Conocimiento y método de
conocimiento donde es el cuerpo (cuando ejercicio de organicidad) casi el único
modo e instrumento; centrado en el hombre en situación de enfermedad y su múltiple
entorno, como objeto de saber. Un acto de esperanza; pues trata del dolor, en
estrechísimo roce con la muerte; cercado por los mitos de resurrección y de la
ficción tecnológica. Conducta consecuente más o menos regularizada,
hondamente penetrada por la solidaridad; tanto, que resulta inútil distinguir
entre conocimiento y aliento en su realización. Y una estructura de organización
operativa: niveles de atención, distribución o mercado de trabajo, escuelas de
formación; círculos de actualización. Una de las maneras, entonces, de la
realización o existencia de la práctica social; uno de sus saberes, la
medicina clínica, integra la cultura del hombre.
Una reflexión o propuesta o
proyecto en este territorio, no puede obviar que las bases materiales de una
cultura se abren a una historia cuyos fundamentos esenciales suponen:
a)
una geografía; cierto lugar preciso; un límite pero no limitación, si
no área de responsabilidad; espacio constituyente; referencia y recursos
estables en el curso de la formación y entrega de lo propio, propio en el
sentido de apropiación y de apropiado a la universalidad. Una geografía en
fin, con tanta naturaleza como fuerza ontológica.
b)
Una actividad productiva, poyética, a través de la cual culmina la
naturaleza su estatuto de conciencia en el hombre (en la más estricta etimología;
conciencia; conocimiento). Producción o participación o compromiso.
Proyectados a la especie; en todos sus instantes límites, esto es, de un
individuo en la historia.
Aceptados plenamente ambos
constituyentes, geografía y poyesis, recién entonces puede hablarse de una
realidad. De ésta y de otras. Realidad como acto y hechura de una práctica. Y
otra vez recién entonces, pasa a ser posible la concreción de la condición
mayor o determinante de una presencia terrestre: la identidad.
En este contexto, reconocer nuestra
situación de marginalidad en el mundo de la cultura médica, no puede tener
otra intención que la de compartir un diagnóstico. Consecuencias muy distintas
tiene, sin embargo, el no reconocimiento hasta la aceptación de nuestra condición
de epígonos en el proceso de producción del saber.
Si la marginalidad significa
comprender de las fronteras, el epigonismo significa la presencia del espíritu
colonizado, con establecimiento en el plano gnoseológico de la confusión o pérdida
del objeto de conocimiento en la situación del ser por el parecido, y en el
plano de la acción, la dependencia, el sometimiento a la inmovilidad del
deslumbramiento.
Si cultivo o memoria,
su futuro es la historia de la opción que hoy realicemos.
Si se admite el criterio, que el
concepto de cultura, sólo puede ser comprendido enmarcado en las peculiaridades
del curso de un grupo social en trayectoria; con suficiente trayectoria, esto
es, con suficiente necesidad y aliento hacia una identidad; Peculiaridades en
sus vínculos ineludibles de universalidad. Cultura, entonces, como un
emergente de una historia concreta cuyas exigencias constituyentes asientan
sobre determinada geografía y una cierta poyesis(2), estará en condiciones de
iniciar un planteo con deliberado propósito de diálogo sobre nuestra medicina
actual en sus perspectivas.
Lo infrecuente de la discusión en
este terreno, lo inhabitual del lenguaje necesario para expresarlo, muchas
veces, pero sobre todo, tal vez, las consecuencias de sus conclusiones,
constituyen obstáculos para una práctica en tal sentido, que, unidas a la
situación permanente de inmediatez o urgencia a la que nos somete la
inorganicidad del mercado de trabajo en nuestra profesión, han hecho que pensar
la medicina en términos de cultura se haya convertido en un ejercicio ausente o
por lo menos raro.
