VI. CONGRESO COLOMBIANO  DE TRAUMA

“TRAUMA, TERRORISMO Y DESASTRES”

TRABAJOS LIBRES

TRAUMA PENETRANTE DE GRANDES VASOS INTRATORACICOS

PRESENTACION DE 70 CASOS

AUTOR                         

GERMAN GOMEZ SANTOS  M.D.

Instructor de Cirugia  Universidad del Rosario

COAUTORES

JUAN CARLOS GARZON M.D.

Residente Cirugia Universidad del Rosario

INSTITUCION: HOSPITAL DE KENNEDY BOGOTA

CORRESPONDENCIA  Trans 14 · 126 –11  Cons 404  Bogota                                                

TELEFONO 6147380

e-mail: [email protected]

RESUMEN

Se presenta la experiencia en un periodo de 2 años en el Hospital de Kennedy con 70 casos de trauma penetrante de grandes vasos intratoracicos.

Se revisan los posibles factores pronosticos en la mortalidad.

Se discute el manejo de este tipo de lesiones el cual es muy complejo.

Se revisa la literatura disponible..

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

EL INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL ( ATI ) UN FACTOR PREDICTIVO DE MORTALIDAD

AUTOR

GERMAN GOMEZ SANTOS  M.D.

Instructor de Cirugia  Universidad del Rosario

COAUTORES

ELVER CAMACHO M.D.

Residente Cirugia Universidad del Rosario

INSTITUCION: HOSPITAL DE KENNEDY BOGOTA

CORRESPONDENCIA: Trans 14 · 126 –11  Cons 404  Bogota                                               

TELEFONO: 6147380

e-mail: [email protected]

RESUMEN

Se presenta la experiencia en un periodo de 7 años en el Hospital de Kennedy con 149  pacientes manejados con cirugia de control de daños por trauma abdominal.

Se revisan los posibles factores pronosticos en la mortalidad.

Se analiza el indice de trauma abdominal ( ATI ) y su posible incidencia en la mortalidad.

Se discute el manejo de este tipo de lesiones el cual es muy complejo.

Se revisa la literatura disponible..

LIGADURA DEL COLEDOCO EN CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

AUTOR                         

ALBERTO ROA  M.D.

Instructor de Cirugia  Universidad del Rosario

COAUTORES

ELVER CAMACHO M.D.

Residente Cirugia Universidad del Rosario

INSTITUCION: HOSPITAL DE KENNEDY BOGOTA

RESUMEN

Se presenta la experiencia con 9 pacientes en quienes se practico ligadura del coledoco como parte de una  cirugia de control de daños por trauma abdominal.

Se revisan los posibles factores pronosticos en la mortalidad.

Se discute el manejo de este tipo de lesiones el cual es muy complejo.

Se revisa la literatura disponible..

Trauma penetrante cardíaco: Factores pronósticos

Autores:  MI Villegas*, CH Morales*, E Rosero***, G Benítez***, FA Cano**, MI Fernández****, M López****, LM Ramírez****, A Bermúdez****.

El presente es un estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes con herida de corazón, atendidos en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín (Colombia), que evalúa la asociación de algunos factores de riesgo e índices de trauma (PI, PTTI y PCTI), con las complicaciones y la mortalidad.

Se revisó el registro de pacientes admitidos por urgencias, entre enero 1 de 1997 y diciembre 31 de 1999, en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP), centro de referencia para pacientes con trauma en Medellín (Colombia). Durante este período se atendieron 18.600* pacientes con lesiones personales y se seleccionaron todos los registrados al ingreso con diagnóstico de herida de corazón.

Se encontraron 259 historias clínicas y se excluyeron 55 porque los datos estaban incompletos o el diagnóstico no correspondía. En consecuencia, quedaron para el estudio 204 pacientes. Esta muestra tiene una confianza del 95% y un poder del 80% para detectar diferencias entre los factores estudiados para la mortalidad.

El 89,7% (183) fueron hombres y el promedio de la edad fue 28 años (rango: 14 – 68). El 88% (180) presentó herida por arma cortopunzante y el 12% (24) por arma de fuego; durante el periodo de estudio no hubo ningún paciente con trauma cerrado.

El 11.8% (24) de los pacientes tuvo dos o más heridas cardíacas. El 83.3%  (170) de los pacientes tuvo herida de ventrículo (96 derecho y 74 izquierdo), el 13.2% (27) de aurícula (23 derecha y 4 izquierda) y el 3.4%  (7) tuvo lesión de múltiples cámaras.

Con respecto a la presentación clínica, el 42,2% (86) de los pacientes ingresó con taponamiento cardíaco, el 29,9% (61) con choque hipovolémico y el 27,9% (57) sin signos o síntomas de trauma cardíaco.

Las ayudas diagnósticas utilizadas en pacientes sin choque y sin taponamiento fueron: ventana pericárdica subxifoidea en el 89,4% (51/57), radiografía de tórax en el 44% (25/57), ecografía cardíaca en el 14% (8/57) y ventana pericárdica por toracoscopia en el 5,3% (3/57).  A algunos pacientes se les hizo más de un procedimiento  diagnóstico.

El 60.78% (124) de los pacientes tuvo, además de la herida de corazón, otra lesión asociada en tórax o en abdomen y de estos el 17% (21), tuvo lesiones asociadas en tórax y en abdomen. Los pacientes con heridas asociadas intratorácicas fueron 90 (44.11%): herida vascular 51 (56.6%), pulmón 49 (54.44%) pacientes y esófago 2 (2.2%). Las heridas vasculares asociadas fueron: 40 de mamaria interna, 8 de vasos mayores que tuvieron reparo primarios o con injerto y 3 de vasos intercostales. Treinta y cuatro (16.6%) tuvieron herida extratorácica asociada; 20 (58.8%) de ellos, un solo órgano y 14 dos o más. Los órganos lesionados y la frecuencia con que se presentaron, se muestra en la tabla # 1.

Durante el periodo intraoperatorio el 16.7% (34) de los pacientes tuvo choque hipovolémico persistente y el 9.3% (19) algún tipo de arritmia cardíaca. El 76% de los pacientes que murieron tuvieron choque y el 57% de los muertos tuvo arritmia.

