TERMO DE RESPONSABILIDADE E
INTERNAÇÃO
AUTORIZAÇÃO
PARA TRATAMENTO
1 -
PACIENTE
Nome:___________________________________________________________________________
Pai :_________________________________ Mãe:_______________________________________
RG:________________________ Órgão Exp.:_____UF:____CPF:__________________________
Naturalidade:_________________________ UF:_____ Nacionalidade:_______________________
Data de Nascimento:___/___/____ Est. Civil:______________ Grau de Instrução:______-________
End:_________________________________
Mun:___________________UF:_____CEP________
Droga de
uso:_________________________Casos de álcool e drogas na
família:_________
Filhos: ( )Sim (
)Não Reside
c/:___________Religião:___________Fumante: ( )Sim ( )Não
Internações: ( )Não ( )Sim Quantas/ Locais
/Tempo:______________________________
Ant. Criminais:__________ -
Int. Judicial: ( )sim ( )não -
Afastado INSS:___________
Internado através de:( ) Família ( )Resgate empresa___________( )Outros___________
2 - RESPONSÁVEL/ACOMPANHANTE
Nome:______________________________________________Grau de Parentesco:_____________
RG:________________________ Órgão Exp.:_____UF:____CPF:__________________________
Endereço:________________________________________________________________________
Telefones: Res.:___________________Com.:____________________Cel.:____________________
e-mail:_____________________________________Profissão:______________________________
TERMO DE INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA
(A ser preenchido pelo
responsável e entregue no Ministério Público em 72 horas após
internação)
Embu-Guaçu SP ,_____de__________________de 2.004
Dando cumprimento ao que se dispõe o § 1º artigo 8º, da lei nº10.216, de 06/04/2001 encaminhamos dentro do prazo legal, as informações sobre a internação do(a) paciente abaixo relacionado(a).
COMUNICAÇÃO DE INTERNAÇÃO PSIQUIATRICA INVOLUNTÁRIA AO MINISTÉRIO PÚBLICO DE EMBU-GUAÇU – Nº___________
1 –
ESTABELECIMENTO
Nome: CLÍNICA CONEXAO VITAL S/S LTDA
2 -
PACIENTE
Nome:___________________________________________________________________________
Pai :_________________________________ Mãe:_______________________________________
RG:________________________ Órgão Exp.:_____UF:____CPF:__________________________
Naturalidade:_________________________ UF:_____ Nacionalidade:_______________________
Data de Nascimento:____/_____/_____ Estado Civil:_____________ Profissão:________________
Endereço :_________________________________ Cidade:________________________UF:_____
Acomp./Responsável:Nome:____________________________Grau de Parentesco:_____________
Endereço :_________________________________Telelefones:_____________________________
RG:________________________ Órgão Exp.:_____UF:____CPF:__________________________
DECLARAÇÃO
DE RESPONSABILIDADE E
AUTORIZAÇÃO
PARA TRATAMENTO
Na qualidade de RESPONSÁVEL retro-qualificado, neste ato declaro ser responsável legal pelo PACIENTE retro-qualificado, e através deste termo solicito e autorizo a internação involuntária do PACIENTE , pelo motivo de eu ter constatado e estar certo de que: mostra-se como um risco para si próprio, e para os outros em virtude do comprometimento de sua saúde mental e conseqüentemente de suas atitudes e ações.
Declaro conhecer os procedimentos terapêuticos adotados pela clínica, ter lido o regulamento interno bem como o ”Manual de Informações do Responsável”, e estar ciente e de pleno acordo e autorizo a Clínica Conexão Vital Ltda, representada pelo seus diretores e equipe especializada a procederem o tratamento medicamentoso devido ao PACIENTE supra descrito, para espiritual, de acordo com as normas e procedimentos de clínica. Autorizamos ainda que, condicione o PACIENTE a permanecer no tratamento e submeter-se ao programa e aos procedimentos terapêuticos devidos.
Internação:
Inicio: _____/_______/_________ Término Proposto: _____/_______/_________
Período previamente contratado:________________________________________________________
Pagamento: ________________________________________________________________________
Renovável automaticamente mensalmente: ( ) SIM ( )NÃO
O valor da contribuição mensal referente a hospedagem nesta clínica foi acordado em R$__________,____,
(____________________________________________________________________________), de comum acordo entre clínica e o responsável/procurador no ato da internação, os valores deverão ser previamente pagos pelo período inicial previsto, sendo que quando se findar deverá o responsável com antecedência de no mínimo três dias, comparecer ao escritório da clinica para restabelecer novo contrato caso seja indicado, através de cheques pré-datados, depósito identificado ou cobrança bancaria.
Comprometo-me a enviar um cesta básica mensalmente ou o valor de R$ 50,00 juntamente com a mensalidade e kit de trabalho (caderno, livro de AA, Bíblia, caneta, literaturas e apostilas) obrigatório, no valor de R$ 85,00 a ser pago na data da internação.
Estou ciente de que não estão inclusos na contribuição mensal o seguinte: honorários médicos (consulta com psiquiatra/psicólogos) obrigatório, medicamentos (após a consulta inicial, de acordo com a prescrição médica) quando necessário, terapias extras opcionais, deste já concordo que sejam procedidos, fornecidos e administrados, e cobrados nas devidas datas (de aquisição ou prestação de serviço), mediante solicitação de depósito bancário.
Por este ato e através deste termo, declaro-me responsável pelo pagamento de todos os custos e despesas referentes a diárias de internação, honorários médicos, medicamentos, alimentação, materiais de apoio, terapias extras, materiais de consumo, bem como na indenização de quaisquer danos causados pelo PACIENTE às instalações estruturais e físicas (tubulações, paredes, vidros, portas maçanetas, armários, chuveiros, portões e cercas, forros, telhas, instalações elétricas e tudo que compreende a estrutura física da clínica), utensílios e mobiliários (móveis em geral, colchões, travesseiros, pratos, copos, mesas de jogos, toalhas, talheres, quatros e todos os utensílios e mobiliários da clínica), equipamentos (televisores, aparelhos de som, fogão, geladeiras e freezers, ferramentas de jardinagem, ferramentas de laborterapia, maquinas de cortar grama, bombas, materiais de manutenção de piscina, vídeo cassete e todos os equipamentos da clínica), bem como perdas e danos causados à outros residentes, à equipe, tanto físicos, como materiais com referência aos utensílios pessoais (calçados, roupas, livros e pertences em geral), de acordo com os valores de reposição e/ou de reparo apresentados pela clínica no prazo de 02 (dois) dias após a apresentação da cobrança.
Declaro estar ciente e de acordo que o PACIENTE jamais permanecerá na clínica se não for da sua vontade, e que caso ele seja retirado pela família, decida sair de qualquer forma que seja, fica aqui avençado que os cheques pré-datados, títulos de cobrança, e valores pagos e já previamente contratados, sobre o período e valor total deste termo, não serão devolvidos e ou ressarcidos, e as pendências financeiras existentes e o mês em curso e saldo deste contrato, deverão ser pagos integralmente na data da saída, evasão ou desistência do tratamento. Sob pena de cobrança do valor real ou exclusão do interno caso tenha havido má fé na omissão de algum dado pelo responsável no intuito de se beneficiar e tornar a contribuição de menor valor.
_______________,_____de__________________de
2.00__
___________________________
______________________________
Responsável
Clínica Conexão Vital S/S
Ltda.
1._______________________________
2.__________________________________
Nome:
Nome
RG:
RG:
CPF:
CPF:
End.:
End.: