INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Definição: declínio lento e progressivo da função renal decorrente da redução do número de néfrons funcionantes.
Classificação:
Grado de Severidad: Creatinina sérica (mg/dL); VFG (Depurac. creatinina) (mL/min)
Leve: 1,5-3,0 mg/dL; 30-70 mL/min
Moderada: 3,0-8,0 mg/dL; 15-30 mL/min
Severa: 8,0-10,0 mg/dL; 10-15 mL/min
Terminal: >10,0 mg/dL; <10 mL/min
Etiologia: nefropatia diabetica; HAS; glomerulonefritis cronica; riñones poliquisticos; nefropatia intersticial cronica; uropatia obstructiva; enfermedades del colageno; medicamentos nefrotóxicos (AINES); metabólicas, hereditárias, pielonefrites crônicas, doenças vasculares renais, gota, hipercalemia.
Fisiopatologia:
A perda de massa renal
funcionte leva a sobrecarga dos nefrons remanescentes, os quais não conseguem
manter a função renal indefinidamente.
Acompanham mecanismos
compen-satórios em relação à perda das três principais funções renais:
excretória; equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido básico; e endócrina.
Las principales manifestaciones de la IRC están dadas por retención o
exceso de algunas substancias tóxicas y por déficit de otras que cumplen
funciones importantes en el medio interno.
A.-Substancias deficitarias en la IRC:
Eritropoyetina; Calcitriol; Calcio; Estrógeno; Testosterona.
B.-Compuestos retenidos o en exceso en la
IRC: Urea; Guanidinas; oliaminas; uréia, creatinina, ácido úrico, amônia,
guanidina, fenóis; microglobulina; Fósforo; Potasio; Hidrogeniones; Sodio;
agua; Prolactina; Homocisteina.
Fatores de risco: Disminución del volumen
vascular; Uso agresivo de diuréticos, pérdida de líquidos por el tracto
gastrointestinal, deshidratación; Bajo débito cardíaco, hipoperfusión renal con
enfermedad ateroembólica, enfermedad hepática con ascitis, síndrome
nefrótico...
Quadro clínico:
¯ TFG => azotenia ( uréia; ácido úrico; creatinina) => uremia (sinais e sintomas que acompanham a azotenia).
Os primeiros 5-20 anos não trazem sintomas ao paciente. Os sinais e sintomas da uremia só aparecem quando os níveis de creatinina chegarem próximo a 10 mg/dl.
a)Anemia: a diminuição na síntese de eritropoetina (uma substâncias fabricada nos rins e que estimula a formação de hemácias na medula óssea) leva a uma anemia normocítica e normocromica, com sintomas de astenia, fadiga, tonteiras e cefaléia. Uma das causas dessa anemia é a deficiência de.
b)Síndrome urêmica: aparelho cardiovascular (aterosclerose acelerada; hipertrigliceridemia; pericardite uremica); aparelho digestivo (hiporexia; náuseas; vomitos; diarréia; hemorragia digestiva alta); função hematológica (disfunção plaquetária uremica; alteração do tempo de sangramento; depressão da função leucocitária); SN<C|P> (dificuldade de concentração; déficit de memória; insônia; hiperssonia; cefaléia; neuropatia periférica sensitiva; demencia; amiloidose); musculo esquelético (fraqueza muscular; perda de massa mucular); sistema endócrino e metabólico (hipotermia; pseudodiabetes uremico; amenorréia e esterilidade; impotência e oligospermia; hiperuricemia); pele e fâneros (neve uremica; prurido refratário).
c)Hipervolemia e HAS: devido à retenção de água e Na+, os pacientes apresentam-se com anasarca e aumento do peso pelo acúmulo de líquido. A HAS é consequencia principalmente da hipervolemia.
d)Desequilíbrio hidro-eletrolítico e ácido-básico: hipercalemia; hiponatremia; acidose metabólica; hiperfosfatemia; hipocalcemia.
e)Osteodistrofia renal: hiperpara-tireoidismo secundário (osteíde fibrosa); osteomalácia, raquitismo; outros (osteonecrose; osteoesclerose; osteoporose).
Diagnóstico:
7.1. Historia clínica: hematuria, oliguria, anuria, edemas,
polaquiuria, poliuria, disuria, piuria, pujo y tenesmo vesical, nocturia,
retención o incontinencia urinarias, modificaciones en el chorro urinario,
dolor lumbar y cólico renal, estranguria, polidipsia, manifestaciones
hipertensivas (cefalea, trastornos visuales, epistaxis), impotencia,
disminución de la libido, amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea, esterilidad,
menometrorragia.
7.2. Examen físico: la medición de la presión
arterial en las tres posiciones, fondo de ojo, sistema cardiovascular, examen
renal que incluya auscultación de la presencia de soplos abdominales y
determinación del tamaño renal, tacto rectal y vaginal, búsqueda de edemas de
tobillos o de región sacra, examen musculoesquelético para determinar la
presencia de neuropatía, miopatía u osteodistrofia renal.
7.4. Exámenes de laboratorio: Los exámenes de
laboratorio iniciales deben ser: El uroanálisis , la creatinina sérica y un hemoleucograma completo.
7.4.1. Pruebas de función renal: depuración
de substancias marcadas con radioisótopos; depuracion de la creatinina y de la
creatinina sérica; medición del estado ácido-base
7.4.2. Determinación de electrolitos: K
7.4.3. Acido úrico: uroanálisis
7.4.4. Hemoleucograma
7.5. Estudios imagenológicos: US renal; rayos
X de abdomen simple; urografía excretora; gamagrafía renal; arteriografía
7.6. Química sanguínea: Generalmente se
encuentra hipocalcemia (7 a 9 mg%) e hiperfosfatemia (>5.0 mg%) causadas por
el hiperparatiroidismo secundario combinado con los niveles bajos de 1-25
dihidroxicolecalciferol.
7.7. Estudios anatomopatológicos (biopsia
renal): Es la prueba confirmatoria de la lesión renal. Revela principalmente
fibrosis intersticial, infiltrado intersticial de tipo mononuclear, esclerosis
glomerular de grado variable según la etiología y la severidad del proceso, y
lesión de los vasos, que va desde el engrosamiento de la pared a la disminución
de la luz arterial.
-historia: glomerulonefrite aguda; cólica renal; infecções urinarias;
oligúria; sintomas prostáticos; DM; HA de longa data; uso de AINE; herança
familiar.
-exame físico: retinopatia e neuropatia, alopecia, microstomia esclerodactilia, adenomas sebáceos, surdez e anormalidades oculares, alt de rotulas e unhas, rins aumentados de volume, implantação baixa da orelha, tofos.
-Exames laboratoriais: uréia; creatinina sérica, Hemograma completo: proteinuria, microhematuria, glucosuria, leucocituria, cristaluria y cilindruria
-Radiologia: sinais de osteodistrofia renal, necrose e calcificação de papila.
-Ultra som: rins contraídos; contorno irregulares.
Diagnóstico#: neoplasia
(suspeita em caso de hipercalcemia); IRA (hematócrito normal; fundo de olho
normal; uréia normal).
Tratamento:
1)Alteração na dieta e reposição hídrica: restrição de proteínas(0,6-0,7g/Kg/dia), Na(~6g/dia), K(40mEq/dia), hídrica(1a1,5l/dia; fosfato(800ml/dia).
2)Tratamento da HAS: IECA; furosemida;
3)Tratamento da anemia: eritropoietina recombinante na dose de 50U/Kg 3x/sem.
4)Tratametno e prevenção da osteodistrofia renal: carbonato que cálcio 0,5-1g VO às refeições; NaHCO3 300-600mg VO 8/8h; reposição de calcitriol; a intoxicação por Al deve ser tratada com desferoxamina 1-3h IV em 2h 1x/sem.
4)Reposição de fatores nutricionais: ácido fólico (1mg/dia); vitamina C (100mg/dia); priridoxina (10mg/dia); sulfato ferroso.
5)terapia de reemplazo de la funcion renal
(VFG < 10 ml/min o si aparecen síntomas urémico o se compromete el estado
nutritivo del paciente). Los métodos disponibles para el reemplazo de la
función de los riñones nativos son: dialise peritonial; hemodiálise (90%);
transplante renal.
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