Ninguna excusa vale, sin embargo,
para esta omisión. Pues sólamente en ella, en esa discusión, podremos ubicar
correctamente las más de las preguntas o insatisfacciones que diariamente nos
plantea el ejercicio médico. En definitiva, cultura proviene de cultivar,
practicar, cuidar, honrar(3). Todas estas acciones, es obvio, atienden básicamente
al sentido de responsabilidad. Si tenemos en cuentas las presencias formantes más
generales del problema médico, tal como fuera esquematizado en un comentario
previo(4), Sociedad, Medicina y Médicos y Personal de Salud no Médico, esta
nota viene a ubicarse en el punto Medicina. Subyace a una de las
insatisfacciones o confusiones más comunes en todos los ambientes de trabajo médico
(es innecesario confirmarlo con cualquier becario de regreso) una pregunta que
puede ser formulada del siguiente modo: ¿puede concebirse o realizarse una práctica
médica legitima, legitimidad definida como éticamente sin fisuras, diagnóstica
y terapéuticamente eficaz, productora de conocimientos o formalizadora de
nuevas prácticas, viables económicamente o socialmente totalizadora, racional
o aun científicamente cumplida, en
suma, en un lugar del mundo, éste, que ha sido adjetivado como subdesarrollado?
Responder afirmativamente esta pregunta supone la propuesta
de un programa o por lo menos, cierta fidelidad a un proyecto de futuro.
En primer término corresponde señalar
que subdesarrollado no significa semánticamente nada en los campos de la
antropología y de la historia, “no es un término científico, sino burocrático”(5).
Para comprender mejor esta aseveración, vale la pena transcribir en amplitud el
desarrollo de esa idea: “A pesar de su vaguedad intelectual –o tal vez a
causa de ella- es palabra predilecta de los economistas y sociólogos. Al amparo
de su ambigüedad se deslizan dos seudo ideas, dos supersticiones igualmente
nefastas: la primera es dar por sentado que existe sólo una civilización o que
las distintas civilizaciones pueden reducirse a un modelo único, la civilización
occidental moderna: la otra es creer que los cambios de las sociedades y
culturas son lineales, progresivos y que, en consecuencia pueden medirse.
Este segundo error es gravísimo:
si efectivamente pudiésemos cuantificar y formalizar los fenómenos sociales
–desde la economía hasta el arte, la religión y el erotismo- las llamadas
ciencias sociales serían como la física, la química o la biología. Todos
sabemos que no es así. La identificación entre modernidad y civilización se
ha extendido de tal modo, que en América
Latina muchos hablan de "nuestro subdesarrollo cultural”(6). Para abundar
en un caso extremo podríamos decir, que, si tomamos como modelo de desarrollo
lo que han hecho o hacen las sociedades que se han autodenominado
"civilizadas" o que se autodenominan "desarrolladas",
terminaríamos por concluir en que tener esclavos o matar multitudinariamente en
la cámara de gases, serían parámetros o antecedentes de desarrollo.
Repitiendo la cita previa: todos sabemos que no es así.
Ubicado pues el desarrollo en su
condición de eufemismo con intención (imposición - sumisión) colonizadora,
podremos compartir lo que sigue. La legitimidad en medicina no asume un modelo
único. En el plano del conocimiento, donde no puede negarse la acumulación del
saber y la universalidad de su validez, lo que importa comprender es, que, lo
que define la naturaleza legítima de una práctica es el ejercicio de un modo
de pensar, de una manera de realizar sujeta a racionalidad y objetividad (esto
no incluye la infalibilidad), denominada Método Científico(7).
Dos premisas deben presidir lo
siguiente: A) El conocimiento clínico es irreducible a toda otra forma de
conocimiento dentro del campo de las ciencias médicas. B) Si bien los
principios (la ciencia) que fundan la técnica son universales, no lo es su
aplicación.
Irreducible es decir, que ocupa por
sí misma cierto nivel con presencia plena en el mundo de la realidad. Cierto es
que puede y debe ser explicada desde distintos ángulos de la mirada: desde la
genética, desde la bioquímica, la fisiología, la sicología analítica o no,
etcétera, pero sin que ninguna de esas explicaciones le elimine en su nivel
concreto de existencia. Es pasible, pues, de una explicación no reductiva;
denominada de multinivel; pero no de una explicación eliminativa(8).
Conocer clínicamente, esto es,
diagnosticar(9), exige el ejercicio de la especialidad de un modo operativo básicamente
sensorial, en el más estricto significado fisiológico del término, y
esencialmente orgánico o corporal en su doble vertiente biológica-biográfica.
