Hablar de los problemas de Salud, de nuestra Medicina y de la
crisis del Mutualismo, es abordar uno de los problemas nacionales que interesan
a todos los ciudadanos del país. No puede ser sólo materia de discusión
o de elaboración exclusiva de técnicos en organización y administración
sanitaria, porque como problema que compromete el destino de todos y a todos
alcanza sin distinción, entra dentro de un campo ostensiblemente dialógico. En
forma especial los médicos y el personal del Sector Salud, técnicos y no técnicos,
debemos opinar en algo que constituye nuestro mundo inmediato y nuestro entrono
profesional.
Eso es lo que caracteriza el devenir habitual de una
democracia y yo diría que la propia vida de un régimen democrático que sin
ello agota su existencia en fórmulas aparentes o vacías.
Ya hemos recordado anteriormente como la Salud y la Educación
han sido preocupaciones prioritarias emergentes desde los comienzos de nuestra
revolución independentista y desarrolladas en distintas etapas de nuestra
historia con amplio
debate nacional(1).
La importancia numérica y económica del problema surge del
hecho de que en Montevideo el régimen mutual comprende el 60% de la población.(2).
De acuerdo al Ministerio de Salud Pública en 1971 se
distribuía considerando las 5 categorías creadas por la Ley de Mutualismo en
la siguiente forma:
Inciso
Número de Instituciones Número
de Socios Porcentaje
A
29
326.437
39%
B
6
291.723
35%
C
6
131.333
16%
D
8
67.248
8%
E
4
17.428
2%
Total
53 834.009
100%
A) Sociedades Mutualistas
B) Sociedades de Producción
Sanitaria
C) Sociedades Patronales o
Gremiales de Asistencia Médica
D) Sociedades Médicas de
Asistencia
E) Empresas Comerciales de
Asistencia de la Ley del Mutualismo de 1943
De acuerdo a las propias cifras del Dr. Efraín Margolis, en
Uruguay existirían 900.000 personas cubiertas por la medicina Colectivizada; más
de 800.000 en Montevideo y cerca de 100.000 en el Interior. El Ministerio de
Salud Pública refería 152 instituciones en todo el país:
| Inciso | Número de Usuarios | Porcentaje |
| A | 336.418 | 38% |
| B | 320.370 | 37% |
| C | 143.370 | 17% |
| D | 66.117 | 8% |
| Total | 866.275 | 100 % |
Considerada globalmente la situación de crisis de la
Medicina Colectivizada de tipo Mutual se puede subdividir para un análisis en:
A)
Crisis de estructura.
B)
Crisis Económica, y
C)
Crisis de funcionamiento
CRISIS ESTRUCTURAL:
Nos
referiremos a manera de síntesis tanto a los numerales A) como B) para
desarrollar más extensamente el Grupo C).
La crisis estructural la concebimos
como la falta de adecuación del substracto técnico-administrativo de la
medicina en relación a la etapa actual de desarrollo de la medicina. Pueden
entonces anotarse a manera de sub grupos temáticos:
a) falta de adecuación entre Fomento, Promoción de Salud, Medicina
Asistencial propiamente dicha y Rehabilitación. Si bien
algunas mutualistas han creado "sectores" de medicina
preventiva, el desarrollo ha sido primario vinculándose más a tareas de
vacunaciones. Dentro de los sectores específicos se ha puesto el acento en la
Medicina Asistencial propiamente dicha y se ha esbozado la rehabilitación que
en algunas instituciones ha tenido mayor relevancia, pero siempre reducida en
relación y en extensión de cobertura.
b) Ha existido dificultad de los distintos sectores mutuales para
incorporar el desarrollo tecnológico actualizado (tomografía
computada, medicina nuclear, ecografía cardíaca, abdominal o aplicada a la
circulación cerebral, etc.). Actualmente algunas Instituciones de gran volumen
de asociados contribuyen con el 50% del costo de algunos de dichos exámenes.
c) Déficit en lo que se
refiere a las áreas de medicina crítica o a las áreas de medicina
de Alto Riesgo. Esto ha determinado una ley de
Salud Pública cuya reglamentación se estudia en la actualidad. Determinaría la
ubicación de la cirugía cardiovascular, por
ejemplo, y del tratamiento dialítico de la
Insuficiencia Renal crónica e
incluso del Transplante de Riñón para elegir dos ejemplos concretos.
d)
Falta de adecuada cobertura de la Medicina Psiquiátrica.
e)
Falta de incorporación o desarrollo de la Geriatría.
f)
Falta en el desarrollo de una "atención primaria" ágil, económica,
suficiente, interponiendo estructuras centralizadas o burocratizadas que alejan
al enfermo del médico.
