Captulo 11
INSUFICIENCIA CARDACA
EDEMA AGUDO DE PULMN
P. Gonzlez Prez - J. Alcal Lpez
CONCEPTO
s Se denomina insuficiencia cardiaca (IC) al sndrome clnico derivado de la incapacidad
del corazn para mantener un volumen minuto adecuado, en relacin
con las necesidades metablicas y el retorno venoso.
CLASIFICACIN
s Podemos clasificar a la IC segn varios aspectos:
- En funcin de la clnica predominante en IC izquierda (donde predominan los
sntomas de congestin pulmonar) e IC derecha (donde los sntomas que predominan
son los de congestin sistmica).
- En funcin de la fisiopatologa en IC sistlica (donde predomina la disminucin
de fuerza contrctil del miocardio) e IC diastlica (donde predomina la dificultad
al llenado ventricular, con funcin sistlica conservada) (ver cuadro 11.1).
Cuadro 11.1: Diagnstico diferencial de la IC
IC sistlica IC diastlica
Frecuencia de aparicin 75% 25%
Antecedentes de HTA  +
Cardiomegalia + /+
Hipertrofia de VI en ECG /+ +
Dilatacin de VI + /+
Sntomas de bajo gasto + 
- En funcin de la rapidez de instauracin en IC crnica (instauracin progresiva
tras el fracaso de los mecanismos de compensacin) e IC aguda (aparicin
brusca secundaria a un evento agudo sin posibilidad de compensacin).
ETIOLOGA
s La etiologa de la IC es mltiple, ya que la IC es la va final de multitud de patologas
que afectan al corazn (cuadro 11.2).
Cuadro 11.2: Etiologa de la insuficiencia cardiaca
l Cardiopata isqumica (la ms frecuente).
l HTA.
l Valvulopatas y lesiones congnitas.
l Miocardiopatas.
l Estados hipercinticos
Fuente: Guas de actuacin en IC. Rev Es Cardiologa. Vol 52, sup 2. 1999.
97
CAPTULO 11
ESTUDIO DIAGNSTICO
s En una primera aproximacin, al paciente con sospecha de IC en Urgencias, tomamos
las constantes: tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (Fc), frecuencia
respiratoria (FR) y temperatura (T), realizamos un ECG y una gasometra arterial
preferentemente basal (GAB), comenzando con la oxigenoterapia. Una vez comprobada
la estabilidad de nuestro paciente pasamos a realizar una anamnesis y
exploracin fsica detenida.
A- Antecedentes:
s Debemos investigar principalmente sobre factores de riesgo cardiovascular, cardiopatas
previas (estudios y diagnsticos sobre las mismas) y tratamiento actual.
Adems debemos recabar otros datos de inters como enfermedades concomitantes
(con especial atencin a las pulmonares) y factores de riesgo para tromboembolismo
pulmonar (TEP).
s Tambin nos ser de gran ayuda conocer la situacin basal del paciente, fundamentalmente
el grado funcional que presentaba previamente (usamos la clasificacin
funcional de la NYHA, cuadro 11.3).
Cuadro 11.3: Clasificacin funcional NYHA
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Actividad ordinaria Ligera limitacin a Limitacin marcada
sin sntomas. la actividad fsica. de la actividad fsica. Sntomas en reposo.
Actividad ordinaria Sntomas con actividad
con sntomas. menor de la ordinaria.
B- Historia actual:
s En la IC podemos encontrar sntomas por congestin pulmonar, congestin sistmica
o por bajo gasto (Cuadro 11.4).
Cuadro 11.4: Clnica de la IC
l Disnea.
l Ortopnea.
Congestin pulmonar l Disnea paroxstica nocturna (DPN).
(IC izquierda) l Tos.
l Hemoptisis.
l Nicturia.
Congestin sistmica l Dolor abdominal.
(IC derecha) l Distensin abdominal.
l Edemas.
l Msculo: astenia, fatiga.
Bajo gasto l SNC: ansiedad, depresin, desorientacin.
l Rin: oliguria.
s Siempre debemos indagar sobre los posibles factores precipitantes que han introducido
al paciente en la situacin de IC (cuadro 11.5).
s Por ltimo, estableceremos el grado funcional que presenta el paciente en el momento
actual (cuadro 11.3).
98
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
Cuadro 11.5: Factores precipitantes
l Nueva cardiopata.
l Arritmia.
Factores cardacos l Frmaco inotrpico negativo.
l TEP.
l HTA mal controlada.
l Abandono del tratamiento o dieta.
l Estrs fsico o psquico.
l Infeccin.
l Anemia.
Factores no cardacos l Enfermedad intercurrente.
l Ciruga.
l Frmacos que retienen sal (AINEs).
l Hbitos txicos.
l Sobrecarga hdrica.
C- Exploracin fsica:
s En la exploracin vamos a encontrar signos de IC derecha e izquierda, as como
de situaciones precipitantes.
s En una primera aproximacin tendremos en cuenta el aspecto general: hidratacin
(generalmente deshidratado por situacin prerrenal), perfusin y nutricin;
coloracin de piel y mucosas (cianosis por I.C izq, ictericia por I.C drcha, palidez
por anemia); y la actitud de reposo (fundamentalmente la tolerancia al decbito).
Constantes: pulso (frecuencia, ritmo y caractersticas), TA, FR (muy importante
para valorar la GAB y describir si existe tiraje respiratorio), y T.
s A continuacin realizamos una exploracin topogrfica:
- Cabeza y cuello: presin venosa yugular (signos de ingurgitacin yugular a
45, reflujo hepatoyugular; signos de I.C drcha), cartidas (simetra y ritmo).
- Auscultacin cardiaca: ritmo, extratonos (podemos encontrar un cuarto ruido
o un tercer ruido por disfuncin sistlica), y soplos (sistlicos o diastlicos en
funcin de la valvulopata de base).
- Auscultacin pulmonar: podemos encontrar una auscultacin patolgica, fundamentalmente
en la I.C izq. La congestin pulmonar vendr determinada por
la presencia de estertores hmedos crepitantes, que predominan en bases,
siendo simtricos (normalmente) y no desaparecen con la tos. Adems podemos
encontrar sibilancias (por edema peribronquial, donde habr que hacer
un diagnstico diferencial con broncoespasmo) e hipoventilacin.
- Abdomen: en situacin de I.C drcha podemos encontrar ascitis y hepatomegalia.
- Extremidades: pulsos, presencia de edemas con fvea (en IC derecha) y descartar
trombosis venosa profunda.
D- Pruebas complementarias:
s ANALITICA: Sistemtico de Sangre (anemia, puede ser la nica causa de IC si
Hb<5 o Hcto<25%); Estudio de coagulacin (TEP, IAM, toma de anticoagulantes);
GAB (efecto shunt, hipoxemia con normo-hipocapnia); Sistemtico de orina (iones
en orina, insuficiencia renal prerrenal); Bioqumica: urea y creatinina (insuficiencia
renal), iones (sodio bajo signo de mal pronstico, alteraciones del potasio),
CPK-mb (C. Isqumica aguda).
s ECG: a veces puede diagnosticar el factor desencadenante (fibrilacin auricular,
IAM, ondas q patolgicas, crecimiento de cavidades, etc). Generalmente patolgico,
si fuese normal dudar del diagnstico de IC.
99
CAPTULO 11
s RADIOGRAFIA DE TORAX:
- Signos de congestin venosa: redistribucin del flujo (hipertensin pulmonar
postcapilar), edema intersticial (lneas de Kerley, derrame pleural, derrame en
cisuras) y edema alveolar (infiltrados alveolares algodonosos hileofugos, respeta
bordes del trax, frecuentemente simtricos, en ancianos a veces en bases).
- Cardiomegalia: sin la presencia de sta pensar en IC diastlica o aguda.
- Otros: infiltrados neumnicos, signos de EPOC.
E- Diagnstico diferencial
s EPOC REAGUDIZADO:
- Historia de tabaquismo, tos y expectoracin crnica. Ingresos previos por reagudizaciones
EPOC.
- Auscultacin pulmonar (AP): disminucin del murmullo vesicular, sibilancias y
roncus, alargamiento espiratorio.