Sensorio y corporalidad actúan ambos, en ambos participantes de la situación:
el clínico y el paciente. Este modo operativo es la historia clínica;
anamnesis y examen físico; un aspecto particular del método experimental, a
partir de la cual, en verdad ya desde su inicio, se desarrolla el pensamiento clínico,
una práctica hipotético-inductivo-deductiva (del signo a la nosología, de la
nosología al signo), que por supuesto no excluye la intuición, la imaginación
o aún el golpe de suerte.
En torno a diagnosticar, resulta
aclaratoria la siguiente cita: “El centro de la actividad cognoscitiva de
los seres humanos son las hipótesis, y no los datos. Los datos se acumulan
para utilizarlos como evidencia a favor o en contra de hipótesis; y hasta la
mera recolección de datos presupone un núcleo de hipótesis"; (por
ejemplo, que hay algo observable, que los medios de observación son adecuados o
pueden corregirse, etc.).
Considérese el procedimiento de un
médico práctico cuando se enfrenta con un caso. No empieza por observar a su
paciente de un modo cualquiera y sin prejuicios, sin más finalidad que la de
obtener datos en bruto y de cualquier clase interpretable. La misma recolección
de datos va, por el contrario guiada y justificada por ciertas hipótesis que
subyacen a su procedimiento empírico. Así, por ejemplo, la auscultación, la
exploración por el tacto, el uso de instrumentos, cada una de esas maneras de
proceder a la búsqueda de datos presupone un cuerpo de hipótesis anatómicas,
fisiológicas y hasta físicas. Los datos que obtiene con la ayuda de tales
procedimientos y sobre la base de tales hipótesis le son luego útiles para
formular hipótesis diagnósticas que acaso finalmente desee someter a contraste
mediante procedimientos más finos, como son los análisis bioquímicos, por
ejemplo. En resolución cuando se encuentra con un problema de diagnóstico, el
médico no parte de un borrón y cuenta nueva respecto de su anterior trabajo,
sino, por el contrario, de un cuerpo de presupuestos, algunos de los cuales
funcionan como hipótesis rectoras, y otras como líneas de interpretación de
sus datos.
Contando con este trasfondo podrá
conseguir datos y los interpretará y usará para producir
y contrastar ulteriores hipótesis (diagnósticas)(10). Dicho de otro
modo, el razonamiento clínico se elabora contemporánea y sucesivamente al
tiempo de su realización empírica. Recoger datos no es pues, una actividad
inocente. Y como corolario, una buena historia clínica o una historia clínica
completa, según suele decirse, es aquella que ha logrado reunir todos los
datos. ¿Pero qué significa exactamente todos, en ese contexto? Significa todos
aquellos que en un momento dado tengan relevancia para el objetivo propuesto
(diagnóstico) en el campo nosológico considerado, y su realización está
sujeta a condiciones particulares del clínico actuante. Acá interviene el tan
reivindicado, con justicia, claro está, pero instrumentalmente mal
interpretado, ojo y olfato o vuelo clínico.
Esta singularidad no es una
característica de la clínica sino del clínico; a su vez, sujeta a estudios,
experiencia, y, sobre todo, capacidad personal de imaginación (11) (12).
La lectura de una historia clínica
de Hipócrates (siglo V A.C.) (13)(14), una de Montanus (1498-1551)(15), de
Boerhaave (1668-1738)(16), de Bright (1789-1858)(17), de Freud (1856-1939)(18),
y una actual(19), que permiten ver, por lo menos dos, de los referentes más
importantes en base a los cuales se construye o estructura el relato clínico:
1)Según las normas de verdad, que, en cada momento de la historia, produce un
saber particular(20). Es con este antecedente que puede decirse que las
diferencias entre la historia hipocrática
y la nuestra, no dependen tanto de que Hipócrates supiese menos medicina que
nosotros, sino que la sabía de otro modo(21), 2) De la particularidad del
objetivo propuesto. Freud, quien dio a la clínica su último aporte
fundamental, hasta ahora, muestra en sus historias la nueva dimensión (médica)
del relato biográfico: el relato del que habla resulta apenas una excusa
involuntaria de otro, pero el mismo relato, transcurrido en el silencio; la
anamnesis como signo. Guiada por un campo teórico definido, cuya validez no
importa analizar aquí.
