FARMACOLOGÍA ESPECIAL I
TALLER INFECCIONES URINARIAS
Problema n° 2
1-Problema del paciente
Paciente geronte con diagnostico de infección urinaria recurrente, con cultivo bacteriológico negativo por automedicación previa (Amoxicilina) y que presentaría de base un trastorno obstructivo urinario. Clearance de Creatinina: 70 ml/min.
2-Objetivos terapéuticos
3-Selección de grupos
| GRUPOS | EFICACIA | SEGURIDAD | CONVENIENCIA | COSTO | ||
| Farmacocinesis- | Interacciones- | Contraindicaciones | ||||
| Beta Lactamicos | ++ | +++ | +++ | bajo | ||
| Quinolonas | +++ | ++ | ++ | alto | ||
| Aminoglucosidos | +++ | ++ | ++ | bajo | ||
| Cotrimoxazol | +++ | +++ | +++ | bajo | ||
4-Selección de medicamento P
| GRUPOS | EFICACIA | SEGURIDAD | CONVENIENCIA | COSTO | ||
| Farmacocinesis- | Interacciones- | Contraindicaciones | ||||
| Cotrimoxazol | +++ | +++ | +++ | bajo | ||
5-Prescripción
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Nombre del prescriptor Dirección Teléfono
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Indicaciones
Cotrimoxasol 1 comprimido cada 12 hs. durante 10 dias. Aumentar la ingesta de líquidos Volver para control en 5 dias. Realizar exámenes complementarios
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Paciente
Obra social Rp/ Cotrimoxasol (Trimetoprima + Sulfametoxasol) 80 mg / 400 mg Comprimidos x 20
Fecha Firma Sello
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6-
Control del tratamiento
A los 5 días de iniciado el tratamiento, para vigilar la evolución del cuadro.
Realizar exámenes complementarios para tratar la enfermedad de base.
| GRUPO | BETALACTÁMICOS |
| EFICACIA | Eficacia bien documentada para
la E.coli, pero últimamente presenta un aumento del numero de resistencias
para las enterobacterias. Inhibe la síntesis de los componentes de la pared bacteriana, concretamente la formación de mureína, produciendo la lisis bacteriana, por lo tanto es bactericida. El espectro antibacteriano es variable el tipo de betalactámico se trate, las aminopenicilinas son de espectro ampliado, las dimetoxifenilpenicilinas, isoxazolilpenicilinas y etoxinaftilpenicilinas son principalmente antiestafilococicas, las carboximetilpenicilinas y ureidopenicilinas son antipseudomonas y las amidinopenicilinas, antisalmonellosis, abarcando además otros gérmenes desde grampositivos hasta gramnegativos. |
| SEGURIDAD | Son antibióticos bien tolerados
en general. Penicilinas: reacciones de hipersensibilidad, 0.2 %. Alteraciones gastrointestinales. Hematológicas. Nefritis. encefalopatías. Cefalosporinas: Hipersensibilidad. Nefrotoxicidad. Tromboflebitis (vía parenteral). Intolerancia al alcohol. Monobactámicos: No se describe hasta el momento reacciones de hipersensibilidad. Carbapenemes: Hipersensibilidad. Nauseas o vómitos. Convulsiones. |
| CONVENIENCIA | Contraindicaciones:
Principalmente, hipersensibilidad al grupo. Insuficiencia renal en algunos
casos. Farmacodinamia La actividad de los beta lactámicos se debe a la inhibición que producen a partir de la reacción de transpeptidación en la fase 4 de la síntesis de mureína que es un polímero esencial de la pared celular. Son bactericidas en bacterias en crecimiento activo. Espectro: cocos grampositivos, bacilos grampositivos, anaerobios, enterobacterias, pseudomonas. Farmacocinesis En general se administran por vía parenteral. Hay que destacar la buena absorción para la amoxicilina por vía oral. Cefalosporinas de 1°, 2° y 3° que se absorben por vía oral. Monobactámicos y carbapenemes por vía parenteral. La distribución es buena en general. Alcanzan concentraciones adecuadas en liquido pleural, pericardio, liquido sinovial y LCR. Algunas cefalosporinas alcanzan concentraciones significativas en LCR. Todos los betalactámicos atraviesan la placenta. En su mayoría son eliminados por orina sin ser metabolizados. La eliminación biliar es muy importante para algunas cefalosporinas. |
