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ENDOCARDITE
INFECCIOSA
Definição: acometimento infeccioso do endocárdio, causado por bactérias ou fungos.
Localização: Normalmente a infecção se dá sobre o endocárdio valvar, mas pode acometer outras estruturas, como o endocárdio das comunicações interventriculares, a aorta com coarctação e próteses valvares.
Classificação:
-aguda: <5sem; staphilo; strepto
-sub-aguda: > 6 sem; strepto; entero
-valva nativa;
-valva protética: sopro novo ou com padrão alterado.
Etiologia: bactérias
(>95%); fungos
-Streptococos viridans: até 65% dos casos em valvas nativas, não relacionadas com o uso de drogas; evolução lenta.
-Streptococos bovis: flora intestinal; até 27% das endocardites em valvas nativas; correlação com pólipos ou tumores malignos no colon.
-Enterococos (E. faecalis; E. faecium): até 15% dos casos; flora intestinal;. relacionadas a infecções ou manipulação do trato urinário ou intestino; homens idosos; mulheres jovens.
-Staphilococos aureus: indivídui previametne são que adquire uma septicemia; ou usuário de drogas endovenosas, quando acomete o coração direito ocasionando pneumonia de repetição;
-Staphilococos epidermidis: principal causa em próteses, no pós operatório imediato (até 60d);.
Fisiopatologia: O endotélio próximo a fluxos de alta pressão (ex: orifícios de CIV, regurgitações valvares, pontos estenóticos) sofre lesão, onde se forma vegeração de fibrina e plaquetas, um pequeno trombo, local propício ao desenvolvimento de bactérias que atinjam a corrente sanguinea.
Fatores de risco: procedimentos cirúrgicos; extrações dentárias; manipulações do trato urinário e intestinal; uso de drogas injetáveis; lesões da pele; lesão valvar.
Quadro clínico: febre; sopro cardíaco (novo ou alterado em próteses); esplenomegalia (subaguda de longa duração); embolia sistêmica; Sintomas neurológicos; Insuficiência cardíaca; Insuficiência renal por glomerulonefrite mediada por imunocomplexos; sinais periféricos (ausentes na endocardite tricúspide): Petéquias; Hemorragias subungueais; nódulos de osler; Lesões de Janeway; Manchas de Roth.
Diagnóstico:
-Clínico: 2M; 1M+3m; 5m;
*Critérios Maiores: 1)Hemocultura positiva por germe típico; 2)Evidencia de envolvimento miocárdico (ecocardiograma apresentando vegetação oscilante em valva ou em ponto de jato regurgitante ou em material implantado, na ausência de outra explicação anatômica; abcesso; descencia de valva protética; regurgitação valvar nova);
*Critérios menores: 1)Fator predisponente cardíaco ou uso de drogas intravenosas; 2)Febre > 38ºC; 3)Fenômenos vasculares (incluindo embolia arterial, aneurismas micóticos, hemorragias conjuntivais, lesões de Janeway); 4)Fenômenos imunológicos (Glomerulonefrite, Nódulos de Osler, Manchas de Roth, Fator reumatoide); 5)Hemocultura positiva sem ser por germe típico; 6)ECG consistente com endocardite, mas não satisfazendo o critério maior.
Diagnóstico#: doença reumática; tuberculose; menigoencelfalite; infecção intra-abdominal; glomerulonefrite; IAM; mixoma atrial; coagulases; vasculites; neoplasias (linfoma); ICC; pericardite; sepse;
Tratamento:
*Empírico:
-aguda: oxacilina + ampicilina + gentamicina
-sub-aguda: ampicilina + gentamicina
*Germe conhecido:
-valva nativa, jovem; não usuário (S. aureos): oxacilina, ceftalotina ou vancomicina (4 sem) + gentamicina (3-5d)
-valva nativa, jovem, evolução lenta (viridans): penicilina + gentamicina; 2-4 sem; ceftriaxona ou vancomicina (4 sem);;
-valva nativa, idoso (enterococos): ampicilina ou vancomicina + gentamcina;
-proteses (Staphilococos) ou drogas: vancomicina + gentamicina + rifampicina;
-Gram-; fungos: amfotericina seguida de tratamento cirúrgico;
*Cirúrgico: indicada em casos de disfunção valvar com IC severa, instabilidade de prótese, infecção incontrolável, endocardite por S. aureus em prótese valvar ou em cavidades esquerdas, infecção perivalvular, vegetações maiores que 10 mm.
Profilaxia: em caso de fatores de risco; 1a dose 1h antes do procediento e 2a dose 6h depois; em caso de cirurgia cardíaca, 1a dose na indução anestésica; 2a dose 8h após; 3a dose 16h após.
-procedimentos nas VA e dentes: amoxacilina, eritromicina ou clindamicina
-procedimentos genitourinários: ampicilina + gentamicina, amoxicilina ou vancomicina.
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