La historia freudiana no se
diferencia de las otras tanto por la extensión de la anamnesis, como por la
diferente intención que la construye. Esto no significa decir que desde Freud
es posible la historia total. La totalidad a secas sólo cabe como una utopía
en la ironía apenumbrada, desoladamente vital del escritor(22).
No existe, pues, una única
historia clínica, sino historias,
tantas como problemas se planteen en el trabajo clínico. En conclusión, la Clínica
constituye un lugar específico del saber humano, es el modo teórico-instrumental
de producción del diagnóstico médico en el espacio de una relación, pues
“siempre es la relación con el individuo enfermo, por intermedio de una clínica,
la que justifica la calificación de patológico”(23). ¿De qué otro modo
comprender la disnea, las clases de dolor o la histeria, o dónde ubicar
entonces entidades sindromáticas como el síndrome del angular del omóplato,
por ejemplo?(24). Es la existencia de la especificidad de esta relación como
campo de conocimiento la que convierte en
patología lo que de otro modo hubiese sido, por ejemplo una desgracia
personal-familiar como la histeria.
Los principios
que fundan la técnica son universales; no lo es su aplicación. Este
punto atiende básicamente a lo que denominamos el estudio de un enfermo; de un
modo más general, a la conducta ante el mismo. Ha adquirido cierta notoriedad
actualmente, a través de las frecuentísimas publicaciones en las revistas médicas
de mayor circulación de numerosos análisis de los problemas formalizados en
las relaciones riesgo-beneficio, costo-beneficio(25), etcétera. Estos tipos de
análisis, seguramente valiosos, corren el riesgo de cierto rechazo
inconsciente, al ser mirados superficialmente como una manera de introducir dos
variables, consideradas íntimamente como espurias en el trabajo del clínico:
la economicista y la de masificación. Esto sin embargo no es así. El trabajo
del clínico reconoce un único objetivo, la recuperación
personal-familiar-social del enfermo a su cuidado, en su concreta
individualidad. Pero la clínica reconoce en esa actuación una doble vertiente:
una finalidad práctica, asistencial, signada por la eficacia y otra
cognoscitiva, de investigación, signada por lo que con fines didácticos de
separación, llamaremos la “verdad”.
El objetivo diverso no implica, sin
embargo, una diferencia en el modo de ejercer el pensamiento, en ambos casos, lo
rige o debería regirlo, el método científico. Esta incomprensión es una de
las fuentes más importantes de la debilidad o inconsistencia productiva de
nuestra práctica clínica. Esto afecta la asistencia pero también a la
docencia. Hace muy cara a la primera, es decir, socialmente impracticable, y
confunde a la segunda: la clínica es convertida en patología.
La pérdida del concepto de la clínica
como el del mundo fenoménico emergente de la intersección entre el ser-vivido
(el paciente) y el ser-recibido (el clínico), etcétera, pues caben otros
pares, y el desvío del método, en la acción del consultorio, hacen que el
problema motivo de consulta tome dos caminos habituales: a) La reducción al síntoma-estímulo,
desencadenante de una respuesta-especialidad farmacéutica. Es decir, el campo
nosológico ausente es sustituido por el del vademécum terapéutico. b) La
reducción patológica; El enfermo es sustituido por la descripción de la
enfermedad. El fenómeno empírico es confundido con su abstracción
formalizadora. El caso de la reducción al síntoma no merece otros comentarios
pues representa una violación inexcusable de los principios de la ética médica.
El caso de la reducción a la patología ofrece otro tipo de interés. Es el
fundamento que sustenta el prejuicio tecnológico, concretado en “el estudio
del enfermo”, entre otros expedientes retóricos. Junto a la patologización,
opera en realidad otro prejuicio de mayor dimensión y peores consecuencias, el
de la salud o normalidad como fenómeno positivo. En la brevedad de este relato
no puede discutirse extensamente este problema. Baste señalar que los parámetros
sanitarios son tasas referentes a mortalidad, prevalencia e incidencia de
enfermedad. Esto es así, porque la salud existe médicamente como negatividad
frente a la positividad de la enfermedad.