| COSTO | bajo |
| GRUPO | QUINOLONAS |
| EFICACIA | Las de uso actual son las
quinolonas fluoradas, se caracterizan por tener un amplio espectro
antimicrobiano, buena absorción oral, excelente distribución tisular y buena
tolerancia. Mecanismo de acción: inhiben la síntesis del ADN bacteriano, actúa sobre las enzimas de la clase topoisomerasa y otros mecanismos complejos que llevan a una rápida muerte celular. Actividad antimicrobiana: tiene actividad bactericida dependiente de la concentración y efecto postantibiótico. actúa fundamentalmente sobre bacterias gramnegativas como Enterobacterias y otras. Tienen actividad intermedia sobre especies de Micoplasma y Chlamydias. Indicaciones: tiene múltiples usos. La Norfloxacina en infecciones urinaria bajas no complicadas, es altamente efectiva. Su uso genera resistencia, sólo debe ser utilizada cuando la resistencia bacteriana imposibilita utilizar antimicrobianos de menor espectro. La Ciprofloxacina en infecciones urinaria es una excelente alternativa para el tratamiento de la pielonefritis e infecciones urinarias complicadas, incluso por vía oral. |
| SEGURIDAD | Efectos adversos: son poco
frecuentes Trastornos gastrointestinales Fotosensibilidad Inquietud Síntomas neurológicos Raramente se ha presentado rush cutáneo y urticaria, tendinitis o ruptura tendinosa. |
| CONVENIENCIA | Farmacocinesis: pueden ingerirse
con los alimentos. Buena absorción por el tracto gastrointestinal, con buena
distribución en todos los tejidos. Alcanzan bajas concentraciones en LCR. El
metabolismo es hepático. Son eliminados por orina y por otras vías como
biliar e intestinal. Interacciones: El ddI, las sales de aluminio y magnesio y las formulas de alimentación enteral con hierro y zinc reducen su biodisponibilidad oral. Aumentan los niveles plasmáticos de teofilina, diabetostáticos orales, ciclosporina y anticoagulantes orales. El uso concurrente con Foscamet y con AINEs aumenta el riesgo de convulsiones. Contraindicaciones: No se usa en niños y adolescentes; solo se indican en situaciones especiales y por corto plazo. Deben ser usados con precaución en personas epilépticas o condiciones que predisponen a convulsiones. Alergia o hipersensibilidad a quinolonas. |
| COSTO | alto |
| GRUPO | AMINOGLUCÓSIDOS |
| EFICACIA | Grupo farmacológico de gran importancia en el
tratamiento de las enfermedades infecciosas fundamentalmente por sus
actividad sobre enterobacterias y otras bacterias gramnegativas,
especialmente Pseudomonas. Son antibióticos muy activos sobre bacilos
gramnegativos aerobios. La elección del aminoglucósido debe decidirse
teniendo en cuenta el índice de resistencia a nivel local, valorando los
datos bacteriológicos y farmacológicos de forma individual. Son bactericidas rápidos, la destrucción de la bacteria depende de la concentración. Además presentan efecto post antibiótico. El mecanismo de acción es el siguiente, interfieren en la síntesis proteica al causar lectura errónea y terminación prematura de la transducción del ARNm. En general son activos frente a bacterias aerobias gramnegativas (E.coli-Klebsiella-Proteus-Salmonella-Shigella-H.influenzae-Pseudomona-Serratia), bacterias grampositivas (S.aureus-E.Faecalis), Micobacterias (M.Tuberculosis-M.Avium) y otros. |
| SEGURIDAD | Es menos seguro que los otros grupos porque presenta: ototoxicidad, efecto nefrotóxico, bloqueo neuromuscular, otros efectos secundarios como hipersensibilidad y molestias gastrointestinales. |
| CONVENIENCIA | Farmacocinesis: absorción oral casi