Las complicaciones postoperatorias se presentaron en el 22,1% (45) de los pacientes y se distribuyeron de la siguiente manera: Disfunción valvular en el 8.3% (17),  infección del tracto respiratorio en el 7.8% (16) de los pacientes, empiema y hemotórax coagulado en el 4,9% (10), cardiopatía isquémica  en el 4,4% (9), infección de la herida quirúrgica en el 1,5% (3), síndrome  postpericardiotomía en el 1,0% (2) y fístulas en el 0,9% (2), una  de ellas aortocameral.

No se encontró asociación entre las complicaciones y los índices PI y PTTI, pero sí existe una tendencia a tener complicaciones a medida que aumenta el PCTI.

La regresión logística encontró que el choque persistente (intraoperatorio) y las arritmias intraoperatorias son factores de riesgo que se asocian independientemente con la mortalidad; los OR de la regresión fueron 19,62 (IC del 95%: 1,96 – 196,2) y 22,3 (IC del 95%: 2,52 – 197,3) respectivamente.

MANEJO  DEL TRAUMA FACIAL EN PACIENTES CON HERIDAS POR ARMA DE FUEGO ATENDIDOS POR EL SERVICIO DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL DEL HOSPITAL MILITAR CENTRAL.

Autor: Enrique Amador MD, Sergio Castellanos García MD.

Ciudad: Bogotá

Hospital: Militar Central

Universidad: Militar Nueva Granada.

Resumen.

La severidad de las heridas en cara producidas por proyectiles  de armas de fuego varían de acuerdo a la velocidad, el calibre y la distancia desde la cual el paciente es impactado. Por la situación de conflicto armado actual del país  y como  institución de referencia de personal de las fuerzas militares nos vemos avocados diariamente a recibir pacientes heridos en combate con heridas complejas en cara. Presentándose de esta forma una gran cantidad de casos que requieren ser manejados por el Servicio de cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Militar central.

Durante el lapso de diciembre de 2001 y diciembre de 2002 ingresaron por el Servicio de urgencias 91 pacientes de trauma facial de los cuales 25 fueron heridas por arma de fuego. La distribución por sexo fue hombres 77 y mujeres 14, donde el promedio de edad fue de 30.7 años , presentándose un rango de edades entre 1 y 84 años.

La relación de fracturas faciales en este grupo de 91 pacientes fue la siguiente, fracturas mandibulares 30 casos, fracturas maxilares 5 casos, fracturas malares 13 casos, fracturas nasoorbitoetmoidales 5 casos, fracturas de órbita 11 casos y fracturas múltiples o panfaciales en 24 casos.  

Con soporte en esta gran experiencia se basa este trabajo,  donde se realiza una presentación de la evaluación y manejo inicial del paciente que ingresa al servicio de urgencias con heridas por arma de fuego en cara. Dentro de este parámetro se tiene en cuenta el manejo de la vía aérea del paciente con trauma complejo  de la región maxilofacial, revisando las diferentes técnicas de intubación con que se cuentan para el manejo de estos casos, igualmente se presenta una novedosa alternativa de intubación endotraqueal vía submental, para aquellos casos de trauma facial que comprometen tercio medio e inferior y el paciente requiere de fijación intermaxilar para poder realizar la reconstrucción facial ( evitando la realización de traqueostomía).

Además se revisa los métodos de valoración clínica y radiológica par establecer los diagnósticos definitivos y así presentar los diferentes alternativas de manejo primario específico de estas fracturas como son fijación intermaxilar, colocación de tutores externos, etc y por último las alternativas de reconstrucción facial, enfocando en las técnicas actuales basadas en reducción abierta de las múltiples fracturas con fijación interna rígida,   injertos óseos, técnicas de distracción osteogénica , colocación de implantes dentales y rehabilitación oral.

Al final del trabajo se presentan casos clínicos donde se desarrolla la secuencia del manejo desde la valoración inicial hasta la reconstrucción facial de pacientes con heridas por arma de fuego que han sido atendidos por el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.    

FISTULAS ENTÉRICAS EN LAPAROSTOMÍA  ¿QUE HACER?

Autores: Carlos García MD, Cesar Guevara MD, Alberto Hernández MD, Mauricio Parra MD, Ricardo Uribe MD,

Servicio: Grupo de Trauma y Cirugía de Emergencia

Hospital: Hospital Militar Central

Ciudad: Bogotá

El abdomen abierto surgió como una solución a problemas tales como el sindrome compartimental abdominal y la peritonitis terciaria. Sin embargo su aplicación no se encuentra exenta de complicaciones, siendo una de las más serias la aparición de una fístula.

El grupo de Trauma y Cirugía de Emergencia del servicio de Cirugía General del Hospital Militar Central reporta la experiencia con 10 pacientes en donde estas 2 entidades han convergido.

Los 10 paciente fueron hombres con una edad promedio de 24 años, 8 de los cuales tenían heridas por proyectil de arma de fuego de alta velocidad, 1 con herida por arma de fragmentación y 1 con herida por arma cortopunzante.

El ATI promedio fue 34, con un APACHE promedio de 17.

La fístula que se desarrollo fue en 6 casos de intestino delgado, en 2 casos de colon, en l caso de estómago y en 1 caso de duodeno y estómago. 7 casos desarrollaron fístula por dehiscencia de una rafia ó anastomosis, los restantes 3 casos desarrollaron fístula espontanea.

Todos los pacientes fueron manejados en conjunto con la Unidad de cuidados intensivos postquirúrgica, el grupo de soporte nutricional y el grupo de terapia enterostomal.

Todos los pacientes entraron en plan de lavados de cavidad abdominal cada 24 horas con un promedio de 7 lavados por paciente; recibieron nutrición parenteral con requerimientos para stress severo (40-45 Kcal/kg/día de calorías, 1,5-2 gr/kg/día de proteinas) y recibieron análogos de somatostatina 100 mcg c/8h SC durante 30 dias en promedio. Cuando se evidenció que se había logrado control de la sepsis y se encontró abdomen congelado, el grupo de terapia enterostomal realizó a necesidad la adecuación de las fístulas para evitar lesionar la piel circundante.

7 pacientes requirieron manejo quirúrgico para cierre de sus fístulas falleciendo 2 en su postoperatorio temprano. Los restantes 3 casos cerraron espontáneamente con manejo expectante.