Veamos dos ejemplos concretos
cotidianos derivados de esta situación: los exámenes de rutina y el estudio
del hipertenso. Respecto a los primeros, no cabe duda que en su realización se
mezclan diversamente la tradición, una fuerte acción de placebo sobre el médico,
y la complicidad gratificante del enfermo, pues los exámenes de sangre, supone,
demuestran creíblemente que es sano, o en su defecto explican por fin el origen
de sus males. Esta práctica, por lo tanto, viene a adecuarse conservadoramente
con las pautas culturales referentes a la salud, enfermedad y exploración médica
aceptadas por la sociedad.
En el momento actual, sin embargo,
los exámenes de rutina constituyen la rutina de naufragio de la clínica. Una
rutina de los humores corporales sólo podría aceptarse en caso de la
existencia de un definido perfil bioquímico de normalidad, cuyas alteraciones
por otro lado expresaran definidamente los fenómenos clínicos; es decir, sería
el caso de un correlato síntoma o síndrome, con alteración específica bioquímica.
Sabemos que esto no es así. Se han desarrollado si, pero como complemento
informativo para determinadas situaciones clínicas, grupos de determinaciones
humorales(26). Ellos, sin embargo, deben ser considerados conceptualmente en el
mismo nivel del conocido funcional hepático, entre otros, pero de ningún modo
supone su existencia una inversión del proceso clínico. El laboratorio no
sustituye al clínico, no por ahora, y hasta tanto no logremos materializar en
informaciones de todas las técnicas existentes y futuras, los mitos de la
normalidad y anormalidad (¿podrá realmente lograrse esto?).
Debe quedar claro, que no estamos
diciendo que la anamnesis y el examen físico son autosuficientes o que el
pensamiento clínico no necesita más que esos instrumentos. Estamos diciendo
que solicitar una glucemia, por ejemplo, sólo cabe en dos situaciones: como una
decisión de política sanitaria que busque concretamente saber el número de
posibles diabéticos en determinado territorio o población, o, si ese no es el
caso, como complemento informativo para el diagnóstico con sentido terapéutico
frente a coyunturas concretas (polidipsia, polifagia, poliuria, adelgazamiento;
por citar las más clásicas).
Veamos ahora el caso del
hipertenso. Lo común de la hipertensión(27) permite ver el estudio del
hipertenso, individuo concreto, las consecuencias nefastas, para cualquier
sistema de salud y para la persona en particular, de la no-distinción entre práctica
asistencial e investigación clínica. Si sabemos que la palpación del
precordio en decúbito con una rotación de 45º es quizás el método más
sensible, más sencillo, menos traumatizante, y más informativo de la
hipertrofia ventricular izquierda(28), no resulta racional entonces realizar un
ECG para obtener la misma información.
Ubicados en la misma situación
asistencial, no parecen haber motivos que hacen particularmente útiles para el
estudio y tratamiento del hipertenso, el contar con una radiografía de tórax y
un ECG(29). Es obvio, que esta “simplificación” por revalorización semiológica
sólo es posible en la medida que los clínicos desarrollemos planes de
investigación concurrentes, que permitan estas conclusiones. De otro modo la
realización de un estudio paraclínico; puede convertirse en una omisión ética,
con consecuencias terapéuticas potencialmente desfavorables.
Pero sobre las posibilidades de la
investigación clínica, esto es, sobre las posibilidades de producción de
conocimientos clínicos en nuestro medio, examinaremos, en otra oportunidad, la
hipótesis de que es la inorganicidad del mercado de trabajo médico el
principal obstáculo, tal vez, para su realización. Sin que esto signifique
alentar una excusa para no producir. De otro modo, justificaríamos a Petrarca
(1304-1374) cuando en carta al papa Clemente VI enfermo(30) dice: “Puesto
que, como siempre, especialmente en este estado, conviene ser breve a quien con
Tu Santidad quiera razonar, te diré pocas cosas con ánimo sincero y devoto. Sé
que tu lecho está asediado por los médicos: y esta es la primera razón de mis
temores...”
Como lógico desarrollo de nuestros
editoriales estamos sosteniendo que la situación de dependencia económica, o
de pobreza, referido a las distintas naciones, no significa que no exista
posibilidad de creación cultural. Algo en que los economistas modernos
insisten, es la reducción de las jornadas de trabajo, con la creación del
mayor plazo del tiempo libre. La crisis significa lo inverso. Nosotros aspiramos
además a que el trabajo clínico, como decíamos, tiene un profundo sentido
cuando se le puede dar amplia dimensión de su contenido en el análisis
integral de una situación individual, entrelazado siempre con su consiguiente
categorización nosológica.
En la profundización de esos
aspectos creativos, existen posibilidades de transitar hacia los sectores
llamados de las materias básicas, poniendo entonces a su servicio a las
distintas ciencias (bioquímica, genética, fisiología, física, etc.), para
volver de nuevo a enriquecer con la interpretación científica el hecho de la
observación clínica. Y en la misma profundización, cualquiera sea el tipo,
existe una evidente recompensa que se proyecta sobre nuestro propio trabajo. Por
ejemplo, cuando los “Grupos Balint” analizan la vertiente psicológica en el
ámbito de la actividad clínica inmediatamente surge vigoroso ese aspecto
creador: el binomio médico-enfermo se influye mutuamente ¡y en que grado!
Tanto para la educación como para la medicina son especialmente válidas estas
reflexiones.
Dentro de los factores que explican
los caracteres que la Cultura adquiere, citamos la Historia, creadora de
coyunturas, de etapas y de transformaciones más o menos aceleradas; así como
factores antropológicos, psicológicos, biológicos, sociológicos, políticos,
etc. Explicarían en especial algunos hechos que se reflejan en la consideración
de los problemas de la salud y de la educación en nuestro país.
Desde el fondo de nuestra Historia
por ejemplo, José Artigas, estableció el ingreso de libros, de armas y de
medicinas o vacunas, sin el tributo de Impuestos de Aduana. Se vivía la
Revolución Americana en su plenitud, y las directivasas de Jefferson y la
Revolución Francesa, eran pilares de esa formación. Pero paralelamente se
introducen también la vacuna antivariólica en la organización primaria, dada
por las fuerzas revolucionarias criollas. Nuestra liberación política como
pueblo americano, unió a ese ideal
el deseo inmanente de cultura creadora por lo tanto, de ímpetu nacional de
descolonización y de una organización sanitaria mínima, que se proyectaba en
posibilidades sobre toda la población.
Esto aparece a manera de prólogo
en nuestro cauce histórico independentista. Pero además influyeron sin lugar a
dudas, una constitución demográfica homogénea de tipo predominantemente
europeo, en las concentraciones urbanas desarrolladas fundamentalmente en los últimos
50 años del siglo pasado y comienzos del actual. Esas corrientes inmigratorias
tuvieron a su vez, matices particulares. En el terreno educacional numerosos
maestros e intelectuales, sobre todo españoles, desterrados políticos por sus
ideas anti absolutistas y republicanas, integraron el movimiento renovador
Vareliano de la Escuela Nueva, ayudando a la construcción de la misma
(1876-1877). A nivel laboral, la afluencia de obreros italianos, españoles,
franceses e incluso Alemanes, tanto en esta margen del Río de la Plata como en
la vecina Buenos Aires, introdujeron con su mano de obra, las ideas y los
reclamos del obrero urbano europeo de la época con su naciente movimiento de
organización. De ellos surgió el movimiento de las mutualidades,
“Organizaciones de Ayuda Mutual” que dan origen en su establecimiento y dinámica
a la incipiente organización de la Seguridad Social y al Movimiento que se
llamará Mutualismo así como al Cooperativismo.
Aquí se daban factores o pautas europeas, trasladados a
nuestra primitiva organización social. Son los hijos de los inmigrantes los que
recibían ahora la cultura desde los bancos de las Escuelas y Liceos del
Uruguay, que sus padres aprendieron como autodidactas.
“M’hijo el Doctor” se había
convertido en auténtica realidad sociológica rioplatense.
Mientras tanto, en este país
desgarrado primero por las guerras independentistas y luego por las luchas
civiles, se entraba de lleno a comienzos del siglo en la Democracia Política,
como forma de convivencia.
Pero si a nivel escolar la
transformación gestada por José Pedro Varela es sustancial revolucionando a
nuestro retrasado sistema de Instrucción, en la evolución de la historia de la
Enseñanza Superior, el Movimiento Reformista de Córdoba de 1918 recorrió como
una vibración toda América Latina. Estudiantes que serán luego ilustres
universitarios de todas las ramas profesionales, lanzaban en esa época sus
problemas, que en esencia reclamaban la apertura de las aulas, la sustitución
del academismo, la necesidad de una enseñanza profesional relacionada con las
auténticas características de Latinoamérica; la intervención de los jóvenes
educandos en la gestión universitaria; la separación de las influencias dogmáticas
o religiosas, etc.
Pero también
es la época de Sandino y los marines de Nicaragua y esa juventud
antiimperialista que integró Rodó como adalid en nuestro país, tomaba también
posición sin defecciones.
Resulta a veces sumamente difícil
independizar el momento que corre del resto de nuestra historia, con sus
fracasos o sus aciertos, pero con la espontánea y libre acción de los hijos de
esta tierra, los protagonistas, con sus luces y sombras; las de todos.
Así podemos entender en el campo de la educación que se
hayan desarrollado pautas, que si bien reflejaron muchas veces lo europeo,
constituyen un cauce de donde surgieron personalidades distinguidas en el
terreno universitario. Pero nos interesa muy especialmente el campo de la salud.
En él las distintas situaciones generales crearon aristas específicas en el
movimiento de evolución de dicho sector: 1º) el incipiente sistema del
Mutualismo constituyó el núcleo de la multifacética organización de la
seguridad social
2º) el propio organismo
asistencial del Sindicato Médico, el CASMU, nacido en el año 1920 pretendió,
lográndolo desde una forma inicial y evidente, elevar el nivel asistencial del
mismo sector mutual. Debido a su presencia decisiva se establecieron normas de
especialización, calificación, así como libre elección y libre afiliación
al ejercicio profesional. Constituyó por primera vez además en América Latina
y probablemente como experiencia original, en el mundo, a establecer un diálogo
educativo con los propios sectores integrantes de los Seguros a quienes se iba a dar cobertura asistencial. En
la medida que los médicos colectivizaban su trabajo educaban sobre los derechos
y deberes de la población, frente al propio cuerpo técnico y a la asistencia
prestada. Pero también se educaban los médicos en una amplia comprensión de
los problemas asistenciales de la mayoría de la población.
3º) El Ministerio de Salud Pública
mantuvo dentro de estructuras mucho más lentas en el cambio, una cobertura que
en algún momento disminuyó cuando comenzaron a surgir los seguros parciales de
salud pero que continuaron adquiriendo por razones estructurales,
en especial en el interior del país, una especial importancia.
Pero todo el sistema de la
seguridad pretende garantizar lo imprevisto y en especial la zozobra en materia
de enfermedad o desempleo, ya sea bajo forma de pre pago (mutualismo de afiliación
individual) o de la participación en la financiación por patrono y/o Estado,
(seguros parciales de salud). No hablaremos ahora de nuestros desaciertos, que
seguramente son muchos. Pero todas esas pautas culturales, antropológicas, biológicas
y sociales influyeron manteniendo algunos rasgos profesionales que nos
diferencian incluso de nuestros vecinos. El empobrecimiento profesional siguió
en nuestro país a la crisis económica de la propia población. No hubo hiatus
entre nuestro destino como profesionales y el de la mayoría de nuestras gentes.
Nuestra marcha se caracterizó por un sentido de valores en el que como en el ámbito
general de las virtudes de los ciudadanos eran su mejor defensa y la libertad de
oportunidades era una meta por lo menos parcialmente alcanzable. Se trataba de
los mismo sectores profesionales, normas de ética médica, en un mundo
cambiante y que crea el desafío permanente de nuevas situaciones.
Defecciones morales, idolatría
de valores del poder, o del dinero, miedos en fin, los hubo siempre, pero no
constituían sino una minoría con relación al conjunto.
Y vaya si eso no es también una de
nuestras tradiciones que todavía tiene vigencia en el sentir de nuestra profesión
médica y de los universitarios en general..
A propósito de la Declaración de
Alma-Ata sobre Atención Primaria de Salud publicada en nuestro número
anterior, viene al caso la necesidad de precisar la ubicación que en
el terreno conceptual tienen algunas formulaciones en ella contenidas. Se
trata, en verdad, de reiteraciones, que sirven en la medida en que no son motivo
habitual de discusión entre los médicos, pero que por lo mismo, son el origen
de ciertas confusiones en el lugar de la práctica.
En primer lugar, la Salud. definida
positivamente como un estado del ser consigo mismo (completo bienestar) y con el
ámbito social en que se desenvuelve, es a no dudarlo, la expresión en el
lenguaje burocrático, de la felicidad. Es pues, una resultante, una aspiración,
una situación. Y uno de los derechos fundamentales del hombre, reconociéndosela
expresamente en esa calidad como un objetivo social prioritario, a ser alcanzado
en un nivel aceptable por todos los pueblos del mundo en el año 2.000. En
consecuencia, su estatuto actual y de factibilidad existe en estrecha
dependencia de las tradiciones y realidades socio-culturales y económicas de la
comunidad considerada.
Desde el punto operacional o
valorativo los criterios que juzgan estados de salud no
pueden referirse entonces, a la biología, ni aún a la antropología,
sino que deben encontrarse en el marco más amplio de las ciencias políticas y
sociales. Estrictamente, la salud como estado de completo bienestar físico,
mental y social, no es un asunto privado de la medicina, sino uno rigurosamente
político.
De ahí que la Conferencia
Internacional sobre Atención Primaria de Salud declara textualmente que son “los
gobiernos (los que) tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos,
obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas
sanitarias y sociales adecuadas”. Queda claro, así que el estado de salud
no es problema de diagnóstico clínico
o de conjetura o conducta terapéutica, sino de acierto y voluntad política.
La misma Declaración lo dice: “Para
ello (para iniciar y mantener la atención primaria de salud) será
preciso ejercer la voluntad política para movilizar los recursos del país y
utilizar racionalmente los recursos externos posibles”. La Salud Pública
o sector sanitario de la administración gubernamental, es sólo uno de los
integrantes que constituyen su estrategia. Por otro lado, la acción del clínico,
del médico, que asiste, General, Internista o Especialista, la suya se ubica
específicamente en la antropología. Ello no supone omisión para con otras áreas
de responsabilidad y más cuando su condición, no debemos olvidarlo, es el
fruto de un esfuerzo colectivo de toda la sociedad (de ayer y de hoy) concretado
en la formación y funcionamiento de los centros de estudios superiores de los
que ha egresado. Pero aún sin minimizar este condicionamiento, en definitiva,
ético, es obvio, que, la demanda de sus servicios y las consecuencias más
evidentes o inmediatas de su acción se refieren al plano individual, al hombre
enfermo. Así, su objetivo sólo es social por su extensión: el hombre como
especie es un ser social.
Al médico corresponde afirmar la
presencia de enfermedad o su ausencia y esto siempre referido a un instante
concreto. Pues la doble mirada (paciente y médico) que estructura lo patológico
y que construye el espacio de su afirmación o negación (el campo nosológico)
está signada por la historicidad. También le corresponde la prevención, pero
prevención dependiente y como extensión del mismo campo nosológico.
La salud, sin embargo, “no es
sólo la ausencia de afecciones o enfermedades”. Por último, entre la
salud, derecho humano fundamental, problema totalizador, por ende, político, y
el individuo enfermo, ejercicio del médico, se organizan en el ámbito de la práctica,
los servicios de atención médica. La atención primaria, sin embargo,
comprende un área mucho más vasta que el que corresponde y puede el sector de
la administración sanitaria. Dice la Declaración que entraña la participación
además del sanitario, de todos los sectores
y campos de actividad conexos del
desarrollo nacional y comunitario, en particular, la agricultura, la zootecnia,
la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas,
las comunicaciones, etc
Y tanto depende de éstos, que el
nivel de salud de una comunidad depende sólo escasamente de los logros de la
revolución científico-técnica aplicados a la clínica.
Es bueno reflexionar sobre estos
conceptos, pues permiten ubicarnos racionalmente en el proceso social de nuestro
país.