COMPENDIO
: Volumen 1 Número 5 - Diciembre de1978EDITORIALES
PUBLICADOS EN EL AÑO 1978 (Volumen 1)
COMPENDIO es una revista bimestral
en la que se publicarán artículos aparecidos en la más aceptada literatura médica
mundial.
Viene implícita por esta condición
su carácter de propuesta cultural; en el ámbito de nuestra especificidad. Si
propuesta cultural, debe entenderse como una construcción.
Al tratarse de una selección de
artículos, es obvio que opta por cierto cuerpo informativo. Esta opción debe
entenderse positivamente y no como rechazo o minimización de otras
alternativas.
El criterio básico es el que cabe
desde la perspectiva del médico general. Y esto es así porque es a su través
que entendemos deseable, institucionalmente, económicamente y más importante
psicológicamente para nuestro grupo social, la entrada al sistema asistencial.
Considerando la concreción histórica que hoy nos corresponde.
De este modo se comprende que la vertiente que destaque la comunidad (y el consultorio médico en ella inserto) como laboratorio epidemiológico, será especialmente atendida. Igualmente, la que trata en grandes series, la historia natural o curso clínico de afecciones frecuentes. Problemas terapéuticos, novedades semiológicas a la vuelta de la profundización que cada vez más permite el avance tecnológico; en fin, el diagnóstico médico como tal, esto es, como estímulo y problema gnoseológico. En todo caso se procurará que el informe valga como conocimiento, como metodología de investigación, como apoyo de conductas regularizadas. Ante todo, como aliento para un desarrollo propio en nuestro medio.
Ha aparecido ya el primer número
de “COMPENDIO”, Revista médica del Uruguay, y lo que fue un proyecto y una
idea de un grupo de jóvenes entusiastas, es una realidad. Una revista médica
integra uno de los tantos sectores de la comunicación médica. Según Félix
Marí Ibáñez (x), los antepasados de las revistas médicas modernas fueron los
“fogletti” de la Italia Renacentista en 1531. Desde 1646, cuando aparece en
Copenhague el “Acta Medica et philosofica hafnieusia” la prensa médica
llega a reunir de 9.000 a 14.000 publicaciones periódicas. Se da un total de
(World Inst of Scientific periodicals) 23.884 revistas biomédicas publicadas en
la primera mitad de este siglo. La división económico-social del mundo actual
entre países del hemisferio norte, ricos e industrializados y países del
hemisferio sur en subdesarrollo o en vías de desarrollo (léanse pobres), crea
a su vez, dos categorías: la de los creadores de cultura médica en sus
aspectos fundamentalmente científicos, y la de los “consumidores”.
Si se suma a eso la distorsión
creada por la potencialidad de la industria químico-farmacéutica con el
surgimiento de una información médica polarizada, se comprenden las
dificultades en seleccionar material de valor.
Otro aspecto de la información a
través del periódico o la revista médica es la actualización o la novedad de
la información. No siempre la actualización de información ha acabado con el
problema o sustituído los antiguos conceptos. A menudo se descubre que para el
conocimiento de determinadas terapéuticas es necesario confrontar series estadísticas
con recolección de datos programados en forma científica y válidos
comparativamente. Son ejemplos las “controversias” clínicas sobre operación
de Halstedt versus mastectomía, anticoagulantes o no en el infarto; aspirina
como antiagregante plaquetario en el infarto de miocardio, etc.
Con lo anterior analizamos :
a)
la distribución y ubicación principal de los centros de información médica;
b)
la polarización por factores estrictamente no científicos de la misma,
aun cuando cabe recordar que muchas veces pueden coincidir la tarea científica
médica y el impulso industrial;
c)
la necesidad de una confrontación seria de las nuevas adquisiciones. A
ello agregamos un somero análisis del problema:
d)
la rápida transformación de los mismos conocimientos. En el devenir a
pocos años, a veces en el tiempo que media en transcurrir la etapa curricular o
de los estudios de Facultad, capítulos enteros o casi enteros de la fisiología
y por ende de la patología, cambian radicalmente. Con una frecuencia llamativa
ocurre con la terapéutica: a veces con medidas terapéuticas que un tiempo
después se abandonan y otras con medidas terapéuticas que revolucionan el
tratamiento. Uno de ellos, por ejemplo, el de la compra de by-pass
aortocoronario va en camino de crear un impacto económico de enorme
consecuencia aun en los países industrializados y de alto nivel económico. Por
esta rápida transformación ha cristalizado el concepto de Educación Médica
Continua y todos los elementos de la información: revistas,
conferencias, reuniones, sociedades y congresos, tienden a llenar este cometido.
e)
El aislamiento médico práctico, del médico de familia de áreas
urbanas o rurales, de los centros de información es un hecho a nivel mundial.