No existe una política de la "atención primaria"
y se tiende a imitar lo ya abandonado en otros medios cubriendo la atención
primaria con especialistas.
No creemos que todo sea fácil de realizar, sabemos además
que países económicamente poderosos han tenido que arbitrar leyes especiales
que incluso continúan siendo muy discutidas y que arbitran fondos especiales de
carácter nacionales (ejemplos son la Asistencia geriátrica y el tratamiento de
la Insuficiencia Renal en EEUU).
Pero es evidente que la explosión de desarrollo tecnológico
de la Medicina Mundial, encuentra en nuestro medio estructuras desgastadas y
económicamente inseguras, así como poco ágiles en sus resoluciones y
transformaciones, lo que acentúa además el retraso en el desarrollo.
CRISIS ECONOMICA:
El mutualismo en su esencia económica basa la financiación
en el régimen de pre-pago en cuota de afiliación voluntaria. Fue inicialmente
el CASMU y luego otros sectores del Mutualismo quienes introdujeron las formas
de recaudación por "seguros parciales de enfermedad" a través del
sistema de afiliaciones colectivas.
Es un hecho conocido y cuyas consecuencias se propagan a la
actualidad, que el impacto creciente de los costos asistenciales y una política
comenzada en 1968 desfinanciaron las organizaciones Mutuales, iniciando una
descapitalización progresiva que cercenó inicialmente las construcciones
hospitalarias previstas o ampliaciones de equipamiento institucional; limitó el
crecimiento de muchas instituciones e hizo ingresar a una situación que no se
ha corregido en el momento actual, como es la del atraso en los pagos de los
sueldos o salarios médicos. Se cerró así un círculo de desaliento de los
funcionarios técnicos sumidos desde hace tiempo en el sub-empleo.
CRISIS DE FUNCIONAMIENTO:
La forma de separar los problemas para su análisis que hemos
realizado, tiene el riesgo de los esquemas pedagógicos, si no se establecen las
salvedades correspondientes.
Es obvio que la crisis económica repercute en el aparato
estructural del Mutualismo y que ambas a su vez implican y generan numerosos
aspectos de lo que llamamos crisis de funcionamiento.
A su vez el caos en el funcionamiento acentúa la crisis económica
de las Instituciones Mutuales por un mecanismo de generación de mayor consumo
desproporcionado de medicamentos o de exámenes innecesarios de laboratorio. Por
ello las fallas en el funcionamiento que son variadas y ostensibles, constituyen
la parte visible del "iceberg" cuya mayor masa está sumergida por
debajo del nivel de nuestra captación visual.
Viene a nuestra memoria una frase de un conocido y brillante
universitario, el Dr. Emilio Frugoni, quien recorriendo nuestra campaña en el
primer cuarto de siglo exclamaba: "cuánta tierra sin hombres y cuántos
hombres sin tierra".
Nosotros podemos decir también con respecto a los sistemas médicos
que hemos desarrollado: " cuántos enfermos sin médicos y cuántos médicos
sin enfermos comprobamos en nuestro país".
En este momento en que se ha establecido la limitación o
adecuación del alumnado a nivel de la Enseñanza Superior, conviene analizar
este aspecto del problema.
En el funcionamiento del Sistema Mutual se estableció como mínimo
(laudo del grupo 50 del año 1965 lo que se consideró lamentablemente un
adelanto): un promedio de 7 enfermos Policlínica-Hora, no importa si eran
enfermos nuevos o complejos. En tres horas un médico "ve" de 28 a 30
enfermos sumadas las imprevistas, o urgentes ,etc.