nula, porque el pH del estomago y del intestino delgado se encuentra muy
ionizado. Con administración IM se alcanza concentraciones similares a la IV,
pero con picos máximos a los 60 y 30 minutos respectivamente. Poca unión a proteínas (10 %). Volumen de distribución bicompartimental. concentración intracelular en los tejidos es baja con respecto al plasma, excepto en las del túbulo renal donde se acumulan hasta superar la concentración plasmática. Alcanza concentraciones altas en perilinfa. Pasa a placenta. No son metabolizadas. excretadas por filtración glomerular en forma activa. Requiere modificaciones farmacocinéticas en Insuficiencia Renal. Interacciones medicamentosas: la nefrotoxicidad resulta aumentada si se asocia a otros fármacos potencialmente nefrotóxicos como la Anfotericina B. Asociada al Ácido etacrínico aumenta la ototoxicidad. Puede potenciarse el bloqueo neuromuscular con la asociación de fármacos bloqueantes de la placa mioneural. Se produce interacción farmacéutica si se preparan con betalactámicos en el mismo frasco de infusión. La coadministración de aminoglucósidos y betalactámicos genera sinergia antibacteriana |
| COSTO | bajo |
| GRUPO | COTRIMOXAZOL |
| EFICACIA | Combinación fija del
Sulfametoxasol con Trimetoprima en proporción 5:1. Los dos componentes bloquean la síntesis de ácido fólico en etapas diferentes, representando una acción potenciadora. Se mantiene el espectro de cada uno de los componentes con la diferencia de que pueden comportarse como bactericidas. Es activa frente a E.coli, Proteus, Serratia, Shigella, Salmonella, Pseudomonas, H.influenzae, N.gonorrhoeae, S.aureus, S.pyogenes, S.pneumoniae. La resistencia a cotrimoxasol es menos frecuente y se desarrolla mas lentamente que a cualquiera de sus componentes y se debe a cambios en la permeabilidad de membrana de las bacterias. Se utiliza en el tratamiento de las infecciones urinarias agudas o crónicas por gérmenes sensibles y en la profilaxis de infecciones recurrentes. |
| SEGURIDAD | Reacciones adversas: la mas frecuentes son las gastrointestinales y las reacciones de hipersensibilidad que afectan la piel y las mucosas o la sangre. Erupción cutánea, pancitopenia, fiebre, aumento de las transaminasas y creatinina, con mayor frecuencia en enfermos con sida. |
| CONVENIENCIA | Farmacocinesis: Absorción por
via oral o parenteral. La fracción de absorción de ambas es del 90%. Se
distribuye por todos los tejidos. Se unen a proteínas en un 45 %
(Trimetoprima) y en un 70 % (Sulfametoxasol). La vida media de ambas es de
10 hs. El metabolismo es hepático, sufriendo oxidación e hidroxilación, la
trimetoprima, y acetilación y glucuronidación, la sulfametoxazol. La
eliminación es por vía renal. Se debe ajustar la dosis en el paciente con
insuficiencia renal Interacciones: en ancianos con tratamiento con diuréticos tiazídicos puede aumentar la incidencia de trombocitopenia con púrpura. Desplaza a los anticoagulantes orales y al metotrexato de su unión a proteínas. Inhibe el metabolismo de la fenitoína, aumenta el de la ciclosporina A y potencia su nefrotoxicidad. Contraindicaciones: insuficiencia hepática, insuficiencia renal, trastornos hematológicos severos, hipersensibilidad a las sulfamidas o trimetoprima. No se la indica durante el embarazo, ni a prematuros ni a recién nacidos durante las primeras semanas de vida. |
| COSTO | bajo |
Perfil farmacológico Cotrimoxazol
Combinación de Sulfametoxazol y Trimetoprima (proporción 5/1)
Sulfametoxazol
Del grupo de las sulfamidas, son de origen sintético, se caracterizan por un núcleo benceno con un grupo amino y otro amido. El primero le proporciona las características bacteriostáticas y el segundo las farmacocinéticas.