Pero nos interesa en especial referido a nuestro país. ¿Cómo seleccionar
tanto material? ¿Cómo reconocer lo importante de lo accesorio en la información?
¿Cómo distinguir lo “incorporable” de la novedad sin sólido fundamento
científico? Esto supone una labor conjunta de Universidades, asociaciones
profesionales científicas o no científicas y de universitarios
Al lado del aislamiento científico
para nosotros existe la situación económica propia de nuestros países de América
latina, donde cualquier libro de medicina o suscripción a revistas médicas
supone la mitad de un sueldo base mutual, y a veces lo primero todo un sueldo
base mutual.
En pleno conocimiento de todos
estos problemas de información médica, es que se inició la tarea de nuestra
Revista “Compendio”. Como creemos que se necesita el apoyo de sus
destinatarios, es que solicitamos la opinión de los mismos y las sugerencias.
Deseamos incorporar distintos aspectos no desarrollados todavía en los primeros
números: Pediatría, Especialidades médicas o generales de cirugía, así como
ir planeando la incorporación de esfuerzos nacionales en la producción científica.
Creemos una revista es un organismo vivo, entonces. Con etapas simil-biológicas
de nacimiento, desarrollo y crecimiento.
De todos los médicos depende el
futuro de la misma.
A todos ellos y en especial a los médicos
generales, a los que están en Montevideo o en el interior en la primera línea,
solucionando los problemas de nuestra gente, es que destinamos nuestro modesto
esfuerzo.
A comienzos del siglo dominaba el
panorama de nuestra profesión la figura del médico de familia, de quien afirma
el Dr. Héctor H. Muiños en su libro “Medicina una noble profesión”
(1966): “todos sabemos sin gran esfuerzo de reflexión que el médico de
familia tiene una situación de privilegio para la interpretación clínica del
paciente. La posesión de su historia patológica vivida y la de sus padres y
hermanos, el conocimiento de toda la patología heredada y de toda su historia
personal, coloca al médico familiar en posición ventajosa para rastrear el
origen del cuadro actual: son documentos clínicos muy distintos de los que
puede dar un concienzudo interrogatorio cuando se sabe qué indisciplinado y
distraído es el enfermo criollo. Por añadidura, el médico casero es el
depositario de secretos que el propio enfermo no puede revelar simplemente
porque los ignora: aquel alcoholismo del abuelo, aquella sífilis del padre,
aquella neurosis de la madre. Es el que conoce las desdichas y los rencores y
los antagonismos y todas las miserias de que sólo una larga confianza lo ha
hecho sabedor. Es el que sorprende las enfermedades en su iniciación, en sus
vagos comienzos: toda esa faz que el enfermo del hospital escapa totalmente al
ojo alerta del profesor y sobre todo al criterio inexperto del alumno que ve
cuadros constituidos y no aprecia toda esa clínica de los comienzos que va a
representar uno de sus serios obstáculos cuando empieza a ejercer...”
Hemos descrito extensamente con las
propias palabras del Dr. Héctor Muiños, a quien la Universidad de la República
y la Facultad de Medicina editaron por Intermedio de la Editorial Científica en
1966 una bella obra llena de historia, de sabias reflexiones y de sugerencias
para el futuro. En ella se pone el énfasis en los principales caracteres del médico
de familia: conocedor de la genética familiar, del ambiente psicológico y
cultural del entorno, de las tendencias del enfermar, del enfoque integral y
psicosomático, de la capacidad de desarrollar una medicina preventiva del diagnóstico
precoz antes de la constitución de las entidades mórbidas bien definidas, etc.