En un Servicio de Urgencia "se asisten" 40 a 60
enfermos en la misma jornada.
En éste mismo número, Compendio publica un hermoso trabajo
de un paciente sumamente culto y profundo en su captación sobre la relación médico-paciente,
en el que se insiste en el afecto del entorno socio-cultural de ambas
personalidades, médico y paciente, en esa aproximación en que ambos mundos
afectivos estarán en contacto: uno con ademán de servicio profesional y el
otro con impostergable necesidad.
¿Cómo podemos conciliar ésta Medicina sobre la que
reflexionamos y admitimos en el funcionamiento cotidiano de la Medicina Mutual?.
Además es tal la "alienación" y condicionamiento del médico al
Sistema Asistencial Mutual que ese mismo médico cuyas tres cuartas partes del
trabajo son realizadas en ésta forma, cuando tiene que asistir un enfermo
privado lo asiste también en un mínimo de tiempo pues ya está condicionado
por las estructuras cotidianas.
Desde el punto de vista del análisis general, del
funcionamiento, existen también los "intermediarios" representados
por el personal administrativo o técnico-administrativo, que se encargan de
coordinar servicios. Entonces ocurre lo que se sufre de excesivo "vértigo"
en el encuentro médico-paciente, entra en verdaderos "remansos" del
trámite habitual.
Algunas veces el paciente se cura o desiste y otras veces,
lamentablemente, las enfermedades
se agravan o sufren empujes incontrolables.
En ese terreno kafkiano de estrechamiento, remansos y
derivaciones, algunos-los menos- recurren al camino de la medicina privada, y a
veces utilizando a los mismos médicos privadamente, en un sistema de apariencia
"mixto" y no conveniente para nadie.
Este médico que sufre como el paciente la "alineación"
y la "cosificación" se transforma en un frustrado, profesional y económicamente;
y aunque debe mantenerse aparentemente erguido entre las ruinas, ya se ha
comprometido en forma "fáustica" su destino. Entonces comienzan a
producirse en cadena las derivaciones o escapes de la situación. El médico,
como el paciente, está sometido a los métodos de propaganda altamente
desarrollados de la industria farmacéutica moderna. No vamos a discutir los
indudables beneficios del progreso en ésta rama; pero existe también la
contrapartida de los resultados de una política de mercado competitiva y
tecnificada. Un resultado de ésta convergencia es el uso abusivo de los
medicamentos y la polifarmacia. Esta última, y la angustia del desencuentro médico-paciente,
generan mayor yatrogenia; y ésta a su vez, genera mayor número de consultas.
El otro "escape" posible está constituido por la
prodigación de exámenes de laboratorio y radiológicos que agregan una
aparente mayor seguridad. Como consecuencia de ambas derivaciones a la situación
se originan aumentos de costos asistenciales. En la mayor parte de las
Instituciones Mutuales, no existe realmente organizada y estimulada, la consulta
Inter.-médica; está si constituyendo un camino o una salida lógica para
situaciones de diagnósticos difíciles o de tratamientos complejos. Pero no
debemos confundir consulta médica con pase al especialista. La consulta
significa confrontar la opinión del médico que asiste y la del consultante; de
diálogo, intercambio y síntesis: ya se realice en forma escrita o en los casos
en que sea necesario, con intercambio verbal. En ambos casos el médico tratante
sigue siendo el responsable de su paciente. El pase al especialista, justificado
en numerosas circunstancias, es sin embargo en el sistema mutual, causa del
abandono de la responsabilidad directa y una forma de cortar la relación médico-paciente.
Al mismo tiempo y como consecuencia, el médico pierde la oportunidad de este
aprendizaje permanente que origina el compartir la asistencia con otros colegas
especializados o de mayor experiencia. Cambiantes y dinámicos como son los
conocimientos médicos, este renunciamiento limita aun más al profesional.
Otro aspecto a señalar es la dificultad que ha experimentado
el mutualismo en organizar el médico general de zona o de barrio, dentro de sus
cuadros, Algunas Instituciones como el CASMU, debemos reconocer que fueron
pioneras en éste sentido, basando su potencial inicial en la gran difusión de
la asistencia domiciliaria, desde el propio consultorio del médico.
En el Interior, numerosas organizaciones asistenciales médicas
de tipo gremial, mantuvieron y mantienen también éste principio. Pero en
general, ha primado el criterio de la centralización en Policlínicas
sobrecargadas distantes del lugar geográfico donde residen pacientes y médicos.
Estos son, a vuelo de pájaro, algunos "apuntes" sobre la crisis de la
Medicina Mutual.
No basta seguramente con hacer sólo el diagnóstico, dado
que se están reclamando soluciones de emergencia en un problema profundamente
humano, como es el que se refiere a la Salud de la población.
Cuando se conoce por el público que un médico de radio
mutual, recibe como compensación por asistencia de un paciente en Consultorio,
aproximadamente N$10 durante 20 días, le resulta difícil creerlo. Es entonces
fundamental la adecuación mínima económica del valor del trabajo médico, uno
de los trabajos técnicos más sumergidos en el país.
Ya se ha postulado en numerosas Jornadas y Convenciones Médicas
que la instauración de un régimen de recaudación similar al que caracteriza a
un sistema de Seguro de Salud puede ser viable aun cuando se mantengan las
estructuras Mutuales.
El otro camino que reclama la emergencia de la situación, es
obligar a limitar la extensión del trabajo médico en las Instituciones
Mutuales: más médicos, con más tiempo, al servicio de los enfermos,
terminando con la filosofía restrictiva que se basa en diagnosticar
superpoblación profesional sin analizar el funcionamiento defectuoso de los
Servicios Asistenciales.
Referencias
1 - Comentario Editorial de Compendio, Vol.2 No.3, Julio de
1979.
2 - Dr.Efraín Margolis. "La asistencia médica
colectivizada en el Uruguay"
Public.
Sindicato Médico del Uruguay, Agosto 1972.
Uno de los hechos más notables en la organización de
nuestro sistema asistencial, es la inexistencia en esa estructura, de un nivel
primario suficientemente desarrollado- Nivel primario que cumpla los requisitos
básicos, entre otros, de la accesibilidad fácil, de la universalidad (en
cuanto a pacientes y problemas), y de la continuidad en la atención- Esta
ausencia constituye, sin duda, uno de los motivos que más perturba, confunde y
encarece su funcionamiento.
Tal situación, mirada desde el punto de vista laboral, esto
es, del sistema como mercado de trabajo, ofrece un comportamiento consecuente:
el Médico General es retribuido con el salario más bajo, es el más limitado
en cuanto a facultades decisorias, y al que se le impone una burocratización
mayor cuando se propone recetar o estudiar a los enfermos. Este Médico General,
entonces, a quien le compete cubrir el nivel primario, sufre en el terreno
conceptual una verdadera transmutación, o más precisamente, una mutilación:
es Médico General quien no es otra cosa. Lo es como negatividad, como ausencia;
sobre todo como carencia.
La formación universitaria se ajusta cada vez más a ese
mercado: los cursos de post-grado se multiplican, pero no existe, sin embargo,
un curso dedicado a la Medicina General. Deberíamos suponer, si somos lógicos,
que se admite, implícitamente, que los estudios curriculares están programados
para formar especialistas en aquella disciplina.
Esto no es así, el programa de los estudios corresponde al
área de la Medicina Interna. Y esa realidad curricular viene a ser reconocida
con el establecimiento del curso de Medicina Rural, que es en los hechos dado su
contenido, un curso breve de Medicina General. Bajo este eufemismo de Médico
Rural, el Médico General resultante, no sólo adquiere un cierto cuerpo de
conocimientos, si no una clarísima indicación de la geografía que le
corresponde: lejos del sistema mutual y de los metropolitanos. La civilización
urbana actual no parece pues condescender con esta orientación profesional.
Influidos por este doble cerco, mercado de trabajo y
orientación docente, los estudiantes en su inmensa mayoría aspiran a la
especialización en una subespecialidad de la Medicina Interna.
Curiosa paradoja ésta, que en momentos que la semiología y
clínica amplían a fronteras jamás sospechadas sus posibilidades gnoseológicas
a través de la revalorización permitida por el avance tecnológico, en los que
cada vez más el hombre como unidad resulta una necesidad para cualquier enfoque
diagnóstico terapéutico, momentos en fin, en los que el hombre como
individualidad inviolable viene a ser protagonista cotidiano de los foros
internacionales en la renacida conciencia de los derechos humanos, la medicina
nuestra insiste en su atomización. Atomización biológica-biográfica del
enfermo, atomización formativa y laboral del médico, atomización con
burocratización paralela de los servicios.
Desafortunada encrucijada - Que no podemos obviar - Que exige
urgencias.
Ha definido acertadamente Pedro Lían Entralgo (1) como
rasgos o tendencias fundamentales de la Medicina actual los siguientes:
Tecnificación, Socialización, Personalización y Prevención.
Es posible que puedan hacerse apreciaciones semánticas sobre
algunos de los términos usados, como por ejemplo el de "socialización"
Nosotros preferimos colectivización por su índole
aparentemente más general y quizás porque no define formas específicas
organizativas. Pero es indudable que estos rasgos o grandes líneas evolutivas
han establecido un perfil particular, en la medicina llamada moderna, que si
bien comienza en los inicios del Siglo XX, va adquiriendo sus características
fundamentales después de 1920. Pero estos nuevos rasgos evolutivos se irán
cristalizando o desarrollando en forma diferente, según los distintos países.
Algunas naciones altamente industrializadas, lógicamente han
acelerado mucho más el avance en la tecnificación; ellas son además creadoras
e industrializadoras de esas nuevas técnicas y como lógico corolario se
vuelven exportadoras de técnicas y aparatos, en especial hacia el Sur del
Planeta. El alto nivel de vida de esos pueblos, ha permitido incluso el derroche
de esa industria de la tecnificación, y el consumismo también ha marcado los términos
de sustitución y de vida de los aparatos. En ellos la electrónica ha ido
creando maravillas y la industria sofisticación, lujo y caducidad calculada.
En nuestro país, como en otros países latinoamericanos, en
distintas formas y modos, se ha incorporado y plasmado ese proceso de
tecnificación, que a su vez ocasiona cambios en el devenir médico.
Es muy común además y esto preocupa, que los Centros de
Formación Profesional o de Educación Médica, o los Hospitales donde se forman
los futuros médicos, incorporen tardíamente dicha tecnificación por motivos
económicos, mientras otras Instituciones Asistenciales los usan con mayor
precocidad y frecuencia.
Se pueden deducir entonces las consecuencias que sobre la
formación de los futuros médicos va a tener esta demora en la incorporación
de la tecnificación que llamaríamos fundamental.
En cambio, en nuestro país los aspectos de personalización,
socialización y prevención han recibido mayor atención en su desarrollo
evolutivo y en ello han influido históricamente los universitarios inquietos
por el porvenir de nuestro país y los gremios tanto estudiantiles como
profesionales. El rasgo de la personalización no sólo considerando la
vertiente psicológica al lado de la propiamente biológica, sino la propia
interacción con el medio social, ha sido recogido ampliamente en las
discusiones de Claustros y Convenciones y ha sido consagrado en el Plan de
Estudios actual.
Este empeño de "personalización del enfermo como
tal" o verdadera "introducción del sujeto en la Medicina" en la
expresión de Von Weizsacker se ha incorporado más en la fundamentación de los
planes o en las discusiones de grupos selectos, pero lamentablemente han
demorado en llegar a la concreción en los hechos asistenciales. Probablemente
porque no es sentida actualmente como algo fundamental, lo que no le quita la
enorme trascendencia y significación que conlleva y creemos debe acrecentar
El tema de la socialización o colectivización ha preocupado
y preocupa en especial a los profesionales como Cuerpo Médico.
Está basada en la aspiración de los núcleos mayoritarios
de la sociedad hacia el logro de una asistencia integral, asequible, en forma,
tiempo y lugar, y ha alcanzado a plasmarse no sólo en declaraciones
internacionales, sino también en la organización institucional de la misma
medicina, bajo distintas formas
Esta "socialización" médica es la que ha
permitido a su vez, que la tecnificación y los nuevos aportes de la misma al
diagnóstico y tratamiento, se puedan hacer efectivas. Cada país ha ido
realizando esta evolución de acuerdo a sus modalidades, pautas históricas,
culturales, políticas y sociales. Y es bueno que así sea.
Cuando como en el momento actual se anuncian cambios en la
forma de organización de la medicina Colectivizada, es bueno recordar la
necesidad de consultar opinión, como hemos sostenido, de aquellos protagonistas
en el proceso.
Por ello creemos que ni los médicos y trabajadores de la
salud, ni los pacientes, ni el pueblo que solventa, utiliza y "sufre"
los sistemas sanitarios, pueden y deben quedar afuera de la discusión y
aprobación de dichos cambios.
Ante todo, debe decirse que el título, que esa asociación,
es correcta por más que, en nuestro medio, se trate de un encuentro o de una
situación poco frecuente.
El médico general no es frecuente ni tiene existencia académica;
tampoco es frecuente el compromiso del médico con la muerte de sus enfermos.
Por lo demás, la muerte no es curricular. Esto no constituye, sin embargo, una
especificidad, sino una particularización del modo general con que socialmente
enfrentamos a los vivos cuando se están muriendo.
Paradojalmente acá sí cabría hablar de democracia. Hay
acuerdo. Hay asentimiento. No hay imposición. No hay usurpación. Punto donde
nadie es tan tonto como para declararse ganador. No hay vencidos ni victorias si
se trata de la muerte. Esto lo comprendió bien Tolstoi(1), que no era médico.
También el Dr. Chejov(2), que era un escritor. Y Freud, que fue un explorador
del universo humano.
A decir verdad, en nuestro mundo cotidiano, por lo menos en
el más evidente, la muerte no tiene biografía. Existe, si, cierta bibliografía
técnica, pero escasa. La muerte del que se está muriendo ese es el punto, es
una ausencia común, trabada, trabajada como ausencia en nuestra cultura. Y en
la preocupación creciente por deshacernos de ella la depositamos en la mitología,
en la religión, o más recientemente, la inventamos como tarea del mito más
moderno: la ciencia.
De este modo, la civilizamos, es decir, nos tranquilizamos.
Además la normalizamos, al integrarla administrativamente a una de las formas
de la práctica social, que, mecánicamente, pensamos es la más próxima a
ella, su antesala obligada: la medicina. Pero la medicina no puede con la muerte
y por lo que sabemos, no podrá, no por ahora:..."sorprendentemente, en
una generación de seres humanos en que se hubieran eliminado estas dos
principales causas de muerte (el autor se refiere a todas las formas de
carcinomas humanos y a todos los accidentes vasculares, cardíacos, encefálicos,
etc.) la esperanza de vida al nacer sería unos 9 años mayor"(3). Y
la medicina no puede con la muerte, porque es el dolor el que funda la medicina,
no la muerte. La muerte funda otras cosas, en todo caso.
De cualquier manera, ubicados en el lugar y perspectiva de un
médico general, nos resulta particularmente atractivo por lo ubicuo, ambiguo y
central, el doble problema que es uno, de la autonomía del paciente y la muerte
con dignidad. Cuando hablamos de la autonomía del paciente suponemos que las
expresiones o solicitudes del enfermo en esa situación coinciden con sus deseos
y necesidades. Y en consecuencia no hay obstáculos para suponer que el enfermo
puede elegir el modo de su muerte, que llamaremos digna, legitimándola.
Pero todas esas suposiciones resultan falsas cuando nos
enfrentamos a la situación y comprobamos que no estamos ante un enfermo, que no
existe tal enfermo, Que estamos ante un moribundo. A un hombre que se va a
morir. Llegado este momento, cuando somos capaces de percibirlo realmente, toda
la medicina clásica que aprendimos, ese cuerpo de conocimientos fácticos para
el que hemos encontrado un origen en Hipócrates, una estructura causalmente
sencilla en la concepción clínico-anatomopatológica, clínico-humana desde
Freud, toda nuestra medicina, la medicina, cesa.
Porque la muerte del que se está muriendo delante de
nosotros, no es pasible de un abordaje técnico. Exige un sostén ético. Una
presencia comprometida que ofrezca lo suficiente como para que el otro pueda
tomar, sólo tomar. Presencia que esté dispuesta a no dar nada, pero que sea
capaz de reunir en el momento considerado, en ese momento, y por haberlo
construido, un amplio espacio de ofrecimientos que adecue justamente en algunos
puntos, pocos bastan a las necesidades del que muere. Es decir, exige la acción
en silencio de la solidaridad humana.
Y aquí comprendemos, y si no lo entendemos no hay
conocimiento sustitutivo, que el amor es esa situación donde nada puede darse,
donde nada debe darse. En el amor, si es amor, no se negocia, se toma (se toman)
lo necesario, lo justo, lo necesario y justo para creer, y a veces para saber,
que no todo lo vivido está perdido, que en algún lado próximo o lejano hubo
encuentro, que en esta instancia del límite definitivo, obliga a respetarnos, a
tolerarnos.
En suma, el acto de morir en el que está muriendo nos
enfrenta con el amor humano. Y somete a quien asiste activamente al episodio a
una prueba máxima de esfuerzo respecto a su función o capacidad de amar.
La vida de un enfermo, dice Laín(4) es su mejor prueba
funcional. Esto también se extiende al médico en esas circunstancias.
Comparto totalmente lo que me enseña Rey(5). Sin embargo no
se trata de desarrollar la propia muerte durante el morirse. Se trata de la vida
y de saber que lo vivido en la circunstancia histórica, contextual, natural,
que nos hubo o nos ha correspondido, coincide, coincidió, con nuestra
circunstancia personal o ser. Que no hubo traiciones. Pero sabiendo, con León
Felipe que, "No es en la primera, sino en la última página de la crónica,
donde está escrito el nombre del héroe y no es al principio, sino al fin de la
jornada, cuando acaso, sepa el hombre como se llama"(6). La aparición del
poeta ahora, no es un recurso de sobremesa. No es la trampa ni la carta marcada
que decide la partida.
La muerte y la poesía comparten el mismo privilegio: no se
entienden(7). Porque ambas se
ocupan de la identidad. En el momento preciso donde ganar es poco, siempre poco.
Donde perderlo es todo. En el momento preciso, brutalmente ecuménico, donde
quedamos solos.
Porque es posible que, "los seres humanos no pueden
soportar demasiada realidad"(8). Porque tal vez, sólo tal vez: "Cada
uno está sólo sobre el corazón de la tierra / traspasado por un rayo de sol /
y enseguida atardece"(9).
Es por eso que admiramos el trabajo de la Dra. Kubler(10), y
por lo mismo sabemos que aunque pueda no admirarse o entenderse, la verdad, lo
verdadero, debe buscarse en otro lado, Tolstoi, por ejemplo.
A modo de final, destacaríamos: 1º) el moribundo es
conceptualmente y propone un espacio nosológico diferente al del enfermo, 2º)
que esta separación clínica sólo puede efectuarse radicalmente, a a, por lo
que nadie está autorizado a presuponer o prejuzgar estados terminales si no reúnen
todos los criterios de muerte definidos y aceptados médicamente(11), 3º) que
en tanto la experiencia de morirse es personal e intransferible y forma parte de
la vida, en tanto ella esté ocurriendo, el dolor deberá ser tratado como
dolor, la angustia como angustia, el shock o el coma como tales. Que no podrán
haber transferencias de nuestra angustia, expresadas en la abstención terapéutica
o mala terapéutica ( el conocer médicamente es acá un problema moral). El
protagonista de la muerte es el que se está muriendo, no nosotros ni los
familiares del moribundo. La primacía protagónica la tiene él. 4º) al médico
general o médico tratante corresponde, por la relación longitudinal o diacrónica
con la persona asistida, una participación atentamente solidaria del episodio.
Si no lo hace, y hay muchas razones para no hacerlo, debe saber que ninguna razón
puede ocultar esta omisión. El llamado al especialista deberá considerarse
como sintomático y no como buen recurso técnico.
Bibliografía
1)
Tolstoi, León, La Muerte de Iván Ilich. En: Tolstoi, León,
Cuentos Selectos.Buenos Aires, Editorial Sudamericana, 1959, traducción de
Galina Tolmacheva, pp.209-292.
2)
Chéjov, Antón. La Gaviota. Buenos Aires, Biblioteca Clásica
y Contemporánea, Editorial Losada S:A., 1966.
3)
Hayflick, L. Aging Under Glass, Experimental Gerontology
5:291-303, 1970, citado en Fernández, A. Los Mecanismos biológicos del
envejecimiento, Sandoz, 1977.
4)
Lían Entralgo, Pedro. La Historia Clínica. Historia y teoría
del relato patográfico. Barcelona, Salvat Editores SA, 2da. Edición, 1961,
P.538.
5)
Rey, Juan Carlos, Comentarios sobre Burgeois, M: Muerte,
duelo y agonía, Compendio, 3: 28-29, No.3, 1980.
6)
Felipe,
León, citado en :Bouton, George, Correspóndanse avec mes éleves, en:La
Medicine Clinique pas un humanisme ni un empirisme. París, Les Classiques du Peuple, Editions Albin Michel, 1973.
7)
Ivanier, Isaac, On Dying. Landmarks and differences.
Toronto, Oxford University Press, 1980, P.82.
8)
Eliot, T.S., Burn Norton. En:
Eliot, T.S., Cuatro cuartetos, Barcelona, Libros de Enlace, Barral Editores,
1971, versión y notas de Vicente Gaos. P.43.
9)
Quasimodo, Salvatore, Todos los Poemas. Buenos Aires.
Biblioteca de Poesía Universal, Ediciones Librerías Fausto, 1976, versión y
notas de Leopoldo di Leo, p.31.
10)
Kubler-Ross, Elizabeth, On death and dying. New York,
Mac Millan, 1969.
11)
Jackson D.L. and Youngner, S. Patient Autonomy and
"death with dignity".N.Engl.J.Med. 301:404-408, 1979.
Compendio cumplirá, en marzo de 1981, tres años de
existencia habiendo mantenido su propósito enunciado en el primer editorial: a)
Revista bimestral, b)de información médica, c) con carácter de propuesta
cultural y en el ámbito clínico, d) enfocando la comunidad y el consultorio médico
en ella inserto como laboratorio clínico y epidemiológico, e) realizando sí
una selección de artículos de la literatura internacional pero al servicio del
médico uruguayo.
Todo ello está avalado o nutrido por una raíz universitaria
que creemos sí firmemente tradicional y progresista e incorporada a nuestro
sentir, a nuestro modo de ver las cosas. Ese sentir y esa modalidad que hemos
visto en los profesionales de las
ciudades y pueblos del interior y de la capital, en quienes hemos comprobado el
recuerdo respetuoso a los auténticos maestros; a aquellos que ingresaban a los
cargos universitarios por la puerta ancha de la competencia científica con el
respeto y la consideración de sus discípulos y de sus ocasionales adversarios
Sostenemos las mismas históricas posturas de antiguos
rectores y decanos de nuestro país, en la defensa de la autonomía
universitaria y de la libertad de cátedra.
Nos nutrimos en el espíritu de las Asambleas del Claustro
que creó e inauguró Ricaldoni, y en la concepción del respeto más profundo a
la persona del educando, cuyo destino justifica el nuestro.
Seguimos pensando que una Universidad sin integración
generacional en constante esfuerzo de recreación de la misma es una Universidad
que languidece y pierde su auténtico contenido. En una palabra, una Universidad
sin cauce e incorporación de los jóvenes en su vida diaria y en su permanente
evolución: con posibilidades de influir en sus moldes estructurales, docentes,
no es una auténtica Universidad.
Por ello, al terminar este año 1980, con el análisis de
nuestro compromiso informativo científico y comenzar otro año de esperanzas,
deseamos seguir contando con el mantenimiento y ampliación de nuestros
suscriptores y con el apoyo permanente de nuestros avisadores.
A todos nuestro agradecimiento de hoy.