lugar tecnocrático,  la práctica médica resuelva la manera en que cada mujer podrá gozar de una vida sexual “satisfactoria y segura”[ix]?

Develar estas ambigüedades y contradicciones, “problematizar” lo naturalizado, ha permitido repensar la práctica cotidiana y planificar estrategias de salud intentando incluir  la subjetividad, lo propio del equipo, analizando los condicionamientos sociales que los atraviesan en tanto sujetos. 

Más allá de los resultados inmediatos,  se consideró importante el proceso de visualización por parte del Equipo de Salud, no se realizó una capacitación al modo tradicional de transmisión académica, sino que se apuntó a instalar la cuestión de la autonomía  de la mujer para decidir, y repensar el lugar de equipo de salud desde una formación basada en derechos y equidad. Se trató más bien de un proceso de internalización y  de  comprensión y apostamos  finalmente  a la concreción y  a la   acción[x] en el orden  social,  Institucional  y  personal.

Discusión

En el trabajo con el equipo de salud, se registra que existen representaciones sociales contradictorias, que oponen lactancia y sexualidad y le atribuyen valoraciones negativas. Estas representaciones  operan como obstáculo en la práctica cotidiana

A partir de este registro, el  psicólogo puede no solo escuchar aquello que responde a los mandatos del discurso médico, familiar y social, sino también puede hacer lugar al conflicto que se le plantea al sujeto entre esos mandatos y su deseo. Es desde esta posición de escucha, que hemos intentado trabajar en la institución. La  intervención se  planteó a través de  estrategias institucionales y grupales, intentando develar las ambigüedades, problematizando lo naturalizado, a fin de restituir la subjetividad.

Referencias Bibliográficas: