Aurelio Cortés Peralta
Anestesiólogo.
A finales del año 1999 en reuniones realizadas por el Colegio Mexicano de Anestesiología (CMA), se inicio la inquietud de desarrollar Guías o lineamientos de manejos que pudieran ser de utilidad para los médicos de la Republica Mexicana , utilizando los recursos con que se cuenta en nuestro País, se propuso iniciar con la creación de los parámetros del manejo del estado de choque, fue integrado un grupo colegiado de expertos en los que participaron anestesiología, terapia intensiva, cardiología, fisiología cardiovascular y medicina de urgencia, la coordinación estuvo encargada por el Dr. Orlando Tamariz Cruz, estableciéndose el Grupo de Consenso para el Diagnostico y Manejo de los estado de Choque, para ello se tuvo que realizar un estudio situacional del manejo del choque en la republica mexicana, este estudio se llevó a cabo en los estados de Baja California Sur, Veracruz, Puebla, Oaxaca, Yucatán y el Distrito Federal e incluía la aplicación de un cuestionario por escrutadores locales a los médicos que estuvieran relacionados con el manejo de los estados de choque, ya sea en las unidades de urgencias, terapia intensiva, quirófano o centros de tercer nivel, el programa de trabajo, la metodología, el cuestionario y el diseño de este estudio fueron publicados en el año 2002 en la Revista Mexicana de Anestesiología (RMA) http://www.comexan.com.mx/revista/anteriores/2002/num3/desarrollo.pdf
Los resultados de la encuesta con el análisis de los resultados fueron publicados en el 2002 en la revista del CMA http://www.comexan.com.mx/revista/vol25_4/desarrollo_metodologico_primera_reunion.htm , en este documento nos detalla la opinión de los encuestados y su preferencia al manejo de los pacientes.
Posterior a estos hallazgos de suma importancia para el grupo de consenso se establecieron los parámetros para el manejo del estado de choque en la República Mexicana , este documento debe ser dado a conocer al gremio médico para establecer un manejo uniforme tomando como guía estos parámetros y que pueden ser aplicables en todo el país, de acuerdo a las diferentes infraestructuras con que cuente su centro hospitalario.
Este documento tiene como fin establecer elementos de orientación para el diagnóstico, vigilancia y tratamiento de los pacientes en estado de choque, adaptados a las condiciones de nuestro país.
El nivel de desarrollo de las propuestas presentadas, ubica las recomendaciones en un nivel de "Parámetro de Práctica",
Se establece el manejo del choque distributivo, las condiciones clínicas en la que se encuentra un paciente con este problema, es decir; hipertérmico, taquicárdico, taquipneico e hipotenso la manifestación hemodinámica más frecuente incluye resistencias vasculares sistémicas bajas (< de 1500 dinas /min. / cm -5), gasto cardiaco elevado (> de 5 litros por minuto), presión venosa central baja (< de 8 cm de H 2 O). No es extraño encontrar resistencias vasculares pulmonares elevadas.
La traducción cardiovascular no invasiva del choque distributivo incluye taquicardia (> de 120 por minuto) e hipotensión que no responde después de administrar líquidos o vasopresores.
La falta de respuesta a manejo hídrico y/o de vasopresores establece el diagnóstico definitivo de choque distributivo.
En el choque hipovolemico el paciente generalmente presenta alguno de los siguientes signos clínicos: hipotensión arterial, taquicardia, temperatura baja, palidez de tegumentos, solo en los enfermos con baja reserva cardiovascular (infarto previo, fases terminales de ICC, u otro antecedente de enfermedad cardiaca que pudiera comprometer la función) puede no observarse taquicardia.
La traducción hemodinámica del choque hipovolémico incluye: PVC baja (< 8); PCP baja (< 8), RVS elevadas o normales (> 1500 dinas / min. / cm -5).
El paciente con choque cardiogénico cursa con los siguientes signos y síntomas: Hipotensión arterial, congestión pulmonar (estertores ya sea audibles a distancia ó a la auscultación directa), ingurgitación yugular, ritmo de galope o tercer ruido, congestión hepática, pulso paradójico y/o disminución en la transmisión de los ruidos cardiacos.
La traducción hemodinámica del choque cardiogénico incluye: PVC elevada (> 12 cc H 2 O); PCP baja (>12 mmHg), RVS elevadas (> 2500 dinas /min. / cm -5 ) y RV P elevadas por lo general (> 250 dinas / min / cm -5 ).
Finalmente en el choque Neurogénico el paciente no cuenta vasoregulación sistémica, lo cual es inducido por un compromiso generalmente traumático del sistema nervioso central.
En este estado de choque, el gasto cardiaco puede o no verse comprometido en forma secundaria; la variedad más común de esta entidad es el traumatismo medular.
Las manifestaciones clínicas y hemodinámicas son indistinguibles del choque distributivo con la diferencia de que el tratamiento con vasopresores no induce una respuesta efectiva inmediata o no la produce.
Las estrategias de tratamiento son una actividad fundamental que debe conocer todo médico desde los accesos vasculares perifericos o centrales, los métodos de vigilancia tisular, nutricional, respiratoria y hemodinámica, los elementos farmacológicos, la terapia inotrópica y vasopresora, de acuerdo a las recomendaciones establecidas para el manejo de los estados de choque, ya sea recomendaciones tipo A, B, C ó D, la terapia con líquidos, el uso de coloides disponibles en el país, un breve repaso de la farmacología de estos compuestos, la utilización de sangre y sus derivados, el apoyo ventilatorio previo valoración adecuada, se incluye también una serie de recomendaciones sobre la atención prehospitalaria de los pacientes en estado de choque dirigido a personal paramédico o médico que atienda al paciente en el momento. Están incluidas además las definiciones específicas en relación al estado de choque séptico con base en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, finalmente se acompaña de una extensa bibliografía (257 referencias) para documentarse y ampliar los conocimientos sobre el tema.
Este último reporte se encuentra publicado en la revista del Colegio Mexicano de Anestesiología http://www.comexan.com.mx y puede ser visitado a la dirección señalada.