Clasificación
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Según el tiempo de acción |
|
| De eliminación rápida | SULFISOXAZOL |
| SULFAMETIZOL | |
| De eliminación media | SULFAMETOXAZOL |
| SULFADIAZINA | |
| De eliminación lenta | SULFADIMETOXINA |
| SULFAMETOXIPIRAZINA | |
| De eliminación ultralenta | SULFADOXINA |
| SULFALENO | |
|
Según la absorción |
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| De absorción rápida | SULFISOXAZOL |
| SULFAMETIZOL | |
| SULFAMETOXAZOL | |
| SULFADIAZINA | |
| Pocos absorbibles | SUCCINILSULFATIAZOL |
| SULFASALAZINA | |
| Uso tópico | SULFACETAMIDA |
| SULFADIAZINA | |
Mecanismo de acción: Actúan sobre las bacteria en crecimiento inhibiendo la síntesis del ácido fólico. Son análogos estructurales y antagonistas competitivos del ácido paraaminobenzoico (PABA), por lo tanto impiden que la bacteria utilice de manera normal el PABA en la síntesis del ácido fólico. Son inhibidores competitivos de la dihidropteroato sintetasa, enzima bacteriana que incorpora PABA. La alteración de la síntesis de ácido fólico produce disminución en la formación de los nucleótidos y por lo tanto, inhibición reversible del crecimiento bacteriano.
Modo de acción: bacteriostático.
Espectro de acción: son activas frente a un amplio espectro de acción que abarca, gérmenes grampositivos, gram negativos, chlamidias, plasmodium, toxoplasma, M.leprae.
Actualmente los más sensibles son : S.pyogenes, H.Influenzae, Nocardia, M.leprae, Chlamidias.
Mecanismo de resistencia: se presenta por mutaciones cromosómicas espontáneas. S.aureus y gonococos realizan una superproducción de PABA. E.coli produce un cambio estructural de la tetrahidopteorico sintetasa. También presenta transferencia plasmídica (Factor R), siendo la más frecuente y se deben a una disminución de la permeabilidad celular a las sulfas y a la producción de enzimas resistentes a la acción de estos fármacos.
En síntesis, las modificaciones que pueden producir son:
Las bacterias más resistentes son S.aureus, Streptococo, Enterobacterias, Meningococo, Gonococo, Shigella y Pseudomonas.
Farmacocinesis
Las absorbibles tienen buena absorción, buena distribución por líquidos sinovial, pleural, secreción, lagrimas, sudor y tejidos. Atraviesan BHE y placenta. La unión a proteínas es muy variable, desde el 22 % hasta el 98 %. Sufren metabolizacion hepática por N-acetilación, glucuronidación e hidroxilación. La eliminación renal del fármaco ocurre por secreción tubular activa, por filtración glomerular seguida de reabsorción tubular (en el caso de la sulfametoxazol) o por secreción tubular y reabsorción. La reabsorción tubular esta influenciada por el pH urinario, así al alcalinizar la orina se bloquea la reabsorción favoreciendo la eliminación de las sulfas.
Reacciones adversas
Incidencia global 5%. Pueden producir :
Reacciones de hipersensibilidad
Vías urinarias
SNC
Alteraciones hepáticas
necrosis focal o difusa
Contraindicaciones
Interacciones
Por desplazamiento de la albúmina por lo que aumenta su fracción libre con:
Potencian la acción de:
Trimetoprima
Origen y química: sintético, es una 2-4 diaminopirimidina. No se utiliza sola pues se necesitan para la inhibición bacteriana dosis tóxicas, por lo que se emplea en combinación fija con el Sulfametoxazol, con Sulfadiazina (cotrimazina) y sulfamoxol (cotrifamol)
Mecanismo de acción: Inhibe la dihidrofolato-reductasa de bacterias y protozoos, por lo que interfiere en la transformación de dihidrofolato en tetrahidrofolato y secundariamente en la síntesis del ácido desoxitimidilico, por lo que produce la inhibición de la síntesis de ADN y proteínas bacterianas. actúa como antimetabolito del ácido fólico.
Modo de acción: bacteriostático
Espectro antibacteriano: actua sobre la mayoria de las especies, excepto pseudomona, bacteroides, anaerobios, T.pallidum, M.tuberculosis, Micoplasmas.
Resistencia bacteriana: similar a las sulfas
Farmacocinesis: presenta buena absorción por vía oral, buena distribución tisular (riñón, pulmón, esputo, saliva, leche, etc.) Atraviesa BHE. Posee una vida media de eliminación de 11 hs. El metabolismo es hepático, produciendo metabolitos con actividad bacteriostática. Se elimina por vía renal, activa.
Reacciones adversas: Son pocas, se destacan