PANCREATITE AGUDA
Definição: processo inflamatório agudo do pâncreas em resposta à ação de agente exógeno nocivo; pode envolver tecidos peripancreáticos e/ou sistemas orgânicos remotos.
Classificação:
-leve (intersticial): 80%; ausência de disfunção orgânica
-grave (necrotizante): estéril; infectada;
Epidemiologia: F > M
Etiologia: cálculos biliares; Ingestão alcoólica; Idiopática; iatrogênica (pós-operatório; secundária a colangiografia endoscópica retrógada; esfincterotomia); Drogas (azatioprina, diuréticos, estrógenos, sulfonamidas); Metabólicas (hiperlipidemia, hipercalcemia, hiperparatiroidismo); vasculares (isquemia; hipoperfusão); Vírus (Caxumba, Coxsackie B, Epstein-Barr); Parasitas (Ascaris Lumbricoides); outras causas (úlcera péptica penetrante; doença de Crohn; picada de escorpião).
Fisiopatologia:
enzimas proteolíticas (tripsina, quimotripsina, elastase e caboxipeptidases A e B) e lipolíticas (fosfolipase A) são produzidas nos ácinos pancreáticos na forma de pró-enzimas, desprovidas de atividade enzimática; com a liberação e ativação de enzimas proteolíticas para o tecido próximo ou para a corrente sanguínea, ocorre a destruição do parênquima pancreático, iniciando um processo de autólise local ou sistêmico;
-fator desencadeante → lesão de células acinares;
-tripsina: edema; ativação das outras pró-enzimas;
-elastase: lesão vascular; hemorragia; agindo sobre as fibras elásticas dos vasos, é responsável pela forma hemorrágica da doença;
-fosfolipase A: necrose do parênquima pancreático; coagulação;
-lipase: esteatonecrose; a combinação dos ácidos graxos livres com cálcio forma as manchas de esteatonecrose (“pingos de vela”) observadas na cavidade abdominal por ocasião da crise da pancreatite aguda.
-calicreína: dor inflamação e edema pancreático, através da vasodilatação e do aumento da permeabilidade capilar.
-migração de leucócitos → produção de citocinas de ação local → irritação química no retroperitônio e cavidade peritonial.
-hiperglicemia ocorre por diminuição da insulina e aumento do glucagon;
-hipocalcemia ocorre por "saponificação" por ácidos graxos em áreas com necrose gordurosa;
Quadro clínico:
dor no epigástrio com irradiação para as costas; náuseas; vômitos; agitação; fáscies de sofrimento; febre; icterícia; Outras alterações: dispnéia; estase gástrica; vasodilatação; hipotensão; hipovolemia, desidratação, taquicardia; Nas formas mais graves, com necrose ou hemorragia, choque; IRn; IRp; CID; hipocalemia; hiperglicemia.
Exame físico:
-Aspecto gravemente comprometido
-Sinais vitais de colapso circulatório : taquicardia, hipotensão em casos graves, febre, alteração do sensório
-Icterícia (+/-),dispnéia,dor epigástrica
-Distensão abdominal/peritonismo
-Gray-Turner/Cullen,sinais de hepatopatia
Achados Laboratoriais:
-Hemograma: leucocitose e hemoconcentração;
-Metabólico: hiperglicemia, hipocalcemia;
-Enzimas: amilase (sensibilidade) e lípase (especificidade) ↑ 3-5x
de 6-12h após o início do quadro, a amilase pode se reduzir ou se normalizar
entre 24-48 h após o início da crise
Patologia: a glândula é normal antes da crise e pode retornar ao normal depois da resolução da crise;
Complicações:
-LOCAIS: massa inflamatória no local 2 a 3 semanas após (necrose, abscesso ou pseudocisto), ascite, comprometimento de órgãos adjacentes, icterícia obstrutiva.
-SISTÊMICAS: pulmonares (derrames, atelectasia), cardiovasculares (choque, derrame pericárdico), hematológicas (CIVD), renais (azotemia, necrose tubular aguda), SNC (psicose, embolia gordurosa), necrose gordurosa, metabólicas (hipertrigliceridemia, hiperglicemia, hipocalcemia), retinopatia de Purtscher.
Diagnóstico#: colecistite crônica calculosa; coledocolitíase; Úlcera péptica perfurada; Obstrução intestinal; agudização de pancreatite crônica; Doença pulmonar; Isquemia intestinal; Rotura de aneurisma de aorta; Infarto agudo do miocárdio
Diagnóstico: clínico; laboratório; imagem (Rx simples do abdome; US; TC); punção para saber se é necrose infectada.
*Exames laboratoriais: sangue (amilase sérica; lípase sérica; cálcio sérico, glicemia; provas de função hepática; proteína C reativa; dosagens de IL1, IL6 e fator de necrose tumoral alfa.); derrames cavitários
*Imagem:
-Rx simples do abdome: sinal da
alça sentinela; desaparecimento da sombra do psoas; íleo paralítico localizado ou generalizado com níveis hidro-aéreos,
distensão isolada do transverso, distensão duodenal com níveis hidro-aéreos,
massa localizada (pseudocisto).
-Rx de tórax: elevação do diafragma; derrame plaural; atelectasias.
-A TC de abdome é o melhor método para avaliar a extensão da inflamação, a presença de necrose, as lesões peripancreáticas e os pseudocistos.
-O US é útil no diagnóstico inicial de cálculos ou de dilatação da via biliar. Uma das principais limitações do método é a ectasia gástrica e a obesidade.
*Critérios de Ransom para identificação rápida de pacientes com quadros de pancreatite grave:
-Na admissão: Idade > 55anos; Leucocitose > 15.000; Glicemia > 200mg/dL; DHL > 350 U/L; AST > 250U/L
-Durante as primeiras 48 horas: Queda do Ht > 10%; Aumento de uréia acima de 5mg/dL; PO2 < 60mmHg; Cálcio < 8mg/dL; Déficit de base > 4mEq/L; Sequestro de líquidos > 6L
Tratamento:
-Clínico:
Analgesia; Reposição hemodinâmica; Reposição hidroeletrolítica; Repouso glandular; Sonda nasogástrica, na forma grave; Nutrição parenteral ou enteral por jejunostomia, se mais de 7 dias em dieta zero; Somatostatina ou anticolinérgicos; Antibioticoterapia (quinolona ou ciprofloxacina ou imipenem), em caso de necrose estéril; Tratar etiologia; para a retirada de cálculos biliares, pode ser necessária a realização de endoscopia digestiva alta com colangiografia. em caso de necrose infectada: necrosectomia;
-Cirúrgico: agravamento do quadro clínico ou laboratorial; obstrução persistente do colédoco distal pó cálculo isolato ou associado à pepilite; necrose pancreática; presença de complicações (cistos, abscessos, fístulas).
Prognóstico:
Classificação radiológica de Baltazar: A (Normal); B (aumento focal ou difuso); C (inflamação peri-pancreática): raramente fatal; D (coleção líquida única): mortalidade < 15%; E (duas ou mais coleções líquidas): mortalidade > 15%;
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