TOXICOLOGIA CLÍNICA
Classificação: Agente intoxicante
-Grau de toxicidade: <Extremamente | Altamente | Moderadamente | Pouco > tóxico ou atóxico
-Exposição: Via (Oral; Respiratória; Cutânea/mucosa; Outras: IV, IM, subcutânea); Dose; Duração; Freqüência;
-Toxicocinética: Absorção; Distribuição; Armazenamento; Biotransformação; Excreção
-Toxicodinâmica: Mecanismo de
ação
Diagnóstico:
-Exames complementares: hemograma completo, glicemia, ionograma, provas de função hepática e renal, coagulograma, CPK, acetilcolinesterase, gasometria arterial, ECG, radiografia simples
-Análise Toxicológica: Identificação dos agentes tóxicos; Detecção de drogas de abuso; Monitorização terapêutica
Tratamento:
*Conduta imediata frente o paciente intoxicado
-Avaliação clínica e manutenção dos sinais vitais: ABCD da ressuscitação.
-Identificação do agente tóxico (princípio ativo).
*Tratamento propriamente dito:
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1.Remoção da substância tóxica (tentar impedir a absorção do tóxico): GI; cutânea; ocular
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1.1.Descontaminação cutâneo-mucosa:
-Procedimento: Retirar as roupas e fazer higiene da pele e mucosas; lavagem corporal em água corrente, especialmente cabelos, região retroauricular, dobras corporais (axila, umbigo, etc.) e região genital.
-Substância: água em abundância.
-em alguns casos pode-se utilizar neutralização da substância com vinagre ou bicarbonato.
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1.2.Descontaminação GI: remover tóxico através de esvaziamento gástrico (emese, lavagem gástrica) ou com fixadores.
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1.2.1.Esvaziamento Gástrico (após ingestão de substância tóxica, exceto corrosivo e derivado de petróleo, a não ser que este seja o solvente da substância tóxica): emese; Lavagem gástrica.
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*Êmese
-Indicação: paciente acordado, alerta, até 30 minutos após a ingestão.
-Contra-indicação: convulsões, agentes produtores de coma; Alteração da consciência; Ingestão de caústicos, hidrocarbonetos, material cortante; Diástese hemorrágica; Baixa idade (< de 6 meses).
-Xarope de Ipeca: até 30 minutos: 10 ml (6-12 m); 15 ml, repetir em 20' (1-12 a); 30 ml, repetir em 20' (> 12 a);
-Detergente neutro doméstico: 2 colheres de sopa misturados num copo d'água.
-Ministrar apenas uma dose. Se não ocorre o vômito indicar lavagem gástrica.
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*Lavagem gástrica
-Indicações: Ingestão maciça, de substâncias líquidas e sólidas, potencialmente tóxicas, pacientes comatosos, crianças < 6 meses, ausência de refluxo e de engasgo; falha das medidas indutoras de vômitos.
-contra-indicações: substâncias cáusticas; derivadas do petróleo; presença de crise convulsiva; diástese hemorrágica; remoção de grandes partículas do veneno (ex: partes de plantas).
-Volume recomendado:500ml (RN); 2-3l (<2a); 4-5l (pre-escolar); 5-6l (escolar); 6-10l (adolescente)
-Fatores determinantes da eficácia da lavagem: Tempo (maior eficácia até 4 h da ingestão. Para salicilatos, barbitúricos, glutetimida, antidepressivos tricíclicos, carbamatos, organofosforados pode ser feita até 6 h após a ingestão); Técnica (diâmetro do tubo, volume e velocidade da instilação do líquido de lavagem; o volume deve ser suficiente para 2 saídas de líquido limpas); Características físicas do agente tóxico.
-Complicações: pneumonia, laringoespasmo com cianose, sangramento nasal e lesão do esôfago.
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1.2.2.Administração de adstringentes (fixadores): ligação de substância ao tóxico, impedindo sua absorção
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*Carvão ativado: tem excelente poder de adsorção e é indicado para quase todos os produtos químicos.
-Não adsorve: álcoois, acetona, cianeto, hidrocarbonetos (derivados de petróleo), metais e minerais orgânicos (Na, Fe, Pb, As, I, K, Li, fluoretos, ác. Bórico), corrosivos, etilenoglicol e clorados.
-Dose: adulto: 25g diluído a 10% em SF ou água ou 1g/Kg de peso (máx. 60g); crianças: 0,5g/Kg de peso. Após a lavagem gástrica, fazer de 0,5 a 1g/kg (máximo de 25 gramas) de 4/4 horas por sonda, nas primeiras 12 horas, diluido 1:4 em água ou SF. Nas 36 horas seguintes, prescrever de 6/6 horas. O carvão ativado reduz a meia-vida e acelera a depuração do fenobarbital e da aminofilina.
-Drogas removidas após doses múltiplas de CA: carbamazepina, dapsona, digitoxina, nadolol, carbamatos, fenitoína, arganofosforados, fenobarbital, salicilatos, teofilina.
-Contra-indicações: íleo paralítico, obstrução intestinal, intoxicação por cianetos; ingestão de cáusticos; ácidos minerais, bases fortes (ex: ácido bórico, sulfato ferroso e lítio).
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*Leite: intoxicação por substância caústica.
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*Outros agentes adsorventes específicos: Terra de Füller: paraquat; Sufonato de poliestireno de Na: Li, K; Colestiramina: organoclorados; Amido: Iodo
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1.2.3.Administração de Catártico
-Finalidade: aumentar a motilidade GI e acelerar a eliminação do complexo tóxico; diminuir o tempo de exposição do tóxico à luz GI.
-Catárticos mais utilizados: sorbitol (0,5 a 2,0 g/Kg peso a 70%); citrato de Mg (4 mL/Kg peso até 400mL a 10%); sulfato de Mg (250 mg/Kg peso até 30 g )ou Na; .
-Indicação: quando houver indicação do CA.
-Contra-indicações: quando não houver utilização do carvão: corrosivos, distúrbios hidreletrolíticos, íleo paralítico, obstrução intestinal, trauma abdominal, diarréia, catártico contendo Na na presença de sobrecarga hídrica e falência renal; evitar os que são à base de óleo.
-Efeitos colaterais e reações adversas: Sorbitol (alteração de eletrólitos, desidratação, distensão abdominal); Sais de Mg (alteração de eletrólitos e elevação do Mg sérico)
1.2.4 Irrigação intestinala; lavar o intestino, evitando a absorção de substâncias de liberação lenta
-Administração de grandes quantidades de polietilenoglicol com eletrólitos.
-Administrar a solução por sonda nasogástrica, até 4-6h ou até o 1º efluxo sair límpido.
-Dose: 2L/h em adultos; 0,5 L/h em crianças
-Indicações: ingestão de substâncias pouco adsorvidas pelo CA, substâncias de liberação lenta ou entérica, embalagem com risco de rompimento
-Contra-indicações: cáusticos, íleo paralítico, obstrução intestinal, líquidos
-Complicações e efeitos adversos: vômitos e prurido anal.
-Diluição é Utilizada, por exemplo, na ingestão de substâncias ácidas. Substâncias utilizadas: água, ácido fraco ou base.
-Demucentes: protetores de mucosa. Exemplo: clara de ovo, metil celulose (presente na casca da maçã), gelatina.
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2.Administração de antídotos
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2.1. Antídotos com evidência de eficácia:
-N-acetil-cisteína: acetaminofen (paracetamol)
-Atropina:
carbamatos e organofosforados
-Azul de metileno: metamioglobinemias tóxicas
-BAL (dimercaprol): quelante de As, Au e Pb.
-Eferoxamina: ferro
-EDTA cálcico: chumbo
-Etanol: metanol e etilenoglicol
-Flumazenil: benzodazepínico
-Nalaxone: opióides
-Nitrito: cianeto
-DMSA: Pb (melhor quelante de Pb)
-O2: CO
-Contrathion: organofosforados (age sobre efeitos nicotínicos e não sobre os muscarínicos, por isso deve ser sempre associado à atropina)
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2.2. Antídotos de uso restrito:
-Fisostigmina: alcalóides beladonados (atropina e derivados), fenotiazídicos e antidepressivos tricíclicos.
-Fragmento Fab-antidigoxina: digoxina (difícil administração, precisa da assistência de um cardiologista)
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3. Aumento da Eliminação do tóxico absorvido
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3.1. Diurese medicamentosa
-Uso de drogas para aumentar o débito urinário e, com isso, a excreção do tóxico cuja principal via de eliminação é a renal.
-Droga de escolha: furosemida: é um diurético potente e age sobre a reabsorção tubular proximal.
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3.2. Diurese iônica
-Alteração do pH urinário, favorecendo a dissociação da molécula tóxica.
-A alcalinização (pH entre 7,5 e 8,5) favorece a excreção de ácidos fracos. Ex.: aspirina e barbitúricos.
-A acidificação é pouco utilizada devido às dificuldades de controle e seus riscos.
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3.3 Diálise
-Objetivo: aumentar a remoção do tóxico do organismo.
-Métodos: peritoneal, hemodiálise e hemoperfusão
-Condições básicas: conhecimento adequado da farmacocinética, centro de diálise/equipamento, avaliação custo/benefício.
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4.Tratamento sintomático.
-Convulsões: droga de escolha: benzodiazepínicos, seguido de fenitoína.
-Crise alérgica: prometazina VO ou IM, ou outro anti-histamínico.
-Dor: analgésico comum; analgésico local deve ser utilizado em picada de animais peçonhentos.
-Hipertermia: nas intoxicações as mediadas físicas são mais eficazes (hipertermia normalmente não é mediada por prostaglandinas).
-Reações extrapiramidais (intoxicação por haloperidol e metoclopramida): difenidramina (1-2 mg/Kg IM ou IV) ou biperideno (0,04 mg/Kg, máx. 2 mg).
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