En los últimos años se ha ido
gestando en nuestro medio una tendencia cada vez mayor a la especialización
temprana en una imitación tardía de lo que sucede en medios de alto desarrollo
económico, en países altamente industrializados. La Escuela de Graduados ha
ido agregando especialidades progresivamente que no discutimos en su
individualidad, sino que lo que nos interesa es señalar el enfoque general del
problema en una visión del desarrollo futuro. Así si tomamos a los Estados
unidos después del Informe Flexner de 1911 sobre la relación de los Hospitales
norteamericanos alguno de tipo calamitoso, en ese momento se fue estructurando
el desarrollo progresivo de distintas especialidades con sus programas de
Residencias Médicas. ¿Qué ha pasado entonces en ese país que después de
distintos informes insistiendo en la incorporación de las especialidades de
“Cuidados Primarios” (Primary Care) se ha incorporado en 1969 la llamada
medicina de familia constituyéndose en 1970 el American Board of Family
Practice con programas de residencia de tres años. Ha habido un cambio
progresivo que incorporó en 1933 la Peditaría (Medicina General del Niño) y
en 1939 la Medicina Interna (medicina General del Adulto) con sus programas
correspondientes de Residencias Hospitalarias.
Se considera actualmente que la
preparación en la Medicina Familiar da una visión de una medicina con
conocimiento del medio familiar sin distinciones de edades, sexos o
especialidades. Lo capacita a su vez para dirigir en consultas a los
especialistas que estime conveniente, de las personas que crea necesario de ese
núcleo familiar.
Se busca entonces en Estados Unidos
que en los próximos años el 50 % de los Graduados preparados se ubiquen en el
área de los llamados Cuidados Primarios: Pediatría, Médicos Internistas, Médicos
de Familia.
Se redescubre decimos nosotros el médico
de comienzos de siglo, dotándolo ahora de un bagaje científico acorde con la
época y las necesidades de cada país.
El médico de Familia tenía en épocas
pretéritas su ubicación dentro del marco de la Medicina Liberal, pero
desaparecía en el Hospital, donde se volvían a enseñar las entidades mórbidas
clasificadas como en una colección caleidoscópica de conocimientos. El nuevo Médico
de Familia tendrá que actuar en nuestras sociedades, en el marco de la medicina
colectivizada que no le da actualmente cabida o que incluso le rechaza.
Por ello creemos que la crisis de
nuestra medicina colectivizada por la estructura del mutualismo no es sólo una
crisis económica, sino estructural o de fondo, pues no ha permitido, salvo
excepciones, el desarrollo de una Medicina de Familia, o incluso de la persona
sustituyéndola por una medicina seudo tecnificada, con sumatoria de
especialidades, ineficaz globalmente y cara por su misma ineficacia.
No nos referimos a los centros de
alta especialización que lograron desarrollar y en donde es de rigor reconocer
se han logrado estimables éxitos en la recuperación de los pacientes. Nos
referimos al 90 % de las solicitudes de atención médica. Es conocido el hecho
citado por distintas publicaciones que de 1000 “expresiones” de enfermedad,
sólo 250 llegan a consultar y de ellas sólo un escaso 1% es internado en los
Hospitales. No nos referimos a ese 1% sino a los 250 que consultan; a esas
“mayorías silenciosas” que solicitan el mayor margen de asistencia de los
profesionales y de las Instituciones Médicas, cuando nos referimos a que la
crisis no es sólo una crisis económica en el mutualismo.
Pero esto último puede
merecer, por su misma magnitud, un Comentario Editorial especial
Una Facultad y una Universidad
integran en forma, diríamos continua y permanente, una herencia cultural que
muy a menudo va más allá de lo puramente científico, nutriendo –sin que lo
sepamos-, a veces, nuestro acervo individual.
El presente, aislado, recortado del
contexto y de las raíces pierde sentido. Por eso recordamos, releyendo un
discurso del Prof. Julio C. García Otero en el LX aniversario de la Facultad de
Medicina el 14 de diciembre de 1935, sus palabras.
“Diversas son las funciones que
debe llenar una escuela médica; entre ellas la fundamental es la de formar médicos
dotados de conocimientos necesarios para ejercer el difícil arte de curar.
Ahora bien, para realizar esta función es necesario no sólo preparar técnicamente
a nuestros alumnos sino preocuparnos de su preparación moral que no den el
triste ejemplo de vender sus principios al bajo precio de la necesidad. Es
necesario que ese conjunto de ideales que constituyen el catecismo del
universitario, no sean sólo palabras para pronunciar discursos mientras se es
estudiante o mientras la vida se desliza serena, sino que constituyen la línea
de conducta dentro y fuera de la Universidad no repetir el triste ejemplo de los
que ayer brillantes universitarios, han abdicado frente a situaciones más o
menos ventajosas.
Intensificar cada vez más la
educación principista de los alumnos será una de las primeras preocupaciones
de la Facultado de Medicina tratando al mismo tiempo de extenderles el horizonte
espiritual tratando de cumplir la obra de Cultura; esa Cultura que no es la suma
de conocimientos, sino la actitud para encarar y resolver distintos asuntos en
forma amplia, he ahí cual debe ser el ideal de la Enseñanza Médica”.
Si recordamos las palabras del Dr.
César Bordoni Posse, éste nos decía ese mismo 14 de diciembre de 1935: “Por
eso que la Facultad no progresó por virtud del tiempo sino por la virtud de los
hombre. Fue esa vigorosa generación de los años 90 quien la recibió en pañales,
como infante de quien muchos aguardábamos precaria vida. Así la recibieron
ellos y la van entregando ahora a las generaciones nuestras, adulta y lozana”.
Y agrega: “Entre tanto la Facultad adquiría su autonomía. El decanato
de Ricaldoni fue marcado por dos iniciativas de gran trascendencia: la creación
definitiva de las agregaciones y las reuniones del Claustro. Y finalmente el
segundo decanato de Quintela coronaba esa obra completándose el plantel de los
futuros profesores; Quintela luchó además por la Creación del Hospital de Clínicas”.
“Llegamos así –agrega- a la
época actual. Los grandes maestros desaparecidos son tres: Soca, Ricaldoni y
Morquio. Soca mostró la influencia de una larga permanencia en facultades
extranjeras para el desarrollo rápido y completo de una personalidad médica.
Ricaldoni nos mostró hasta qué punto eso podía lograrse dentro de fronteras.
Morquio nos enseña finalmente que aquí mismo con nuestros propios recursos
puede crearse una escuela que sea oída y respetada en todos los ambientes del
mundo.”
Todo ese acervo cultural médico ha
sido una tradición viva de nuestro medio y han sido nuestros maestros, los
mejores entre los mejores, los depositarios y encargados de transmitirla.
En esa continuidad muchos recibíamos
a través de las enseñanzas de García Otero, Del Campo, Piaggo Blanco,
Larghero, la tradición oral de la generación de Soca, Ricaldoni, Morquio,
Bordoni Posse, Lamas, Mondino, Quintela. No existía corte generacional y los
Claustros de Ricaldoni incorporaban la voz y el sentir canalizado de las nuevas
generaciones; existía integración y continuidad de la vida Cultural.
Y el espíritu universitario
asociaba a la formación tecnológica de la época, una formación moral con una
auténtica proyección social.
Es nuestro deseo que las nuevas
generaciones puedan reconocer y revivir esa herencia cultural que es sólo
pasado en el tiempo pero cuya antorcha, como en las viejas olimpíadas, ha
pasado de mano en mano.
COMPENDIO
: Volumen 1 Número 5 - Diciembre de1978Algunas veces hemos expresado que
referente al problema médico y de la medicina globalmente considerada, existe
un modelo geométrico que expresa la concepción real en forma sumamente didáctica.
De acuerdo a él, podemos configurar con la imagen de un triángulo todos los
aspectos de este complejo: a) sociedad; b) medicina y c) médicos y personal de
saludo no médico.
Si consideramos la vertiente o el
“lado” social del triángulo, el Sanitarista o Especialista en Salud Pública
observará preferentemente los grandes problemas epidemiológicos, estará
interesado o debería estarlo en las enfermedades que causan mayor
morbi-mortalidad, en especial en la población activa y en su cambiante fisonomía.
Para señalar algunas, las más importantes, diríamos: enfermedades
cardio-vasculares y cerebro-vasculares ateroescleróticas, hipertensión
arterial y otros factores de riesgo, bronquitis crónica, infecciones agudas del
tracto respiratorio, hepatitis, enfermedades reumáticas, etc.
