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CRISE HIPERTENSIVA
Definição: situação clínica na qual ocorre brusca elevação dos níveis da PA (PAD > 120 mmHg), acompanhada de sinais e sintomas, tais como cefaléia, alterações visuais recentes e vasoespasmo ao exame de fundo de olho, com risco de deterioração rápida de órgãos alvo.
Classificação:
-Urgência hipertensiva (UH): CH associada a risco potencial de vida e risco remoto de dano agudo a órgãos-alvo. Ex: H acelerada ou maligna; rebote após suspensão súbita de fármacos anti-hipertensivos; cirurgias (H grave em pacientes necessitando de cirurgia imediata; H em pós operatório; H grave pós-transplante renal; queimaduras graves).
-Emergência hipertensiva (EH): CH acompanhada de lesão aguda em progressão em órgão-alvo; há risco iminente de vida ou de lesão orgânica irreversível. Ex: encefalopatia hipertensiva, H associada com AVE, EAP; IAM; dissecção de aorta; angina instável; eclampsia; falância ventricular esquerda aguda; H acelerada (PD>130 mmHg com iodatos e hemorragias no exame de fundo de olho); H maligna (acelerada + papiledema) não complicada; H perioperatória; H associada ao aumento de catecolaminas circulantes como no feocromocitoma; interações de drogas e alimentos contendo tiramina com iMAO; intoxicação com cocaína; síndrome de suspensão de clonidina; uso de drogas como metoclopramida, eritropoietina e ciclosporina. ;
-Pseudocrise hipertensiva (PH): CH não acompanhada de sintomas ou deterioração de órgãos-alvo
Fisiopatologia:
-Auto-regulação do fluxo cerebral: o cérebro, o rim e o coração dispõem de um ecanismo de auto-regulação que os protege de dano isquêmico; quando a PA é reduzida, ocorre vasodilatação cerebral e quando há elevação de PA, ocorre vasoconstrição, para manter constante o fluxo sanguíneo. Esse mecanismo é eficiente em níveis de PAM entre 60-120 mmHg; Deste modo, em um curto espaço de tempo, a diminuição da PAM não deve ser diminuída mais do que 30-35% de seu valor, a fim de preservar o mecanismo de auto-regulação. HÁ crônica, idade avançada e doença vascular cerebral desviam essesl limites para valores mais elevados.
-A encefalopatia hipertensiva consiste em HÁ grave, distúrbio da consciência, aumento de PA intracraniana, retinopatia com papiledema e convulsões. A elevação da PAM acima de [130|170] mmHg em [normotensos)|hipertensos] provoca a perda da auto-regulação; ocorre vasodilatação e alteração da barreira hemato-encefática, com aumento do fluxo sanguíneo cerebral; há favorecimento de edema cerebral, que desencadeia um quadro de encefalopatia hipertensiva;
Diagnóstico:
-Anamnese: fatores precipitantes; lesão aguda em órgão-alvo; antecedentes de HÁ (duração, severidade, controle); medicações utilizadas; lesões pré-existentes em órgão alvo.
-Exame físico: exame de fundo de olho; procura de sinais de IC, dissecção de aorta ou disfunção neurológica.
-Exames complementares: ECG; Rx tórax; EAS; hemograma; uréia; creatinina; glicemia; eletrólitos.
Tratamento:
-UH: Nessa situação, o controle da pressão arterial deve ser feito em até 24 horas. Inicialmente, a pressão arterial deve ser monitorizada por 30 minutos. Caso permaneça nos mesmos níveis, preconiza-se a administração, por via oral, de um dos seguintes medicamentos: diurético de alça, beta-bloqueador, IECA, ou antagonista dos canais de cálcio. Deve-se orientar o paciente a procurar seu médico assistente em até 24h para que o regime terapêutico seja revisto.
-EH: e os pacientes devem ser hospitalizados e submetidos a tratamento com vasodilatadores de uso endovenoso, tais como nitroprussiato de sódio (0,25-10mcg/Kg/min) ou hidralazina (5mg 20/20min até 4 doses). Depois de obtida a redução imediata dos níveis de pressão, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manutenção e interrompe-se a medicação parenteral.
Em caso de eclampsia, a droga de escolha á a hidralazina endovenosa. Sulfato de magnésio (MgSO4) é indicado para a prevenção de convulsões. Estao contra-indicados nitroprussiato, IECA e diuréticos;.
-PH: tratamento ambulatorial.
Obs:
-A hidralazina tem contra-indicação nos casos de cardiopatia isquêmica, infarto do miocárdio ou dissecção aguda de aorta, por induzir ativação simpática (com taquicardia e aumento da pressão de pulso).
-Na fase aguda do AVE, a redução dos níveis tensionais deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se reduções bruscas e excessivas. Preconiza-se que, nas primeiras 24 horas a 48 horas, os níveis tensionais diastólicos sejam mantidos ao redor de 100 mmHg. Após esse período, de forma cuidadosa e progressiva, pode-se reduzir os níveis tensionais para valores dentro da faixa de normalidade.
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