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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Definição: È a imapctação de material dentro dos ramos da artéria pulmonar;

Etiologia: coágulos decorrentes de trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores (90%); Células Neoplásicas; Líquido Aminiótico; Gordura; Bolha de ar; Material injetado na circulação por toxicômanos.

Fisiopatologia: Tríade de Virchow (estave venosa; hipercoagulabilidade; lesão endotelial) → TVP → TEP → ↑PAP → disfunção de VD → ↓ Pré-carga VE → ↓DC → ↓PAS → hipoperfusão coronariana → isquemia miocárdica → choque

Fatores de risco: situações clínicas que propiciam o desencadeamento e a manutenção da tríade de Virchow: politraumatizados; queimados; cirurgia quadril e joelho; pós-operatório; imobilização prolongada; varicosidade de m. inferiores; obesidade; IC; AVE; anticoncepcional; gravidez e puerpério; neoplasia; deficiência de antitrombina III, proteínas S e C; doença pulmonar grave; FA crônica; pós infarto; fator V de Leiden; idade; obesidade;

Quadro clínico: A tríade clássica – dispnéia, dor torácica e hemoptise está presente em 20% dos casos.

-Sintomas: dor torácica; dispnéia; tosse; hemoptise; síncope;

-Sinais: taquipnéia; hiperfonese P2; taquicardia; febre; cianose;

Exame físico: hipotensão; taquicardia; taquipnéia; turgor venoso patológico; B3 de Vd; edema de membro inferior; empastamento de panturilha e coxa.

Achados Laboratoriais: ↑DLH (desidrogenase láctica); ↑TGO; ↑Bilirrubinas; Leucocitose; Gasometria (hipercapnia e hipoxemia); PaO2<80%; PCO2↓; em casos mais graves PCO2↑

Estudo Radiológico: As alterações radiológicas são geralmente inespecíficas: diminuição do volume pulmonar no lado embolizado (devido a atelectasias e elevação da hemicúpula diafragmática), atelectasias segmentares e derrame pleural. A configuração clássica é a presença de área triangular de condensação pulmonar de densidade homogênea e com ápice voltado para o hilo (sinal de Hampton), sugestiva de infarto pulmonar.

Diagnóstico#: IAM; IC aguda; asma brônquica; neoplasia pulmonar; pneumonia; tamponamento cardíaco; DPOC; bacteremia

Doenças co-existentes:

Diagnóstico: gasometria arterial; D-Dímero; ECG; Rx; ecocardiograma; cintilografia; USG doppller; arteriografia pulmonar (padrão ouro; visualisa o trombo; exame invasivo);

-ECG: Desvio do eixo para direita; BRD; FA; QRS padrão S1-Q3-T3 (onda S em DI, Q em DIII e T negativa em DIII); transitoriedade das alterações.

-RX: Oligoemia – hipotransparência (Sinal de Westermark); Atelectasia; Ramo pulmonar dilatado; derrame pleural (Sinal de Hampton); elevação da hemicúpula diafragmática;

-Ecocardiograma: aumento de AD e VD; HP; efeito berhein invertido; trombos proximais na a. pulmonar;

-Cintilografia: áreas de Hipoperfusão com ventilação normal

-USG venosa: trombose venosa de membros inferiores

Tratamento:

*Pacientes graves: trombolítico; retirada cirúrgica do trombo (embolectomia); filtro de veia cava inferior.

-estreptoquinase: ataque de 250.000 U IV por 30’; manutenção com 100.000 U/h durante 24-48h; contra-incicações: AVC recente; gravidez; diálise hemorrágica; cirurgia recente.

-ativador de plasminogênio tecidual recombinante b(t-PA): 100-150 mg IV por 2h; só age no coágulo.

*Pacientes não tão graves: anticoagulantes

-Varfarina 7,5-10 mg VO + enoxiparina (HBPM) 1 mg/Kg SC 12/12h por 5-6 dias; depois permanece só a varfarina; controlar INR entre 2 e 3; ou

-Heparina não fracionada: ataque de 5.000-10.000 U IV seguida de 1.000 – 5.000 U/h em bomba de infusão contínua, conforme indicações clínicas do paciente. Controle PTT e tempo de coagulação; depois continua com varfarina conforme condições do paciete.

A heparina previne a formação de novos trombos e permite que mecanismos fibrinolíticos endógenos lisem os coágulos formados. Entretanto, não dissolve diretamente trombos existentes.

Objetivos dos trombolíticos: dissolver grande parte do trombo que obstrui anatomicamente a artéria pulmonar; previnir a liberação persistente de serotonina e de outros fatores neuro-humorais que exacerbam a HP; dissolver grande parte da origem do trombo das veias pélvicas ou profundas das pernas, reduzindo a probabilidade de TEP recorrente.

Profilaxia: meias elásticas; compressão pneumática; heparina SC 5000U de 8/8 h; HBPM 1 vez ao dia 40 mg SC; varfarina

Prevenção: filtro de veia cava inferior; impede que o coágulo chegue ao pulmão; contra-indicação ao uso de anticoagulantes; trombose venosa recorrente, apesar de anticoagulação adequada;

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