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ESTE ESPACIO ESTÁ RESERVADO PARA TU
FOTOGRAFÍA |
CLAVE DE
REGISTRO: |
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AÑO DE
CERTIFICACIÓN |
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NOMBRE |
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STATUS |
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ALTA |
BAJA |
NO RECERTIFICACIÓN |
DEFUNCIÓN |
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GÉNERO |
ESPECIALIDAD |
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HOSPITAL DE PROCEDENCIA |
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CIUDAD DE RESIDENCIA |
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FECHA NACIMIENTO |
R.F.C. / CURP |
CÉDULA PROFESIONAL |
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DOMICILIO
PARTICULAR |
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CALLE Y
NÚMERO |
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COLONIA |
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DELEG. O
MUNICIPIO |
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CÓDIGO
POSTAL |
CIUDAD |
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ESTADO |
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TELÉFONO |
LADA |
NÚMEROS |
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01 |
( ) |
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FAX |
01 |
( ) |
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DOMICILIO
CONSULTORIO |
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CALLE, NÚMERO, |
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COLONIA, |
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DELEG. O
MUNICIPIO, |
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CÓDIGO
POSTAL |
CIUDAD |
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ESTADO |
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CORREO
ELECTRÓNICO |
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TELÉFONO |
LADA |
NÚMEROS |
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01 |
( ) |
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CELULAR |
01/045 |
( ) |
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FAX |
01 |
( ) |
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DOMICILIO
HOSPITAL |
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CALLE,
NÚMERO, |
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COLONIA, |
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DELEG. O
MUNICIPIO, |
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CÓDIGO
POSTAL |
CIUDAD |
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ESTADO |
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TELÉFONO |
LADA |
NÚMEROS |
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01 |
( ) |
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FAX |
01 |
( ) |
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CERTIFICACIÓN |
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AÑO |
PRESIDENTE QUE AVALA |
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RECERTIFICACIONES |
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AÑO |
PRESIDENTE QUE AVALA |
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PRIMERA |
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SEGUNDA |
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TERCERA |
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CUARTA |
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QUINTA |
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SEXTA |
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SÉPTIMA |
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OCTAVA |
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NOVENA |
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DÉCIMA |
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CERTIFICACIÓN DE SUBESPECIALIDAD |
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AÑO |
PRESIDENTE QUE AVALA |
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BRONCOSCOPÍA INTERVENCIONISTA |
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MEDICINA DEL SUEÑO |
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REHABILITACIÓN PULMONAR |
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OTRA: |
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OTRA: |
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OTRA: |
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NOTAS: |
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