Se preocupará por la llamada
prevención primaria; incidirá para que se realice una mayor y mejor enseñanza
de las mismas; por los costos asistenciales o recursos volcados y por la relación
que se ha llamado costos/beneficios.
Pero al lado del interés del
planificador Sanitario está el sagrado interés de nuestros pacientes que a
veces no conocen que son “caros”pero que desean ser curados con restitución
social completa o rehabilitados. Cuando crecen los derechos incluido el de la
salud, la responsabilidad de los organismos del gobierno se acrecienta y se hace
más compleja.
Un caso concreto es el problema del
tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica que ha determinado una Ley
Especial Nacional en EE.UU que lo hace reponsabilidad del Estado de muy difícil
y costosa financiación. Otro aspecto de actualidad es el de la Cirugía
Cardiaca y Coronaria.
No puede haber lugar entonces para
la frivolidad, el desconocimiento de los problemas o el desinterés simple y
llano de este tema ante las dificultades de sus soluciones.
Consideremos ahora la vertiente
Medicina del problema general. Existen aspectos vinculados a la calidad intrínseca
de la misma, ciencia y arte, centrada fundamentalmente en la Clínica, que es su
corazón o núcleo vital hacia donde convergen los adelantos tecnológicos y de
donde parten las interrogantes que generan el impulso para nuevas y continuas
investigaciones.
Nuestro país ha definido desde
largo tiempo y en extensos claustros una Medicina de la Persona, Integral,
Antropológica por excelencia pero atenta a todos los datos del progreso y por
lo tanto reincorporando el concepto de Educación Continua que supone una
permanente evaluación y corrección de rumbos. En ellos han participado con
vigor estudiantes y profesionales médicos y de enfermería universitaria. No
puede existir una buena solución del problema médico que no respete por lo
tanto la calidad de la medicina, por lo menos en el Uruguay, país de
tradicional buena calidad de medicina clínica.
Otro aspecto del “lado”
medicina de nuestro triángulo, que no analizaremos ahora, es el de formas de
organización. En éste ha marcado su sello el desarrollo de la seguridad
social, explosivo y necesario, porque ha velado por la mayor cobertura de la
sociedad. No es atribuible a la filosofía de la seguridad social en sí la
aparición de formas erróneas de organización de la misma.
Por último deseamos rápidamente
analizar algunos aspectos de los médicos y el llamado Equipo de Salud en la
otra vertiente del modelo didáctico analizado. En especial nos referimos a la
plétora y a la responsabilidad médica. En cuanto al problema de la plétora
creemos que existe deformación en el análisis. Nos atenemos a la demanda de
plazas de estudiantes de medicina (la más elevada) o al número anual de
egresados, podría surgir una respuesta restrictiva pura. Pero el nudo está
deformado por distintas causas:
a)
La situación laboral del médico con jubilaciones vergonzosamente bajas
que obligan a mantenerse indefinidamente en actividad
b)
La medicina colectivizada ha ido generando de hecho mayor desempleo a
través de un Régimen Mutual que admite enfermos mal atendidos por pocos médicos
trabajando muy mal. Los médicos deben reclamar el tiempo necesario en su
consulta y esto, lógicamente significa mayor número de médicos trabajando. Lo
mismo se aplica al número de enfermeros especializados.
En cuanto a la responsabilidad médica,
tema que daría de por sí para un análisis exhaustivo, señala el Porf. Luis
Cotte (Francia) “que los derechos humanos en la esfera de la salud pueden
abordarse desde el ángulo del derecho y de la deontología médica”
y que el Instituto Internacional de Derechos Humanos ha planteado una encuesta,
actualmente en vías de realización que abarca 955 Facultades de Medicina de
107 países.
La preocupación mayor recae sobre
los derechos del moribundo, del enfermo común a ser informado, a participar él
mismo en la decisión, a analizar los problemas de los experimentos en seres
humanos y todo lo relacionado a la libertad e igualdad de acceso a la
asistencia.
Los futuros médicos, sostiene el
Prof. Cotte, deben reflexionar sobre estas cuestiones humanas cuya importancia y
complejidad van en aumento, contribuyendo a mejorar la calidad de la vida de la
cual la salud es elemento primordial.
Concepto que compartimos en su
amplia dimensión.