La experiencia presentada permite formular algunas recomendaciones para el manejo de esta complicación:

- No se deben intentar resecciones intestinales en la fase aguda de la fístula por la intensa inflamación que presentan los abdómenes congelados y la dificultad para abocar ostomías en pacientes con paredes abdominales y mesos edematizados.

-Se debe controlar la sepsis por medio de un plan de lavados programados hasta que clínica y paraclínicamente (cultivos) se demuestre una tendencia a la mejoría.

- Se debe manejar en conjunto con grupos especializados en cuidados intensivos, soporte nutricional y terapia enterostomal.

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA EN TRAUMA

Autores: Carlos García MD, Cesar Guevara MD, Alberto Hernández MD, Mauricio Parra MD, Ricardo Uribe MD,

Servicio: Grupo de Trauma y Cirugía de Emergencia

Hospital: Hospital Militar Central

Ciudad: Bogotá

La cirugía de invasión mínima ha revolucionado la cirugía general, tanto que autores como el Dr. José Felix Patiño ha escrito:  "... (la cirugía de invasión mínima) demanda el planteamiento de una nueva aseveración teórica como fundamento para la definición de una nueva teoría quirúrgica." 

El trauma no se escapa a la evolución en técnicas y conceptos. Hace 100 años en la primera guerra mundial todos las heridas abdominales eran manejadas en forma expectante; luego de la segunda guerra mundial todas las heridas abdominales eran llevadas a laparotomía, con lo que la incidencia de laparotomía no terapeútica alcanza cifras del 20 %.  El advenimiento de la laparoscopia surge como instrumento para disminuir esa incidencia y como herramienta de tratamiento en un futuro cercano.

Se reportan 12 casos de laparoscopia diagnóstica en trauma desde enero de 200 hasta diciembre de 2002. Los 12 casos fueron de sexo masculino con promedio de edad de 21 años. 5 pacientes con herida por arma cortopunzante, 2 pacientes con herida por proyectil de arma de fuego de alta velocidad, 1 paciente con heridas por arma de fragmentación, 1 paciente con herida perineal por empalamiento y 3 pacientes con trauma abdominal cerrado por accidentes de tránsito.

La estabilidad hemodinámica fue la condición indispensable para realizar la laparoscopia.

2 pacientes con herida por arma cortopunzante requirieron laparotomía para manejar heridas de víscera hueca; a los restantes 3 pacientes se les descartó compromiso visceral intrabdominal. Un paciente con herida por proyectil de arma de fuego requirió laparotomía para corregir lesiones de víscera hueca; el otro paciente no mostró lesión intrabdominal. Al paciente con herida por arma de fragmentación se le descartó lesión intrabdominal al igual que al de herida por empalamiento. Un paciente con trauma cerrado de abdomen requirió laparotomía para explorar un hematoma periduodenal la cual resultó negativa para lesión; a los restantes 2 pacientes se les descartó lesión intrabdominal.

En conclusión se lograron evitar 8 laparotomías no terapeúticas (66%). Hubo un falso positivo en trauma cerrado al evidenciar un hematoma periduodenal sin lesión a la exploración. No hubo morbilidad ni mortalidad asociada.

La laparoscopia en un paciente estable es un recurso seguro para la evaluación de pacientes con trauma penetrante o cerrado. Sin embargo se requieren aún mas estudios para definir las aplicaciones reales de la laparoscopia en trauma.

ACCIDENTE AEREO EXPERIENCIA HOSPITAL MILITAR

AUTORES:  Clara Lombana MD, Gilma Rozo MD, Alvaro Cogollos MD, Mauricio Parra MD, Ricardo Uribe MD.

SERVICIO: Servicio de Urgencias y Grupo de Trauma Y Cirugía de Emergencia.

HOSPITAL: Hospital Militar Central.

CIUDAD: Bogotá.

Se presenta la experiencia del Servicio de Urgencias y del Grupo de Trauma Y Cirugía de Emergencia del Hospital Militar en el manejo de pacientes lesionados durante accidentes aéreos, se describen los datos demográficos, tipo de lesiones encontradas en este grupo de pacientes.

Durante el periodo comprendido entre diciembre de 2000 a Junio de 2002 ingresaron al Servicio de Urgencias 50 pacientes sobrevivientes de 4 accidentes aéreos todos ellos miembros de la Fuerzas Militares ( 3 helicóptero – 1 Avión Transporte). Del total ingresaron 49 hombres y una mujer, con edades que oscilan entre 22 y 34 años con un promedio de edad de 26 años.

En las siguientes fechas se activó el plan de Emergencia de nuestra institución para el manejo y atención de estos pacientes.

Diciembre 2000: Avión Transporte 15 ocupantes – 13 sobrevivientes

Diciembre 2000: Helicóptero 16 sobrevivientes

Enero 2001: Helicóptero 13 sobrevivientes

Junio 2002: Helicóptero 8 sobrevivientes

La distribución de lesiones fue como sigue

Trauma Craneoencefálico: 12

Trauma Facial Complejo:   11

Trauma Cerrado de Torax:  4

Trauma Cerrado de Abdomen: 4

Trauma de Columna Cervical: 7

Trauma de Columna Toracolumbar: 16

Fractura Miembro Superior : 1

Fractura de Miembro Inferior: 2

Trauma de Tejidos Blandos: 12

Trauma Penetrante Cuello: 1

Se describe la fisiopatología, el manejo y complicaciones de estos pacientes.

RECONSTRUCCION ABDOMINAL CON COLGAJO LIBRE LATISSIMUS DORSI

Autores: Luis Bermudez MD,  Luis Nieto,MD,  Ricardo Uribe MD

Servicio: Servicio de Cirugía Plástica y Grupo de Trauma y Cirugía de Emergencia

Hospital: Hospital Militar Central

Ciudad: Bogotá

Paciente de 34 años quien presentó herida abdominal por arma de fragmentación el día 22 dic 1996, presentando múltiples lesiones de asas intestinales, lesión retroperitoneal, pérdida de la pared abdominal y peritonitis, requiriendo resecciónes intestinales, colostomía y múltiples lavados de cavidad abdominal, controlándose adecuadamente el proceso infeccioso, con área cruenta residual a nivel de fosa iliaca izquierda e hipogastrio.

El día 19 feb 1997 se realizan injertos de piel en área cruenta abdominal con integración del 70%, por lo que requiere nuevos injertos de piel el día 8 marzo 1997 con adecuada evolución. El 11 diciembre 2001 se colocan 3 expansores subcutáneos alrededor de la cicatriz  abdominal, iniciándose la expansión tisular logrando adecuada cantidad de piel.

El  día 24 mayo 2002 se realiza resección del injerto de piel, disección de músculos rectos abdominales, liberación de asas intestinales, adhesiolisis levantamiento y transferencia microquirúrgica de colgajo muscular de dorsal ancho con anastomosis a vasos femorales, fijándose a músculos rectos abdominales con reconstrucción completa del plano muscular, colocación de malla de polipropileno sobre este plano, avance de colgajos cutáneos expandidos logrando cierre completo de la pared abdominal.

El paciente ha evolucionado adecuadamente.

Se concluye que los colgajos libres son parte de las tecnicas disponibles para la reconstrucción de heridas severas  en las cuales la perdida masiva de tejidos blandos de guerra, y la severidad del daño de los tejidos circundantes es el factor más importante para la elección de los vasos receptores así como el tipo de anastomosis del tejido transferido.

MANEJO DE ARTEFACTOS EXPLOSIVOS NO DETONADOS INCRUSTADOS EN EL CUERPO

AUTORES: Martín Serrano MD, Cesar Guevara MD, Alberto Hernandez MD, Mauricio Parra MD, Ricardo Uribe MD.

SERVICIO: Servicio de Urgencias y Grupo de Trauma Y Cirugía de Emergencia.

HOSPITAL: Hospital Militar Central.

CIUDAD:  Bogotá.

Se reportan tres casos de pacientes pertenecientes a las Fuerzas Militares quienes presentaban heridas por artefactos explosivos incrustados en diferentes partes del cuerpo no detonados. Dos de estos presentaban heridas por granada MGL de 40mm el primero localizado en muslo izquierdo y el segundo en piso de boca. El tercer caso presentó herida por granada de mortero de 60mm localizada en miembro superior derecho.

Los tres artefactos explosivos fueron manejados en conjunto por el Servicio de Urgencias, Grupo de Trauma Y Cirugía de Emergencia y el grupo antiexplosivos de la policía y Fuerzas Militares y posteriormente fueron referidos a otros servicios.

El primer caso requirió exploración de miembro inferior y extracción del material explosivo. El segundo caso requirió traqueotomía con anestesia local con el fin de asegurar vía aérea comprometida, exploración de cavidad y  extracción del material explosivo, posteriormente manejado por el Servicio de Maxilofacial para reconstrucción de fractura compleja del macizo facial. El tercer caso requirió desactivación de la granada in situ dadas las características del  mecanismo de detonación y posteriormente la extracción de esta.

Se  presentan las características de estos elementos explosivos para decidir cuando se puede intentar la extracción del artefacto explosivo y cuando se requiere desactivar in situ.

Se dan las recomendaciones en cuanto al manejo inicial, transporte, abordaje quirúrgico, manipulación de estos elementos. Se plantea la posibilidad de implantar tecnología robótica para evitar poner en riesgo la vida del personal médico en este tipo de situaciones.

MICROCIRUGIA EN HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

Autores: Luis Eduardo Bermudez R, MD, Luis Eduardo Nieto R, MD

Servicio de Cirugía Plástica Hospital Militar Central Bogotá

Estudio retrospectivo de revisión de 161 colgajos libres en 158 pacientes realizados en un período de 6 años por el autor principal. 58 de estos fueron usados en heridas de guerra en 57 pacientes.

Una herida de guerra es definida como una herida causada por proyectiles de alta velocidad, armas de fragmentación o minas antipersonales. Un manejo agudo de la herida es definido como la herida tratada en los primeros 30 días de la lesión. En el grupo de heridas de guerra, los sitios receptores fueron miembro inferior (32 pacientes), miembro superior (10 pacientes), cara (15 pacientes) y pared abdominal (1 paciente). En extremidades los colgajos fueron usados para cobertura con tejidos blandos; el alargamiento óseo fue el método de elección para pacientes con defectos óseos. Colgajos musculares y musculocutáneos fueron escogidos para miembro inferior y colgajos fasciocutáneos para miembro inferior y cara. Cinco colgajos libres osteocutáneos se usaron para reconstrucción mandibular en cinco pacientes. Resultados satisfactorios fueron obtenidos en 56 de los 61 casos. El promedio de tiempo entre el momento de la lesión y el momento del procedimiento quirúrgico fue de 32,5 días.

El período de tiempo de la revisión se divide en partes iguales de 3 años cada una, formando dos grupos de pacientes quienes sufrieron heridas por arma de fuego, teniendo en cuenta que a partir de agosto de 1999,   los vasos receptores se eligieron en compartimentos musculares diferentes y lo más distantes posibles al sitio de la lesión  y el tipo de anastomosis de termino-terminal a termino-lateral en vasos de alto flujo. El primer grupo está conformado por 35 colgajos en 35 pacientes y el segundo grupo 26 colgajos en 25 pacientes.

Se encontró  11,4% de falla en el primer grupo, mientras en el segundo grupo 3,8%. El porcentaje de falla en los pacientes que no sufrieron heridas de guerra fue de 0 y 2% respectivamente.

Se concluye que los colgajos libres son esenciales para la reconstrucción de heridas severas de guerra, y la severidad del daño de los tejidos circundantes es el factor más importante para la elección de los vasos receptores así como el tipo de anastomosis del tejido transferido. 

ANÁLISIS DE LA APLICACIÓN DE TERAPIA RESPIRATORIA  EN PACIENTES CON TRAUMA TORACICO

Autor Responsable: García A.

Coautores: Chavarro P, Rodríguez C, Soto M, Wilches E.

Institución: Sección de Trauma, Hospital Universitario del Valle (HUV). Escuela de Fisioterapia, Universidad del Valle, Cali, Colombia

Dirección: Alberto García. Calle 13B # 74–13. Casa 31. e-mail: [email protected]             Tel: (2)3155345

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar la frecuencia de uso, la relación temporal y la influencia en el riesgo de complicaciones respiratorias, de las técnicas de terapia respiratoria en pacientes con trauma de tórax.

DISEÑO Y MÉTODO:  Se incluyeron todos los pacientes mayores de 13 años en quienes se realizó el manejo principal de sus lesiones traumáticas torácicas en el HUV, independientemente de donde se efectuó el resto del tratamiento.

Se excluyeron los pacientes que murieron dentro de las siguientes 48 horas al trauma, los sujetos cuya primera cirugía se realizó en otro hospital y los casos en los cuales no se pudo obtener información de una localización permanente que garantizara el seguimiento.

Se registraron variables demográficas, severidad del trauma, características de la lesión y las técnicas de manejo. Se registró la presencia de factores de riesgo de complicaciones respiratorias posquirúrgicas, según definiciones aceptadas en la Literatura, y se registró la ocurrencia de complicaciones respiratorias. Se realizó seguimiento a 30 días. Las causas de muerte fueron establecidas a partir de los protocolos de autopsia del Instituto de Medicina Legal.

Se registraron las técnicas de terapia respiratoria, la fecha de inicio y la relación temporal con el inicio de la primera complicación respiratoria.

Se calculó la frecuencia de uso de las diferentes técnicas de acuerdo con el riesgo determinado por el número de variables de riesgo presentes, identificadas previamente (ISS>/=25, AIS torácico >3. AIS abdominal >3, lesiones esqueléticas, trauma raquimedular,  tubo de tórax bilateral y  ventilación mecánica).

Las variables continuas fueron presentadas como rango, promedio y desviación estándar. Las discretas como proporciones y porcentajes. Se analizó en una prueba univariada la modificación del riesgo de complicaciones respiratorias, de acuerdo con la aplicación de las técnicas. Para ese efecto se consideró que la técnica había sido aplicada en los pacientes complicados, solamente cuando esto ocurrió desde antes de la aparición de la complicación.  Las proporciones se compararon mediante chi cuadrado o test de Fisher, según fuera apropiado. Se tomó como significativo una p<0.05. En caso de modificar el riesgo, la aplicación de las técnicas fueron introducidas en un modelo de regresión logística multivariada (RLM), junto con otras variables identificadas como predictores en la misma serie de pacientes.

PACIENTES: 283 individuos, con trauma de tórax, que requirieron atención hospitalaria. Hombres 261 (92.6%); rango de edad entre 14 y 84 años (promedio 30.6, DE +/-13.5).

RESULTADOS: Los mecanismos de trauma fueron penetrantes en 75% de los casos y  cerrados en 25%.

65 pacientes (23%)  ingresaron en shock.

El RTS osciló entre 7 y 12 (promedio 11.3, DE +/-1.06). El ISS entre 3 y 45 (promedio 18.5, DE: +/-8.4)

Se encontró antecedente de tabaquismo en 155 pacientes (55%), infección respiratoria alta en 46 (16%), asma en 21(7.4%), EPOC en 12(4.2%), obesidad en 10(3.5%), cardiopatía en 6 (2.1%), inmunosupresión en 3(%).

221 pacientes tuvieron hemotórax (78%); 77 neumotórax (27%). Ocurrió lesión del diafragma en 49 casos (17%), del corazón en 34 (12%) de los grandes vasos en 14 (5%), del esófago en 4 (1%), y del árbol tráqueobronquial en 9(3.2%).

78 pacientes sufrieron trauma cráneo-encefálico (28%); 26 trauma raquimedular (9%) lesiones abdominales y (%) injurias esqueléticas. En 82 casos la lesión torácica fue clasificada como severa o crítica y en 31 la abdominal.

Se colocó tubo de tórax en 241 casos(85%), en 15 de ellos bilateral (5%). Se practicó intubación orotraqueal de urgencias en pacientes 24(19%); en 77 (27%) toracotomía y en 91(32%) laparotomía. Recibieron  ventilación mecánica 45 (16%) pacientes;  262 (92%) analgesia y 144 (51%) oxígenoterapia.

48 pacientes (17%) sufrieron complicaciones respiratorias: atelectasia 16(6%), Neumonía 20(7%), SDRA 18(6%) y TEP 2(1%).

En el análisis univariado identificó las siguientes variables de riesgo de complicación respiratoris: Edad >50 años, Trauma cerrado, Polipnea, Tx torácico con AIS 4 o 5, Tx abdominal con AIS 4 o 5, Tx extremidades, ISS >24, EPOC, Obesidad, T Raquimedular, V Mecánica Invasiva ,V Mecánica no invasiva, T. Tórax bilateral, intubación orotraqueal.

210 pacientes (74%) recibieron fisioterapia del tórax. Esta  se inició en las primeras 48 horas después del ingreso en el 65% de quienes la recibieron.En un 24% adicional se inició en las siguientes 48 horas. El total de días de terapia que recibió cada paciente osciló entre 1 y 31 días (promedio 5.9 +/- 6.6). El 52% de quienes recibieron terapia lo hicieron durante 72 horas o menos.

Las técnicas de desobstrucción se emplearon en 118 casos (42%). Fueron aplicadas en el 30% de quienes tuvieron una o ninguna de las variables de riesgo, en el 56% de quienes tuvieron 2 o 3 variables y en el 81% de quienes tuvieron 4 o más. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas

Las técnicas de reexpansión fueron empleadas 165 (58%) casos. La frecuencia de uso fue semejante en las diferentes categorías de riesgo.

El análisis de la incidencia de complicaciones respiratorias en quienes recibieron o no las diferentes, técnicas muestra un incremento significativo en quieres recibieron las modalidades de desobstrucción y una reducción significativa entre quienes recibieron las modalidades de reexpansión.

El efecto protector de las técnicas de reexpansión se mantuvo después de introducirlas en el modelo de RLM, no así el efecto desfavorable de las de desobstrucción.

CONCLUSIONES:

• Se encontró una frecuencia elevada de uso de las técnicas de terapia respiratoria.

• La decisión del empleo de las técnicas no parece seguir una base racional.

• Las técnicas de desobstrucción no redujeron el riesgo.

• Las técnicas de reexpansión redujeron el riesgo, independientemente de las demás variables.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DESPUÉS DE TRAUMA TORACICO

Autor Responsable: García A.

Coautores: Chavarro P, Rodríguez C, Soto M, Wilches E.

Institución: Sección de Trauma, Hospital Universitario del Valle (HUV). Escuela de Fisioterapia, Universidad del Valle, Cali, Colombia

Dirección: Alberto García. Calle 13B # 74–13. Casa 31. e-mail: [email protected]             Tel: (2)3155345

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar la incidencia de las complicaciones respiratorias, identificar los factores de riesgo y crear un sistema de identificación del riesgo.

DISEÑO Y MÉTODO:  Se incluyeron todos los pacientes mayores de 13 años en quienes se realizó el manejo principal de sus lesiones traumáticas torácicas en el HUV, independientemente de donde se efectuó el resto del tratamiento.

Se excluyeron los pacientes que murieron dentro de las siguientes 48 horas al trauma, los sujetos cuya primera cirugía se realizó en otro hospital y los casos en los cuales no se pudo obtener información de una localización permanente que garantizara el seguimiento.

Se registraron variables demográficas, severidad del trauma, características de la lesión y las técnicas de manejo. Se registró la presencia de factores de riesgo de complicaciones respiratorias posquirúrgicas, según definiciones aceptadas en la Literatura, y se registró la ocurrencia de complicaciones respiratorias. Se realizó seguimiento a 30 días. Las causas de muerte fueron establecidas a partir de los protocolos de autopsia del Instituto de Medicina Legal.

Las variables continuas fueron presentadas como rango, promedio y desviación estándar. Las discretas como proporciones y porcentajes. Se efectuó un análisis univariado del riesgo, tomando como variable dependiente la ocurrencia de complicaciones respiratorias (una cualquiera de las siguientes: atelectasia, neumonía, SDRA, TEP). Las proporciones se compararon mediante chi cuadrado o test de Fisher, según fuera apropiado. Se tomó como significativo una p<0.05. Las variables encontradas significativas fueron introducidas en un modelo de regresión logística multivariada (RLM).

PACIENTES: 283 individuos, con trauma de tórax, que requirieron atención hospitalaria. Hombres 261 (92.6%); rango de edad entre 14 y 84 años (promedio 30.6, DE +/-13.5).

RESULTADOS: Los mecanismos de trauma fueron penetrantes en 75% de los casos (heridas por proyectil en 42%, lesiones cortopunzantes o cortocontundentes en 33%) y  cerrados en 25% (accidente automotor 15%, peatón atropellado 5%, otros 5%).

65 pacientes (23%)  ingresaron en shock.

El RTS osciló entre 7 y 12 (promedio 11.3, DE +/-1.06). El ISS entre 3 y 45 (promedio 18.5, DE: +/-8.4)

Se encontró antecedente de tabaquismo en 155 pacientes (55%), infección respiratoria alta en 46 (16%), asma en 21(7.4%), EPOC en 12(4.2%), obesidad en 10(3.5%), cardiopatía en 6 (2.1%), inmunosupresión en 3(%). En ningún caso de registró hepatopatía o insuficiencia renal crónica.

221 pacientes tuvieron hemotórax (78%); 77 neumotórax (27%). Ocurrió lesión del diafragma en 49 casos (17%), del corazón en 34 (12%) de los grandes vasos en 14 (5%), del esófago en 4 (1%), y del árbol tráqueobronquial en 9(3.2%).

78 pacientes sufrieron trauma cráneo-encefálico (28%); 26 trauma raquimedular (9%) 81 (29%) lesiones abdominales y 99 (35%) injurias esqueléticas.

En 82 casos la lesión torácica fue clasificada como severa o crítica y en 31 la abdominal.

Se colocó tubo de tórax en 241 casos(85%), en 15 de ellos bilateral (5%). Se practicó intubación orotraqueal de urgencias en pacientes 24(8%); en 77 (27%) toracotomía y en 91(32%) laparotomía. Recibieron  ventilación mecánica 45 (16%) pacientes;  262 (92%) analgesia y 144 (51%) oxígenoterapia.

48 pacientes (17%) sufrieron una o más complicaciones respiratorias: atelectasia 16(6%), Neumonía 20(7%), SDRA 18(6%) y TEP 2(1%).

En el análisis univariado mostró los siguientes resultados:

La RLM identificó como variables independientes de riesdo al Tx torácico con A.I.S. 4 y 5, al  Tx abdominal con A.I.S. 4 y 5, al  Tx extremidades, al  T Raquimedular, a la  V Mecánica invasiva, al  Tubo de tórax bilateral y al ISS > 24.

84 pacientes no tuvieron ningún factor de riesgo; el 5% sufrió complicaciones. 94 tuvieron una variable; el 10% presentó complicaciones. 85 tuvieron 2 y 3 variables; el 25% se complicó. 21 tuvieron cuatro o más; el 67% se complicó.

CONCLUSIONES: Las complicaciones respiratorias ocurrieron el el 17% de los casos.

La severidad del trauma sistémico, el trauma torácico y el abdominal grave y severo, la presencia de lesiones esqueléticas, el trauma raquimedular, la necesidad de tubo de tórax bilateral y de ventilación mecánica, se asociaron independientemente a mayor riesgo de complicaciones.

LA DEPURACION DE CREATININA ESTIMADA NO ES CONFIABLE EN PACIENTES CRITICOS.

García Alberto (1), Niño Freud (2) Gómez Mónica (2)

Docente, Departamento de Cirugía, Universidad del Valle. Coordinador médico, UCI, Clinica Comfandi Tequendama, Cali, Colombia (1).

Especialista, UCI Clínica Comfandi Tequendama, Cali, Colombia (2).

Dirección: Alberto García. Calle 13B # 74–13. Casa 31. Cali. Tel: (2)3150527 Fax: (2)6844561    e-mail: [email protected]

RESUMEN

OBJETIVO: Calcular las variables operativas de la creatinina estimada a partir de la creatinina sérica, para la identificación de una depuración de creatinina medida, inferior a 50 ml/min.

DISEÑO: Estudio de concordancia

LOCALIZACION: Unidad de Cuidados Intensivos general de adultos de 8 camas, en un centro no universitario (Clínica Comfandi – Tequendama), en Cali, Colombia.

SUJETOS: 41 grupos de depuración de creatinina  y creatinina sérica, obtenidos en 17 pacientes críticos, hospitalizados en la UCI, por más de una semana.

METODOS: Se comparó la depuración de creatinina medida a partir de orina recolectada en 24 horas (CrClr), con la depuración de creatinina estimada a partir de la creatinina sérica obtenida en el mismo período (CrCle).

La recolección de orina se inició a las 8 AM; se efectuó en un frasco inerte de pared opaca, usando 1.5 Gm. de ácido bórico como preservativo. 

La muestra para la determinación de la creatinina sérica se obtuvo durante el mismo período de la recolección.

La determinación de la concentración de creatinina en suero u orina se realizó mediante la técnica de Jaffé sin desproteinizacion.

La depuración de creatinina en mL/min.se estimó a partir de la sérica con base en las siguientes fórmulas:

CrCle={[(140-edad)x(peso ideal en Kg)¹]/(72xcreatinina sérica)}xgen²

1.       Peso ideal (mujeres)= 45.5Kg+1Kgxcm>150

Peso ideal (hombres)= 55.5Kg+1Kgxcm>150

2.       Corrección por género (mujeres)= 0.85

3.       Corrección por género (hombres)= 1

La depuración de creatinina en mL/min.se calculó a partir de las muestras .

RESULTADOS: La CrClr fue inferior a 50 mL/min en 21 de las determinaciones (51%). La CrCle arrojó el mismo resultado en 11 ocasiones (27%).

Hubo11 verdaderos positivos, 20 verdaderos negativos, 10 falsos negativos y nungún falso positivo.

La sensibilidad fue del 52%, la especificidad del 100%, el valor predictivo positivo del 100% y el valor predictivo negativo del 66%.

No se encontró una buena correlación entre la CrClr y la CrCle r=0.57 r²=0.33 (IC= 0.02-0.58)

CONCLUSION: La estimación  de la depuración de creatinina a partir de la creatinina sérica no es confiable en pacientes críticos para identificar reducciones de menos de 50mL /min.

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

AUTORES: Wilches Esther (1), Calvo Lucía (1), García Alberto (2), Muñoz Vilma (1) Arroyo Luz Dary (1)

Fisioterapeuta, UCI Clínica Comfandi Tequendama, Cali, Colombia (1).

Docente, Departamento de Cirugía, Universidad del Valle, Coordinador médico, UCI, Clinica Comfandi Tequendama, Cali, Colombia (2).

DIRECCIÓN: Alberto García. Calle 13B # 74–13. Casa 31. Cali. Tel: (2)3150527 Fax: (2)6844561    e-mail: [email protected]

RESUMEN

OBJETIVO: Identificar variables que permitan identificar el fracaso del método en los episodios de insuficiencia respiratoria manejados con ventilación mecánica no invasiva (VMNI).

DISEÑO: Estudio de casos y controles

LOCALIZACION: Unidad de Cuidados Intensivos general de adultos de 8 camas, en un centro no universitario (Clínica Comfandi – Tequendama), en Cali, Colombia.

SUJETOS: 35 pacientes que sufrieron 42 episodios de insuficiencia respiratoria.

METODO: Se incluyeron los episodios de insuficiencia respiratoria, en quienes se intentó la VMNI como manejo definitivo.

El manejo se consideró exitoso, cuando el paciente se pudo retirar de la VMNI, sin requerir intubación orotraqueal (IOT) durante las siguientes 72 horas.  Se consideró fallido  cuando  el paciente requirió IOT durante el manejo con VMNI, o en las 72 horas siguientes a su retiro.

RESULTADOS: 18 pacientes eran mujeres y 17 hombres. La edad osciló entre 26 y 89 años (promedio 60.6. DE +/-18.6).

La causa de la insuficiencia respiratoria fue post-extubación en 16 episodios, edema pulmonar en 9, agudización de EPOC o estatus asmático en 7, neumonía en 4, lesión pulmonar aguda en 4 y otras causas en 6.

El índice de PaO₂/FiO₂ osciló entre 82 y 382 (promedio178.3 DS +/-79.3). El LIS del primer día de VMNI, calculado con los parámetros disponibles fluctuó entre 0.33 y 3.25 (promedio 1.83 DE +/-0.76). El apache II calculado con las variables de las primeras 24 horas de VMNI tuvo un rango de 9 a 27, (promedio 16+/-4.7).

La duración de la VMNI osciló entre 1 y 9 días (promedio 2.5 DE+/-1.81. Se administraron FiO₂  entre 0.35 y 0.8, valores de C-PAP entre 5 y 14 y valores de PS entre 5 y 20.

En 16 ocasiones se requirió IOT, para continuar en ventilación mecánica invasiva (días en ventilación mecánica invasiva 1- 44. Promedio 12.4 DE+/-12.3)

No se encontraron diferencias en las proporciones de fracaso en ninguna de las categorías de insuficiencia respiratoria, en ninguno de los niveles de soporte administrado, ni en la duración requerida del tratamiento.

La VMNI fracasó en el 47% de los episodios en pacientes de 60 años o más y en el 27% de los episodios de menores de 60 años (p>0.05. OR 2.2 IC95% 0.5- 10.3).

La VMNI fue fallida en el 44% de los episodios en los que el índice PaO₂/FiO₂ fue inferior a 186 y en el 27% de los restantes(p>0.05. OR 2.2 IC95% 0.47- 10.4).

El 56% de quienes tenían un LIS >1.5 y el 7% de los restantes requirió IOT. (p<0.01. OR 17.5  IC95% 1.86- 409.2).

La VMNI fracasó en el 60% de los episodios en los que el APACHE II fue >15 y en el 18% en los que el índice fue inferior, (p=0.01. OR 6.75  IC95% 1.39- 35.88).

CONCLUSION: El 62% de los episodios de insuficiencia respiratoria pudo ser manejado con VMNI.

El fracaso del manejo de relacionó con la severidad del compromiso pulmonar, medido por el LIS, y por el mayor compromiso del estado y de la reserva fisiológicos, medidos por el APACHE II.

 TRAUMA ESOFÁGICO. REPORTE DE 85 CASOS

Autor Responsable: García A.

Coautores: Millán M, Ferrada R

Institución: Sección de Trauma, Hospital Universitario del Valle (HUV), Universidad del Valle, Cali, Colombia

Dirección: Alberto García. Calle 13B # 74–13. Casa 31. e-mail: [email protected]             Tel: (2)3155345

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar las características clínicas, las modalidades diagnósticas y terapéuticas, los resultados y las variables relacionadas con la mortalidad, en una serie de pacientes con trauma esofágico.

DISEÑO Y MÉTODO:  Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo.

Se incluyeron todos los pacientes mayores de 13 años manejados en el HUV por trauma esofágico, entre Enero de 1992 y Junio de 2002. Se excluyeron las perforaciones por cuerpo extraño y las iatrogénicas.

Se registraron variables demográficas, severidad del trauma, características de la lesión y las técnicas de manejo. Se registraron las complicaciones y la mortalidad.

Las variables continuas son presentadas como rango, promedio y desviación estándar. Las discretas como proporciones y porcentajes. Se efectuó un análisis univariado del riesgo, tomando como variable dependiente la muerte. Las proporciones se compararon mediante chi cuadrado o test de Fisher, según fuera apropiado. Se tomó como significativo una p<0.05. PACIENTES: 85 individuos. 72 Hombres (85%); edad entre 14 y 50 años (promedio 25.0 , DE +/-6.2).

RESULTADOS: Los mecanismos de trauma fueron herida por bala en 49 casos (58%) y por arma cortopunzante en 26 (42%)

48 pacientes (56%)  ingresaron en shock.

El RTS osciló entre 6 y 12 (promedio 10.8, DE +/-1.6). El ISS entre 4 y 45 (promedio 14.8, DE: +/-9.4).

La localización topográfica de las heridas fue nivel II de cuello en 50 casos (59%), nivel I de cuello en 24 (28%), tórax en 10 (12%) y en abdomen 1 (1%).

El segmento esofágico comprometido fue el cervical en 79 pacientes (93%), el torácico en 6 (7%) y el abdominal en uno (1%). Un paciente sufrió heridas en los segmentos cervical y torácico.

12 de los pacientes con heridas del esófago cervical estaban asintomáticos.

Los síntomas más frecuentes fueron disfagia, presente en el 47% de los pacientes, disnea en el 35%, salida de saliva por la herida en el 13% y dolor abdominal en el 1%.

El diagnóstico se realizó durante la cirugía, sin el uso de métodos diagnósticos en 17 pacientes (20%). En los 68 casos restantes se practicó un estudio en 41 y dos en 27. Se realizó esofagograma en 62 y esofagoscopia en 33.

El manejo realizado en los casos de herida del segmento cervical incluyó cervicotomía en todos los pacientes, toracotomía en 11 y laparotomía para gastrostomía y yeyunostomía en12. En todos los pacientes con compromiso del segmento torácico se realizó cervicotomía y esofagostoma, toracotomía y laparotomía para yeyunostomía y gastrostomía.

Todos los pacientes fueron tratados con sutura primaria. Se emplearon colgajos para cubrir la herida en 25 casos de lesión cervical y en 5 de herida torácica.

El paciente con herida del segmento abdominal fue tratado con sutura primaria, cubierta por un parche del fondo gástrico, a manera de fundoplicatura de Nissen.

La lesión de otras estructuras fue más frecuente en la tráquea (22 pacientes), seguida por estructuras vasculares (Yugular interna en 7 pacientes, arteria subclavia en 4, arterias subclavias y carótida en dos y arco aórtico en uno), trauma raquimedular en 12 casos, herida pulmonar en 5 y lesión intestinal en uno.

33 pacientes sufrieron complicaciones. Ocurrieron 24complicaciones esofágicas: infección de la cervicotomía en 16, fístula esofágica en 6 y mediastinitis en dos. Se presentaron 16 complicaciones extraesofágicas: Neumonía en 5 pacientes, shock hipovolémico refractario en 5, e insuficiencia respiratoria en 6.

15 pacientes fallecieron. 13 con herida esofágica, uno con lesión del segmento torácico y uno con herida de ambos segmentos.

La causa de muerte fue shock hipovolémico refractario en 5 casos, sepsis en 8 (5 de origen esofágico y tres extraesofágico) e insuficiencia respiratoria en dos.

16 pacientes fueron intervenidos en las primeras 6 horas después del trauma, 65 entre las seis y las 48 horas y 4 después de las 48 horas, con mortalidades del 63%, 2% y 100%, respectivamente.

La mortalidad fue del  30% en el grupo de pacientes que ingresaron en shock y del 3% entre quienes estaban normotensos.

De 15 casos nque tenían lesión vascular asociada, 12 sufrieron complicaciones (80%) y 9 murieron (60%).

71 individuos tuvieron RTS >9, con un fallecimiento. 14 tuvieron <10; todos murieron. 11 pacientes tuvieron ISS >/=25. Todos fallecieron

COMENTARIOS: Se observó un predominio del compromiso del segmento cervical. Ocurrió morbilidad en el 39% de los casos y mortalidad en el 18%.

La muerte se relacionó con la presencia de lesión vascular,  con el deterioro fisiológico  medido por el RTS o por la presencia de shock, y con la severidad del trauma local y asociado.

USO DE LA TORACOSCOPIA EN EL TRAUMA TORACICO

Claudio R. Brando MD FACS, C. Ortiz, R. Gonzalez, S. Saavedra, N. Muñoz, H. Florez. Hospital El Tunal Bogota

Se muestra la experiencia del Hospital El Tunal en el manejo de algunos pacientes de trauma de torax con Videotoracoscopia, especialmente Heridas por arma de fuego, Heridas precordiales y Trauma Toracoabdominal.

INCIDENCIA DE HERIDAS DE DIAFRAGMA EN TRAUMA TORACOABDOMINAL

Claudio R. Brando MD FACS, C. Ortiz, R. Gonzalez, N. Muñoz, S. Saavedra, H. Florez, Hospital El Tunal, Bogota

Se muestran los resultados de un manejo mandatorio de exploracion de las heridas toracoabdominales y cuales son los riesgos de tener una herida de diafragma en trauma en la zona Toracoabdominal discriminado por heridas por arma de fuego y arma cortopunzante