- Rx trax: enfisema, signos de hipertensin pulmonar (HTP).
- GAB: hipercapnia con o sin hipoxemia. Acidosis menor de la esperada.
- ECG: imagen de sobrecarga en cavidades derechas. Frecuentes arritmias supraventriculares
(taquicardia sinusal, fibrilacin y flutter auricular).
s TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
- Factores de riesgo para TEP.
- Disnea brusca inexplicable.
- Dolor torcico pleurtico o isqumico.
- AP normal.
- Rx trax normal, o sin hallazgos que justifiquen la clnica.
- GAB: hipoxemia con hipocapnia.
- ECG: taquicardia sinusal, eje derecho, bloqueo de rama derecha.
F-Clasificacin
Cuadro 11.6: Clasificacin de la ICC
l Frecuencia respiratoria a 30-40 respiraciones por minuto.
l Ortopnea o disnea de reposo.
IC grave l Estertores hmedos hasta campos medios.
l PO2<60 mmHg (basal o con O2).
l Patrn alveolo-intersticial en Rx trax.
l Anasarca.
l Frecuencia respiratoria < 30 rpm.
l Disnea de esfuerzo y/o edemas moderados.
IC moderada l Ausencia de estertores hmedos o slo basales.
l PO2 basal > de 60 mmHg.
l Ausencia de patrn Rx de infiltrado alveolo intersticial.
Fuente: Guas de actuacin en las enfermedades del corazn. H. Valladolid. 1997.
TRATAMIENTO
A-Tratamiento de los factores precipitantes.
s Fibrilacin auricular: en este caso fundamentalmente realizamos un control de la
frecuencia y cardioversin elctrica si precisa.
s Hipertensin arterial (ver tratamiento de emergencia hipertensiva, captulo 16).
s Estenosis artica y miocardiopata hipertrfica: en estos casos el tratamiento sera
el mismo, pero teniendo en cuenta:
- No disminuir la TA sistlica ms de 100 mmHg.
- Traslado cuanto antes a UCI si situacin inestable.
100
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
- Si hipotensin severa secundaria al tratamiento, administrar metoxamina IV
(0.25-0.5 mg).
s Insuficiencia renal: valorar la necesidad de hemodilisis.
B- Medidas generales.
s Posicin semisentada.
s Va venosa y sonda vesical.
s Oxigenoterapia: Ventimask al 28-50% (si signos de retencin de CO2 o EPOC
conocido reducir al 24%).
s Monitorizacin ECG y TA.
C- Tratamiento farmacolgico.
Fundamentalmente disponemos de tres grupos de frmacos: Diurticos, vasodilatadores
e inotrpicos.
s Diurticos: el ms usado es la furosemida, en ampollas de 20mg o comprimidos
de 40mg, con un primer efecto vasodilatador venoso y dosis mxima variable en
funcin de la diuresis y la funcin renal.
s Vasodilatadores:
- Nitroglicerina: (ampollas de 5 y 50mg) con una dosis mnima en dilucin de
0.3mg/h y mxima de 4mg/h. Diluimos 50mg en 500cc de suero glucosado
al 5% comenzando a 10-20ml/h (1-2mg/h) y variando la dosis segn respuesta
de la TA (manteniendo TA sistlica por encima de 90mmHg). La retirada
de esta medicacin debe ser de forma paulatina, estando contraindicada
en congestin venosa sistmica.
- Cloruro mrfico: (ampollas de 10mg) se diluye 1 ampolla en 9 ml de suero comenzando
a dosis IV de 2-4 mg/minuto (2-4 ml de la dilucin en infusin lenta),
repitiendo cada 10-15 minutos hasta un mximo de 15mg. Se encuentra
contraindicado en disminucin del nivel de conciencia, hipotensin y retencin
de CO2.
- N i t r o p ru s i a t o : (ampollas de 50mg) se utiliza fundamentalmente en edema agudo
de pulmn secundario a emergencia hipertensiva, insuficiencia mitral severa
aguda o Insuficiencia artica severa aguda. Se realiza una dilucin de 50mg
en 500 ml de suero glucosado al 5% comenzando a dosis de 0.5mcg/Kg/min
(para un hombre de 70kg a 10ml/h), con un mximo de 5mcg/-kg/min.
s Inotrpicos:
- Digoxina: (ampollas de 0.25mg) con indicacin fundamental para control de
frecuencia en fibrilacin auricular rpida. Dosis de ataque de 0.50mg o de
0.25mg (si tomaba digoxina previamente).
- Dopamina: (ampollas de 50 y 200mg) con dosis de inicio de 2mcg/kg/min y
mxima de 10mcg/kg/min. Dilucin:(ver captulo 10). Se encuentra relativamente
contraindicado en paciente con frecuencia cardiaca rpida (proarritmognica).
A dosis bajas mejora la diuresis por vasodilatacin a nivel renal.
- Dobutamina: (ampollas de 250mg) con dosis de inicio de 2mcg/Kg/min y mxima
de 10mcg/kg/min. Dilucin: (ver captulo 10). Se encuentra contraindicado
en paciente hipotenso.
- Milrinona: (ampollas de 10 mg) se comienza con un bolo IV de 50 mcg/kg en
10 minutos, continuando con infusin de 0,375-0,75 mcg/kg/min hasta dosis
mxima de 1,13 mg/kg/da.
s Otros: como anticoagulacin, IECAs, bicarbonato... segn situacin individualizada
101
CAPTULO 11
D- Tratamiento segn situacin clnica
Cuadro 11.7: Tratamiento de la IC
l Medidas generales.
l Furosemida 40mg IV.
IC grave l Nitroglicerina IV, valorar mrfico e inotrpicos.
l Segn evolucin: furosemida 20mg IV cada 6-8h, IECAs y
digoxina (si precisa).
l Medidas generales.
IC moderada l Furosemida 40mg IV.
l Segn evolucin: furosemida 20mg IV cada 8-12h, IECAs y
digoxina (si precisa).
ALGORITMO DIAGNSTICO

                        
               
                   
               
          
Funcin de VI global y segmentaria
Valvulopata
Clculo de presin pulmonar sistlica
(si existe insuficiencia tricspide)
Descarta o informa acerca de otras
patologas:
(taponamiento, tromboembolismo
pulmonar, EPOC reagudizado
ECOCARDIOGRAMA
Insuficiencia respiratoria GASOMETRA
Hemoglobina y hematocrito
Urea, creatinina
Iones
CPK, CPK-MB, troponina
ANALTICA
Edema intersticial/alveolar
cardiomegalia
RADIOGRAFA DE TRAX
Isquemia, necrosis previa
Alteraciones del ritmo
Crecimiento cavidades
ECG
INICIAR
TRATAMIENTO
MONITORIZACIN
PROLONGADA
ANTECEDENTES
SNTOMAS ASOCIADOS
EXPLORACIN FSICA:
TA, PVY, frecuencia cardiaca
AC: soplos, galope
AR: estertores, sibilancias
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN
FSICA DIRIGIDAS
INFORMACIN
PROPORCIONADA
TCNICA
DIAGNSTICA
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
102
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
EDEMA AGUDO DE PULMN
A- Diagnstico de sospecha.
s Se trata de un paciente generalmente con antecedentes cardiovasculares, que
presenta un episodio de disnea ms o menos sbita acompaada de ortopna.
A la exploracin se encuentra taquipnico con tiraje, sudoracin fra y cianosis;
objetivndose estertores hmedos con o sin sibilancias.
s En las pruebas complementarias destacan un patrn alveolar bilateral en la Rx de
trax, hipoxemia y normo-hipercapnia en la gasometra y un ECG patolgico,
donde generalmente tenemos algn tipo de taquicardia supraventricular y signos
de cardiopata estructural.
B- Actitud.
s Medidas generales:
- Breve anamnesis y exploracin fsica. Posicin semisentado.
- Va venosa perifrica.
- Oxigenoterapia: VM al 50% (o mascarilla de alto flujo).
- Monitorizacin ECG y TA.
- ECG de 12 derivaciones, retrasando Rx trax y sondaje vesical hasta mejora
clnica.
s Medidas especficas (ver dosis y preparados en pgina 101)
- TA normal o elevada:
- Nitroglicerina sublingual (NTG SL) (1  2 comp) hasta obtener acceso IV.
- Furosemida 40mg IV, repitiendo a los 10-15 minutos segn respuesta.
- Morfina IV repitiendo dosis a los 10-15 minutos segn respuesta.
- NTG IV en perfusin, ajustando segn respuesta de TA.
- Dopamina y dobutamina si no existe mejora.
- TA baja (<90mmHg):
- Dopamina en perfusin hasta dosis mxima.
- Dobutamina en perfusin si no hay mejora.
- Milrinona si no hay mejora.
- Furosemida 40mg IV si TA>80mmHg.
- Criterios de intubacin:
- Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento: PaO2<50mmHg.
- Acidosis respiratoria progresiva con PaCO2>50mmHg y pH<7.2.
- Trabajo respiratorio excesivo con frecuencia respiratoria mayor de 40
rpm.
- Tratamiento de la acidosis metablica: reposicin de bicarbonato (ver captulo
75: alteraciones del equilibrio cido-base).
s Identificacin y tratamiento de factores precipitantes y cardiopata subyacente.
s Traslado precoz a UCI.
C- Diagnstico diferencial:
Ver cuadro 11.8. Pg. 104
103
CAPTULO 11
Cuadro 11.8: Diagnstico diferencial del EAP
EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO
VALORACIN CLNICA
Estado de bajo gasto (extremidades fras). Estado de gasto alto (extremidades calientes)
Galope ventricular / Aumento presin No galope, no aumento de PVY
venosa yugular (PVY). Crepitantes secos, sibilancias.
Crepitantes hmedos. Datos de enfermedad primaria (sepsis,
pancreatitis, txicos, traumatismo,
aspiracin).
EXMENES DE LABORATORIO
Rx: cardiomegalia. No cardiomegalia.
Rx: distribucin perihiliar. Puede tener distribucin perifrica.
Presin capilar pulmonar > 18 mmHg. Presin capilar pulmonar < 18 mmHg.
Protenas lquido pleural / suero < 0.5. Protenas lquido pleural / suero > 0.7.
CRITERIOS DE INGRESO
A-Criterios de ingreso en UCI:
s Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica.
s EAP sin mejora tras tratamiento inicial, a los 20-30 minutos de comenzar el mismo.
s IC grave sin mejora tras tratamiento inicial (a los 20-30 minutos).
s IC grave y estenosis artica o miocardiopata hipertrfica.
B-Criterios de ingreso en planta:
s EAP e IC grave con mejora tras tratamiento inicial de Urgencias.
s IC moderada con:
- Sospecha de estenosis artica o miocardiopata hipertrfica.
- Historia de angor reciente.
- Conocida con tratamiento adecuado y mximo.
s IC moderada sin mejora tras tratamiento de Urgencias.
BIBLIOGRAFA:
s Garcimartin, J. Alonso. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca grave. Actitud en el rea de
urgencias. Criterios de ingreso y ubicacin. En: F. Fernndez-Avils (ed). Guas de actuacin
en las enfermedades del corazn. Primera edicin. Barcelona: Doyma; 1999. p. 19-26.
s Castro-Beiras et al. Guas del diagnstico, clasificacin y tratamiento de la insuficiencia cardaca
y del shock cardiognico. Rev. Esp. Cardiol. 1999; 52 (supl. 2): 1-54.
s A Berlango Jimnez et al. Edema agudo de pulmn cardiognico. En: L. Jimnez Murillo
(ed). Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. Madrid: Mosby/Doyma.1996. p.
19-25.
s JJ Olalla Antoln. Actitud ante el edema agudo de pulmn. En: JC Garcia-Monco (ed). Manual
del mdico de guardia. Tercera edicin. Madrid: Daz de Santos. 1993. p. 59-65.
s E. Braunwuald (ed). Tratado de cardiologa. 5 edicin. Mexico D.F: McGraw-Hill international.
1997.
104
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES